Серед досліджених нами хворих з різними клінічними проявами можна виділити окремо групу пацієнтів з так званими «нормальними» жовчними протоками. Ширина загального жовчного протоку у них не перевищувала 7 - 9 мм. Контрастна жовч надходила в дванадцятипалу кишку вільно і через 60 - 80 хвилин після введення в протоках не визначалася. Дослідження дванадцятипалої кишки також не выявляло змін. Отже, відчуття хворих обумовлені не дилятацией загальної жовчної протоки, а іншими причинами.При холедуоденографии у цих хворих були виявлені зміни в загальному жовчному протоці і в дванадцятипалій кишці, що дозволили встановити хронічний панкреатит, дискінезія жовчних шляхів, стенозуючий папіліт, камені в дистальному відрізку загального жовчного протоку.Співвідношення між шириною загального жовчного протоку та виявленими змінами представлені в табл. 8.

З табл. 8 випливає, що розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм відбувається при стенозуючому папиллите і каменях в загальному жовчному протоці. Як правило, ми не відзначали розширення при хронічному панкреатиті, функціональних змінах сфінктера Одді. Навпаки, при хронічному панкреатиті може наступити звуження панкреатичної частини загальної жовчної протоки внаслідок його здавлення головкою підшлункової залози.На нашу думку, підвищення тиску в жовчовидільної системи після видалення жовчного міхура може викликати розширення проток, але їх дилатація не досягає великої ступеня (понад 12 мм), якщо збережена функція сфінктера Одді або є його недостатність, іншими словами, якщо евакуація жовчі в дванадцятипалу кишку не утруднена. Тому, як ми вже відзначали, при виявленні значного розширення жовчних проток рентгенологічне дослідження повинне бути спрямоване на виявлення його причин.

Зміни сфінктера Одді, як відомо, можуть носити функціональний характер і виражатися в його недостатності або спазмі. Застосування фармакологічних препаратів, що використовуються при холедуоденографии, дає можливість діагностувати ці функціональні зміни.Недостатність сфінктера Одді рентгенологічно проявляється швидким надходженням контрастною жовчі в дванадцятипалу кишку, незважаючи на введення морфіну. Жовчні протоки при цьому не розширюються. У всіх п'яти хворих цієї групи ширина загального жовчного протоку не перевищувала 7 - 9 мм.

Ми не відзначили певної зв'язку клінічної картини цих хворих з давністю холецистектомії і шириною загального жовчного протоку. У однієї хворої видалення жовчного міхура було зроблено рік тому, а у решти 2, 3 і 18 років тому.

У поєднанні з недостатністю сфінктера Одді ми відзначали збільшення голівки підшлункової залози, обумовлене хронічним панкреатитом.Такі зміни були у трьох пацієнтів.

При спазмі сфінктера Одді контрастна жовч довго затримується в помірно розширених жовчних протоках, евакуація її в дванадцятипалу кишку вповільнена (рис. 56). Введення атропіну прискорює процес, при цьому змін у термінальному відрізку загального жовчного протоку і фатеровом соску виявити не вдається.

Іншою причиною розширення жовчних проток є стеноз фатерова соска, який може бути самостійним ураженням жовчовивідної системи та обумовлювати певну клінічну картину у хворих з постхолецистэктомическим синдромом.

Рентгенологічні ознаки стенозуючого папіліту, які виявляються при холедуоденографии, описані вище. Наводимо одне з наших спостережень.

Хвора 32 років поступила в клініку для обстеження. Хвора з 1956 р., коли з'явилися постійні болі в правому підребер'ї. Діагноз: лямблиозный холецистит. Проводилось відповідне лікування. У 1959 р. за приступообразных болів проведена холецистектомія, проте полегшення не настало. У 1964 р. виявлена виразка цибулини. В останні два. року виникли болі оперізуючого характеру, що супроводжувалися шкірним свербінням, підвищенням температури, блюванням, схудненням, слабкістю.Аналіз крові: еритроцити 3 700 000, гемоглобін 72 од., кольоровий показник 0,97, лейкоцити 7800, паличкоядерні 4, сегментно-ядерні 74, лімфоцити 16,5, моноцити 5,5, реакція осідання еритроцитів 8 мм на годину. Білірубін 0,42 мг%, холестерин 220 мг%, загальний білок 6,55 м% - фракції не змінені, амілаза 84 од., трансаминаза в нормі, діастаза 128 од. Рентгенологічне дослідження: легеневі поля без вогнищевих та інфільтративних змін. Серце розташоване. зазвичай, камери не збільшені. Аорта без особливостей. Стравохід не змінений. У шлунку натще виявлена рідина, складки слизової оболонки потовщені.Перистальтика і евакуація не порушені. Цибулина деформована, на рельєфі виявляється виразкова ніша розміром 3 мм. Проходження барієвої суспензії по дванадцятипалій кишці прискорене, виражені рухові зміни.

