| Головна » Статті » Питання рентгенодіагностики |
До питання про грижах стравохідного отвору діафрагми
| Найчастішим видом діафрагмальних гриж, на думку більшості авторів (С. Я. Долецький, Е. В. Сергель, Е. М. Каган, С. Херингтон та ін), є грижі стравохідного отвору. Діагноз даного захворювання встановлюється при рентгенологічному дослідженні. Достовірних клінічних симптомів діафрагмальних гриж немає, і хворі надходять у клініку з різноманітними скаргами і з різними діагнозами. Щодо етіопатогенезу захворювання не існує єдиної думки. Більшість дослідників вважає, що діафрагмальні грижі стравохідного отвору є вродженим захворюванням і виникають в результаті внутрішньоутробного пороку розвитку діафрагми. У осіб з діафрагмальними грижами відзначаються одночасно різні деформації грудної клітки, пахові і пупкові грижі, розходження прямих м'язів живота, плоскостопість, випадання матки і т. д. (Е. В. Сергель, Е. М. Каган). Ми спостерігали 43 хворих з грижами стравохідного отвору діафрагми. З них - 13 чоловіків та 10 жінок. На підставі наших даних, не можна погодитися ні з думкою Ст. Степпа, який стверджує, що захворювання зустрічається, головним чином, у чоловіків, ні з твердженням Е. В. Сергель, що грижі стравохідного отвору діафрагми спостерігаються переважно у жінок. Мабуть, стать не відіграє ніякої ролі у виникненні цього захворювання. Серед наших хворих було троє у віці від 40 до 50 років, 28 - від 51 до 60 років, 12 - старше 60 років. Таким чином, наші дані говорять про те, що грижі стравохідного отвору діафрагми є захворюванням осіб похилого віку. