Жовчний міхур і жовчні протоки знаходяться в тісній функціональної і анатомічної зв'язку з дванадцятипалої кишкою і підшлунковою залозою. Функціональні взаємодії між ними двосторонні. Саме тому різні захворювання жовчних шляхів та підшлункової залози часто поєднуються і призводять до змін дванадцятипалої кишки. Всебічне вивчення морфологічних і функціональних змін цих органів можливе лише при одночасному дослідженні жовчовидільної системи і дванадцятипалої кишки.

Перш ніж перейти до питань, що розглядаються у цій главі, ми наведемо короткі відомості про рентгеноанатомии і рентгенофизиологии дванадцятипалої кишки, знання яких необхідно для правильного розуміння патологічних процесів, що відбуваються в самій кишці і оточуючих її органах.

Рентгенологічна картина дванадцятипалої кишки, особливо при дослідженні хворого у вертикальному положенні, відрізняється від анатомічного виду органу. У рентгенологічному зображенні дванадцятипала кишка поділяється на дві різко відмінні частини - цибулину і петлю (рис. 42).

Цибулина - найближчий до воротаря найбільш розширений відділ верхньої горизонтальної частини кишки Д1, характерною майже трикутної форми. У її заснування, безпосередньо поблизу воротаря, діаметр кишки дорівнює 3 - 3,5 см, а до вершини зменшується до 0,5 - 1 див. Цибулина - функціональне утворення, і її поява обумовлена наявністю функціонального бульбодуоденального сфінктера. Вона займає 2/3 всієї верхньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки. Залишився невеликий вузький ділянку кишки менш рухливий, фіксований печінково-дуоденальної зв'язкою і переходить у верхній вигин.Довжина всієї верхньої горизонтальної частини в середньому близько 5 - 8 див. При перекладі досліджуваного з вертикального положення в горизонтальне цибулина незначно розширюється і коротшає. Зона бульбодуоденального сфінктера в положенні хворого на спині заповнюється барієвої суспензією значно краще, ніж у вертикальному положенні, і характерна форма цибулини дещо змінюється з-за розширення ділянки, утворює її вершину.

Форма дванадцятипалої кишки, а особливо цибулини, залежить від конституції досліджуваного і форми шлунка. Дванадцятипала кишка має три основних варіанти форми (рис. 43): О-подібна у вигляді півкільця, відкритого догори, зустрічається у 18% випадків; U-образна - нижня горизонтальна частина кишки трохи довше і утворює з нисходяшей і висхідної частинами майже прямі кути (зустрічається в 55% випадків); V-образна - нижня горизонтальна і висхідна частини мають одну загальну вісь, спрямовану косо вгору, і утворюють з низхідній гострий кут (27% випадків).Крім того, зустрічаються форми кишки, що представляють варіанти основних форм.

Форма петлі дванадцятипалої кишки при переході з вертикального положення в горизонтальне змінюється мало, вона стає лише більш округлої. Цибулина - єдиний сегмент дванадцятипалої кишки, який в нормальних умовах заповнюється барієвої суспензією повністю і дає гомогенну контрастну тінь з чіткими контурами. Інші відділи дванадцятипалої кишки в нормі практично повністю не заповнюються.Контрастна суспензія в них утворює лише центральний стовп, а по контурах видно мереживний малюнок керкринговых складок.Дуже невеликий послелуковичный ділянка верхньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки переходить у верхній вигин. Довжина його близько 1 - 3 см, а ширина 0,5 - 1,5 см. Від верхнього вигину починається низхідна частина дванадцятипалої кишки. Її верхня половина вже нижньої, що пояснюється різницею в анатомічній будові цих відділів: в надпапиллярной зоде м'язовий шар розвинений сильніше. У напрямку до нижнього вигину просвіт кишки стає ще більш широким. У низхідної частини кишки рельєф слизової найбільш виражений.Кордоном між цибулиною і іншими частинами кишки є ділянка верхнього горизонтального відділу, в якому починаються поперечні тонкі керкринговы складки, що створюють рельєф слизової всієї тонкої кишки. Вони зумовлюють дрібну зубчатость - «мереживний малюнок» - по контурах дванадцятипалої кишки. Величина керкринговых складок залежить від тонусу і скорочень кишки.

На заднемедіальной стінці низхідної частини дванадцятипалої кишки, приблизно в середині її, є поздовжня складка, яка при звичайному рентгенологічному дослідженні виявляється досить рідко. Значно частіше вдається виявити при релаксаційної дуоденографіі. Саме на цій складки розташовується вибухання - фатєров сосок, на вершині якого відкриваються загальний жовчний і панкреатичний протоки окремо один над іншим або значно частіше одним загальним отвором.Іноді великий дуоденальний сосок виявляється на вершині короткого конічної форми дивертикулообразного випинання дванадцятипалої кишки - ампули фатерова соска. Виявлення та ретельного вивчення розмірів і форми фатерова соска ми надаємо великого значення, але при звичайному рентгенологічному дослідженні він виявляється вкрай рідко. Він має вигляд округлого або эллипсовидного просвітлення від 4 до 7 мм у діаметрі. Значно частіше виявляється фатєров сосок при релаксаційної дуоденографіі. При цьому дослідженні його розміри трохи більше, ніж при звичайному - до 1 - 1,5 см.Фатєров сосок може розташовуватися в нижній і верхній третинах низхідної частини дванадцятипалої кишки, в області нижнього і верхнього вигинів і навіть в нижній горизонтальній частині її. За нашими даними, фатєров сосок розташовується у верхньому згині в 0,6~/про випадків, у верхній третині низхідної частини кишки - у 17,6, в середній третині - 62,4, в нижній третині - у 16,4, в області нижнього вигину - в 2,4 і нижньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки - у 0,6% випадків.

Ми вважаємо за необхідне навести опис рентгенологічної картини дванадцятипалої кишки в умовах штучної гіпотонії. Загальна форма дванадцятипалої кишки, вибірково заповненої через зонд в умовах штучної гіпотонії, залишається принципово такий же, як у звичайних умовах. Найчастіше вона має форму підкови, більш округлої у гиперстеники. В осіб астенічної конституції форма кишки зазвичай U-подібна, але більш округла, ніж у звичайних умовах.При релаксаційної дуоденографіі, проведеної методично правильно, перша порція контрастної речовини заповнює спадну частина дванадцятипалої кишки і частково нижню горизонтальну. Верхню межу стовпа контрастної речовини утворює цибулинна-двенадцатиперстный сфінктер. Після нього розташовується невеликий відрізок верхньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки, потім верхній вигин, переходить у низхідну частину.Цей відрізок має невеликі розміри, майже горизонтальне спрямування і зазвичай накладається на верхній сегмент низхідної частини, утворюючи дуже інтенсивну тінь майже округлої форми.Набагато рідше верхня горизонтальна частина дванадцятипалої кишки розташовується косо. Цибулинна-двенадцатиперстный сфінктер не завжди може протистояти рефлюксу контрастної речовини. У таких випадках барієва суспензія заповнює цибулину і може проникнути в шлунок.Іноді верхній вигин накладається на проксимальний відділ низхідної частини дванадцятипалої кишки, заважаючи виявленню внутрішньої стінки на цій ділянці. В умовах штучної гіпотонії низхідна частина дванадцятипалої кишки розтягується барієвої суспензією, введеної під тиском, і має велику довжину, ніж у звичайних умовах,- до 12 - 14 див. В умовах гіпотонії діаметр кишки в 2 - 3 рази вище, ніж у звичайному стані, досягає 4 - 7 див.

Щоб відрізнити різні варіанти нормальної низхідної частини дванадцятипалої кишки її від патологічних змін, зумовлених захворюваннями самої кишки або підшлункової залози, застосовується нескладне правило, яке полягає в наступному: подумки проводяться серединні поздовжні осі обох половин низхідній частині дванадцятипалої кишки. В залежності від форми низхідної частини зустрічається кілька варіантів співвідношення цих осей в нормі.

