Холедуоденография дозволяє встановити причину деформації дванадцятипалої кишки. Це важливо тому, що в результаті запальних, спастичних або виразкових змін дванадцятипалої кишки клінічний симптомокомплекс буває схожий з картиною ураження жовчних шляхів і жовчного міхура, і навпаки. Відомо, наприклад, що напади жовчної кольки спостерігаються іноді при виразках дванадцятипалої кишки (Сальман, 1967). Деформації цибулини, прийняті за виразкові, можуть бути результатом спайкового процесу дванадцятипалої кишки з жовчним міхуром.У таких випадках рентгенодіагностика ґрунтується на непрямих ознаках. Ще раз підкреслюємо: холедуоденография полегшує диференціальну діагностику при різних деформаціях цибулини. Наводимо одне з наших спостережень.

Хвора 55 років поступила в клініку з діагнозом: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. Хвора 10 років, після виявлення «ніші» проводилось відповідне лікування. Скарги на болі в епігастральній області, нудоту, печію. Ці явища посилюються після прийому жирної їжі.

Аналіз крові: еритроцити 3 600 000, гемоглобін 70 од., кольоровий показник 0,97, лейкоцити 5100, еозинофіли 1, паличкоядерні 1, сегментно-ядерні 59, лімфоцити 30, моноцити 9, реакція осідання еритроцитів 9 мм на годину. Загальний білок 7,85 г%, білірубін 0,84 мг%, холестерин 273 мг%, амілаза 50 од., діастаза 32 од.

Результати рентгенологічного дослідження: легеневі поля без вогнищевих та інфільтративних змін, серце збільшене за рахунок лівого шлуночка, аорта розгорнута, тінь її посилена. Стравохід вільно проходимо, контури чіткі, еластичні. Шлунок звичайних розмірів, складки слизової оболонки потовщені. Перистальтика і евакуація не порушені. Цибулина невеликих розмірів, на задній стінці її визначається невелика конічної форми виразкова ніша.

При холецистографії з билитрастом виявляється деформація жовчного міхура, смещаемость обмежена, після приймання жовтків скорочення недостатнє. Хворий проведена холедуоденография: на холедуоденограммах виявляються незмінені жовчні протоки, ширина загального жовчного протоку не перевищує 6 - 7 мм. Жовчний міхур невеликих розмірів деформований у верхній частині і складається як би з двох порожнин. Введення морфіну на розмір міхура не вплинуло. Смещаемость жовчного міхура обмежена. Конкрементів немає.Виявлені деформація верхнього вигину дванадцятипалої кишки і невелика спайка між жовчним міхуром і цибулиною дванадцятипалої кишки, яка імітувала виразкову нішу (рис. 48). На внутрішній стінці низхідної частини кишки вдавлення, обумовлене збільшенням головки підшлункової залози.

Висновок: деформація жовчного міхура, перихолецистит, перидуоденит,, прояви хронічного панкреатиту.

Хвора лікувалася з приводу виразки цибулини без особливого ефекту, так як деформація цибулини була обумовлена перихолециститом, а клінічна картина - хронічним холециститом і панкреатитом.

В окремих випадках дно жовчного міхура тісно стикається з цибулиною дванадцятипалої кишки, викликаючи її виражену деформацію. Як правило, це відбувається при маленькому гіпертонічному жовчному міхурі, розташованому медіально, або при косому напрямку осі цибулини. У таких випадках деформація цибулини може бути помилково розцінене як рубцево-виразкова. Так, в одному з наших спостережень тільки холедуоденография дозволила диференціювати перихолецистит від виразки цибулини.При рентгенологічному дослідженні, при пальпації і компресії на малій кривизні цибулини визначався великою кругловатый дефект, але разом з тим не було ознак виразкової ніші. Було висловлено припущення про перихолецистите і спайках цибулини з жовчним міхуром. При холедуоденографии виявлений невеликий жовчний міхур, щільно прилеглий до цибулині дванадцятипалої кишки і викликає її деформацію (рис. 49).

З описаного спостереження випливає, що маленький гипертоничный жовчний міхур, своїм дном тісно прилягаючи до цибулині, викликає псевдоязвенную її деформацію. Іншою причиною, що приводить до змін стінки дванадцятипалої кишки, є перідуоденіти в результаті виразкової хвороби, дуоденіту, уражень підшлункової залози. Рентгенологічна картина перидуоденіта ґрунтується на виявленні непрямих ознак (Скуя, Толпежников, 1961; Фанарджян, 1964; Рабухина, Сальман, 1966, і ін). Перідуоденіти супроводжуються зникненням чіткості контурів дванадцятипалої кишки;її зубчатость стає більш вираженою. Ці зміни можна краще вивчити тільки при холедуоденографии.

Певне місце в патології гепатопанкреатодуоденальной системи займають дивертикули дванадцятипалої кишки, особливо на внутрішній стінці низхідної частини кишки. Крім того, відомо, що дивертикули в цьому випадку можуть бути причиною багатьох клінічних симптомів, особливо при запальних процесах в них (Василенко та Васильєва, 1966).

Велике клінічне значення вони набувають у тих випадках, коли загальний жовчний проток впадає в дивертикул дванадцятипалої кишки або є тісний зв'язок термінального відрізка загальної жовчної протоки з дивертикулом.

Дивертикули, розташовані в зоні фатерова соска, можуть здавлювати загальний жовчний проток і протока підшлункової залози, викликаючи тим самим порушення відтоку жовчі і панкреатичного соку. Тому дивертикули дванадцятипалої кишки, особливо при запальному процесі і набряку слизової в ньому, можуть бути причиною стазу в жовчовивідної системі, так як створюють схильність до розвитку запальних змін в жовчовивідної системи та підшлункової залозі.

Тривала затримка вмісту в дивертикулі веде до порушення відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку. З іншого боку, в цих випадках може бути недостатність сфінктера Одді, так як ампулу фатерова соска розташований у стінки дивертикула, а не в нормальних анатомічних умовах. Крім того, недостатність сфінктера Одді з рефлюксом у панкреатична протока і висхідною інфекцією може бути причиною розвитку хронічного панкреатиту. Безумовно, всі ці фактори впливають на хірургічне лікування хворих з панкреатодуоденальная захворюваннями.Тому виявлення такої аномалії розташування дуже важливо: знання її дозволяє правильно оцінити клінічну картину і при необхідності заздалегідь скласти план оперативного втручання.

В останні роки з'явилося багато повідомлень про впадінні загального жовчного протоку в дивертикул дванадцятипалої кишки (Вепринцев, 1960; Рабухина, Сальман, 1966; Земляний, 1970, і ін). У більшості робіт ці дані були отримані при операційної або післяопераційної холангіографії через дренаж. Тому до останнього часу вважалося, що впадіння загального жовчного протоку в дивертикул дванадцятипалої кишки можна виявити тільки при операційної холангіографії, і то дуже рідко.Вперше при внутрішньовенній холеграфіі без оперативного втручання атипове впадіння загального жовчного протоку в дивертикул дванадцятипалої кишки було виявлено в 1959 р.

Заповнення дивертикула барієвої суспензією можливо і при звичайному рентгенологічному дослідженні, але наші спостереження свідчать, що найчастіше це вдається зробити тільки з допомогою дуоденографіі. Запідозрити впадіння загального жовчного протоку в дивертикул можна, якщо при звичайному рентгенологічному дослідженні в загальному жовчному протоці виявляється повітря в результаті недостатності сфінктера Одді. Однак у цьому випадку необхідно довести, що загальний жовчний проток впадає саме в дивертикул, що можливо тільки при холедуоденографии.Крім того, впадання загального жовчного протоку в дивертикул необхідно диференціювати з ампулообразным випинанням фатерова соска (рис. 50).

У однієї хворої нами виявлено впадіння загального жовчного протоку в основу дивертикула, причому в термінальному відрізку загального жовчного протоку визначалися конкременти (рис. 61, 62). Певний інтерес представляють дивертикули, що знаходяться в периампулярной зоні. Їх виникнення пояснюється слабкістю м'язів стінки з-за прориву її в цьому місці загальним жовчним і панкреатичним протоками.Запалення або виразка периампулярных дивертикулів може призводити до набряку та збільшення фатерова соска і стати причиною жовтяниці і хронічного панкреатиту.

У деяких випадках дивертикуліт може призвести до стриктурам загального жовчного протоку і викликати порушення відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку. Ілюстрацією може бути наступне наше спостереження.

Хвора 44 років поступила в клініку з діагнозом: хронічний ентероколіт. Хвора 10 років, з того часу, коли вперше з'явилися болі в епігастрії після прийому їжі, особливо жирної. При обстеженні змін не знаходили. Скарги на відрижку, печію, нудоту, періодичні болі в епігастрії, нестійкий стілець. Аналіз крові: еритроцити 3 700 000, гемоглобін 72 од., кольоровий показник 0,97, лейкоцити 8000, еозинофіли 1, паличкоядерні 4, сегментно-ядерні 58, лімфоцити 30, моноцити 7, реакція осідання еритроцитів 21 мм на годину.Загальний білок 6,98 г%, білірубін 0,56 мг%, холестерин 206 мг%, амілаза 60 од. Рентгенологічне дослідження: легеневі поля без вогнищевих та інфільтративних змін. Серце розташоване зазвичай, збільшений лівий шлуночок, пульсація учащена, збуджена. Аорта подовжена. Стравохід не змінений.Шлунок звичайних розмірів, зміщуємо. Складки слизової не змінені. Перистальтика і евакуація не порушені. Цибулина звичайних розмірів (в ній стаз барієвої суспензії). В області верхнього вигину дванадцятипалої кишки виявляється дивертикул до 2,5 см В ньому тривало затримується контрастна маса.Інші відділи дванадцятипалої кишки не змінені.

Висновок: дивертикул дванадцятипалої кишки.

Хворий проведена холедуоденография: відмічено значне розширення загального печінкового протоку; діаметр 15 мм В місці впадіння міхурової протоки визначається звуження. Загальний жовчний проток не змінений (рис. 51). Жовчний міхур двуполостной, збільшений в розмірах; на дні міхура множинні дрібні конкременти. На заднемедіальной стінці біля верхнього вигину дванадцятипалої кишки виявляється дивертикул діаметром 3 див Складки слизової оболонки в ньому розширені, грубі, покриті слизом (рис. 52). Після внутрішньовенного введення атропіну загальний печінковий проток залишається розширеним та картина його стабільна.