Висновок: виразка цибулини, дискінезія дванадцятипалої кишки.

При повторному дослідженні виразкової ніші в цибулині не виявлено. Підтверджені явища дискінезії дванадцятипалої кишки. В результаті холедуоденографии виявлено розширення загального печінкового і жовчного проток (діаметр печінкового - 12 мм; жовчного - 20 мм) у формі витягнутого боба (рис. 57). Термінальний відрізок закруглений. Після введення атропіну картина залишається стабільною. Змін в дванадцятипалої кишці не спостерігається.

Наявність каменів в загальному жовчному протоці призводить до його розширенню і є найбільш частою причиною так званого постхолецистектомічного синдрому. Розширення проток настає в основному внаслідок наявності каменів в них [Шехтер і Попова (1964), Зарзар (1964), Топчиашвили (1965), Максумов і Агзамходжаев (1966), Ситенка з співавт. (1969) та ін]. Don, Campbell (1956) пишуть, що у 76% випадків розширених жовчних проток вони виявили в них камені. Відсоток випадків виявлення каменів у протоках після холецистектомії, за відомостями різних авторів, у середньому 10 - 15%.При внутрішньовенній холеграфіі В. С. Іоффе (1964), Е. І. Гальперін і В. М, Островська (1964), В. о. Виноградов і 3. А. Цхакая (1967), С. М. Курбангалеев і М. Б. Ралль (1967) та ін. виявили камені в 15 - 25% випадків. На трудність виявлення каменів загального жовчного протоку звертає увагу 3. А. Топчиашвили (1965), який виявив камені у 77% хворих з розширеним жовчним протоком, а пальпаторно під час операції вони визначалися лише у 31% хворих. Наш досвід не дає нам підстави приєднатися до думки М. В.Лукіна (1966), який допускає можливість нормальної ширини загальної жовчної протоки при наявності в ньому каменів.

Як видно з табл. 8, у всіх 5 випадках виявлення каменів загальний жовчний проток був значно розширений (від 15 до 22 мм). Нижче наводимо характерний випадок.

Хворий 49 років поступив в інститут з діагнозом: хронічний гепатит, постхолецистектомічний синдром. Скарги на болі в правому підребер'ї постійного характеру, блювоту, слабкість. Хворий з 1950 р. Періодичні напади болю з 1961 р. супроводжуються жовтяницею і блювотою. У 1966 р. проведені холецистектомія і холедохотомия, при якій виявлені камені в протоці. Через рік знову з'явилися напади болю, що супроводжувалися жовтяницею, зниження апетиту. При надходженні шкірні покриви і видимі слизові слабожелтушной забарвлення.Печінка і селезінка не пальпуються.Аналіз крові: еритроцити 4 600 000, гемоглобін 87 од., кольоровий показник 0,94, лейкоцити 6100, еозинофіли 4, паличкоядерні 1, сегментно-ядерні 47, лімфоцити 44, моноцити 4, реакція осідання еритроцитів 4 мм на годину. Холестерин сироватки крові 220 мг%, білірубін загальний 1,57 мг% (прямий - сліди), амілаза 102 од., діастаза 64 од., загальний білок 7,95 м%.Рентгенологічне дослідження: легеневі поля без патологічних тіней. Серце розташоване зазвичай, збільшений лівий шлуночок, тінь аорти посилена. Виявляється кардіальна грижа стравохідного отвору діафрагми.Шлунок розгортається з утворенням невеликого перегину, складки слизової поздовжні, еластичні. Перистальтика і евакуація не порушені. Цибулина повернена назад, фіксована. Проходження контрастної маси по дванадцятипалій кишці прискорене, відзначається спазм бульбодуоденального сфінктера.