1. Осі обох половин є продовженням один одного. У цих випадках низхідна частина дванадцятипалої кишки має одну поздовжню вісь, зовнішній та внутрішній контури кишки рівномірно випуклі. Права і ліва половина кишки майже повністю симетричні.

2. Поздовжні осі обох половин низхідної частини кишки складають кут, відкритий назовні. В обох половинах зовнішній та внутрішній контури паралельні середньої лінії і симетричні.

3. Поздовжні осі низхідної частини перетинаються під кутом, відкритим всередину. Вісь верхньої третини кишки спрямована назовні, а нижніх двох третин - вниз і всередину. Внутрішній контур низхідної частини кишки опуклий і симетричний зовнішньому. Діаметр верхньої третини може бути дещо менше, ніж у двох нижніх, які досягають в поперечнику 6 - 7 див. Цей варіант зустрічається найбільш часто.

Нижній вигин зазвичай являє собою короткий зігнутий відрізок кишки, відкритий всередину. Найчастіше спадна і нижня горизонтальні частини переходять один в одного під прямим або гострим кутом. Значно рідше початок нижньої горизонтальної частини кишки обмежується глибокій вузькій борозною. В області нижнього вигину, так само як і у верхньому згині, сусідні ділянки кишки можуть накладатися один на одного.

Нижня горизонтальна і висхідна частини дванадцятипалої кишки плавно переходять один в одного, і при інтерпретації рентгенограм їх можна об'єднувати. Поздовжня вісь цієї ділянки кишки спрямована косо вгору і злегка выпукла. Ширина цього відділу кишки дорівнює 4 - 7 див. протягом нижньої горизонтальної частини кишки можна бачити дві зони компресії від хребетного стовпа і кореня брижі. Вдавлення від хребта являє собою широку смугу, а від кореня брижі - косу лінію.

Картина рельєфу слизової при релаксаційної дуоденографіі дуже різко відрізняється від звичної картини слизової дванадцятипалої кишки.. В розширеній гипотоничной кишці керкринговы складки випрямляються і декілька товщають, досягаючи 2 - 3 мм в поперечнику. Значно більше розширюються межскладочные проміжки, ширина доходить до 7 - 9 і навіть до 10 мм.

Таким чином, складки слизової оболонки відокремлюються один від одного різко розширеними межскладочными просторами, і в результаті на контурах кишки виникає симетрична зубчатость. Складки слизової зазвичай розташовані горизонтально в низхідної частини кишки і з'єднуються або перетинаються вертикальними і косими перемичками, утворюючи місцями картину лускатого малюнка. При введенні в кишку повітря проміжки між складками створюють по обох контурах кишки виступи, заповнені залишками контрастної речовини.Самі складки слизової оболонки утворюють картину симетричної зубчасті, яка порушується лише поблизу вигинів. Зубцях зовнішньої стінки кишки зазвичай відповідає зубчатость за внутрішньою. Цей рентгенологічний феномен - наслідок вільного розтягнення кишки повітрям, введеним під тиском. Симетричність зубчасті по внутрішньому і зовнішньому контурах потрібно ретельно вивчати, оскільки навіть невеликі патологічні зміни порушують її. У таких випадках на внутрішньому контурі дванадцятипалої кишки з'являється увігнутість, вдавление.

Рентгенологічна картина фатерова соска при його локалізації на стінці низхідної частини дванадцятипалої кишки має різний вигляд. При локалізації на задній стінці його можна побачити тільки на знімках рельєфу слизової після введення повітря в дванадцятипалу кишку. Він має вигляд округлої або овальної просвітлення від 0,4 - 0,7 до 1 - 1,2 см в діаметрі. В центрі його можна виявити маленьке депо барієвої суспензії. До цього просвітлення чітко конвергируют складки слизової.По мірі наближення до внутрішнього контуру низхідній або нижньої горизонтальної частин він починає нагадувати невелике поглиблення на контурі кишки. Зазвичай воно має довгасту або овальну форму, розташовується перпендикулярно до сходяться складкам. Розміри його від 2 - 3 до 5 - 8 мм. Якщо фатєров сосок розташований строго на внутрішній стінці кишки, він має вигляд округлої чіткої узури близько 5 мм в діаметрі.У тих випадках (в середньому 15 - 20%), коли є додатковий проток підшлункової залози, він зазвичай відкривається окремим отвором у стінці дванадцятипалої кишки на 1,5 - 2 см проксимальніше фатерова соска і утворює малий сосочок. Іноді цей сосочок розташовується в цибулині дванадцятипалої кишки і тоді може помилково прийматися за виразкову нішу.

При релаксаційної дуоденографіі в ряді випадків досить виразно виявляються сфінктери дванадцятипалої кишки. Вони видно тому, що тонус кишки в зоні їх розташування знижується меныпе, ніж в сусідніх ділянках. Верхній бульбодуоденальный сфінктер часто зумовлює проксимально опуклу кордон між цибулиною і остзльными частинами дванадцятипалої кишки. У середній третині низхідної частини (приблизно в 1/3 випадків) чітко видна зона медиодуоденального сфінктера Капанджи.Просвіт кишки в цій ділянці дещо звужується, а на внутрішньому контурі, відповідному максимально суженному ділянці, може виявлятися зигзагоподібна фігура з одним-двома вузькими поглибленнями; тут же видно 2 - 3 товсті поперечні складки слизової або смуги полупросветления.

Цю картину слід відрізняти від патологічної деформації рельєфу слизової кишки. Сфінктер Окснера розташований між низхідній і нижньої горизонтальної частинами дванадцятипалої кишки на різних рівнях. Зазвичай ця зона виглядає як коса лінія просвітлення довжиною 5 - 7 мм, випуклі назовні і з'єднує внутрішню і зовнішню стінки дванадцятипалої кишки. Наявність цього сфінктера зумовлює феномен початкового ізольованого заповнення низхідній частині дванадцятипалої кишки.Функціональні сфінктери кишки на протязі одного дослідження можуть змінювати свою картину, і у різних хворих вигляд їх варіює.

Здавлення дванадцятипалої кишки можуть бути обумовлені розширеним жовчним міхуром і загальним жовчним протоком. Багато авторів відзначають, що близьке сусідство жовчного міхура з дванадцятипалої кишкою є причиною того, що захворювання одного з цих органів нерідко тягне за собою іншого захворювання (Выржиковская, 1951; Поляк, 1961; Фанарджян, 1964; Линденбратен, 1969, і ін).

Запальний процес у жовчному міхурі, а в ряді випадків і в жовчних протоках нерідко призводить до виникнення зрощень, спайок між ураженим органом і дванадцятипалої кишки, а іноді і шлунком. Звичайне рентгенологічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в таких випадках може виявитися недостатньо результативним, так як спайки симулюють картину виразкової ніші дванадцятипалої кишки і тоді лікування хворого виявиться безуспішним.Нами при підозрі на ураження дванадцятипалої кишки і жовчовидільної системи проводиться одномоментне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і жовчного міхура після перорального прийому контрастної речовини. Однак у ряду хворих не вдається таким чином встановити діагноз захворювання, так як пероральне застосування контрастної речовини не дозволяє виявити жовчні протоки, а іноді і жовчний міхур; тому в таких випадках ми виробляємо холедуоденографию.

При холедуоденографии у 132 з 170 хворих (77,6%) визначалися різні деформації тих чи інших відділів дванадцятипалої кишки. Найчастіше ці деформації були зумовлені тиском жовчного міхура на стінку дванадцятипалої кишки і зазвичай визначалися на передненаружном краї низхідної частини і в області верхнього вигину кишки (рис. 44).