Висновок: кардіальна грижа стравохідного отвору діафрагми, перидуоденит, дискінезія дванадцятипалої кишки.

Проведена холедуоденография - на холеграммах відзначається значне розширення жовчних проток. Ширина загальної жовчної протоки досягає 17 мм. При томографії в дистальному відрізку загального жовчного протоку виявляються два дефекту наповнення, обумовлені конкрементами (рис. 58). Незважаючи на введення атропіну, тінь загальної жовчної протоки залишається стабільною. На внутрішній стінці низхідної частини і верхньому контурі нижньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки виявляється вдавлення, обумовлене збільшенням головки підшлункової залози. Область фатерова соска набрякла (рис. 59).

Висновок: камені загального жовчного протоку, прояви стенозуючого папіліту та хронічного панкреатиту, набряк фатерова соска.

Хворий переведений у хірургічне відділення для оперативного лікування. Під час операції виявлено багато спайок між передньою черевною стінкою, шлунком і нижньою поверхнею печінки. У розширеному жовчному протоці пальпаторно визначається камінь. Протоки розширені до 20 мм; визначається місце, де знаходився камінь у вигляді дивертикулоподобного розширення жовчного міхура. При холедохотоміі витягнутий камінь тригранної фасетчатой форми, який, мабуть, і викликав два дефекту наповнення при холеграфіі.

Інтраопераційна холеграфія: надходження контрастної речовини в дванадцятипалу кишку сповільнене, відзначається звуження і деформація термінального відрізка загального жовчного протоку, конкрементів не виявлено. Проведено бужування фатерова соска.Головка підшлункової залози збільшена, щільна на дотик. При контрольній холеграфіі через дренаж відзначається надходження контрастної речовини в дванадцятипалу кишку.

Це спостереження ще раз показує цінність методу холедуоденографии з застосуванням фармакологічних препаратів і томографії. Ми хочемо ще раз підкреслити, що томографія повинна бути невід'ємною частиною рентгенологічного дослідження жовчних шляхів, особливо у випадках їх розширення та слабкої інтенсивності зображення. Великий інтерес, на наш погляд, представляє наступний випадок.

Хвора 55 років поступила в печінковий відділення Інституту гастроентерології з діагнозом: хронічний гепатит, хронічний панкреатит.Жалобынаприступы болю в правому підребер'ї, що супроводжуються жовтяницею, підвищенням температури до 38', ознобом, іноді свербінням; кал обесцвечен, гіркота у роті. Хвора 20 років; неодноразово лікувалася в стаціонарах з діагнозом: хронічний холангиогенный гепатит. У 1966 р. проведена холецистектомія з приводу флегмонозного холециститу. Через рік знову поновилися напади болю, що супроводжувалися жовтяницею.

При надходженні шкірні покриви і слизові жовтяничній забарвлення. Печінка збільшена, щільна, безболісна; селезінка не пальпується.

Аналіз крові: еритроцити 4 100 000, гемоглобін 80 од., кольоровий показник 0,97, лейкоцити 5000, еозинофіли 7, базофіли 1, сегментно-ядерні 40, лімфоцити 44, моноцити 8, реакція осідання еритроцитів 18 мм на годину. Білірубін 0,86 мг% (прямий - сліди), холестерин 286 мг%, лужна фосфатаза 7,5 од., загальний білок 7,63 г%, діастаза 32 од.

При рентгенологічному дослідженні легеневі поля без патологічних тіней. Серце розташоване зазвичай, збільшений лівий шлуночок, тінь аорти посилена. Виявляється кардіальна грижа стравохідного отвору діафрагми. Шлунок звичайних розмірів, зміщуємо. Поздовжні Складки слизової оболонки, еластичні. Перистальтика і евакуація не порушені. Цибулина повернена назад, фіксована, в ній стаз барієвої суспензії.Спостерігаються маятнікообразние руху контрастної суспензії в низхідній частині дванадцятипалої кишки.У нижній горизонтальній частині кишки виявляється дивертикул діаметром 3 см, в ньому затримується барієва суспензія, видно рівень рідини. Через годину в дивертикулі стаз контрастної маси залишається (рис. 60).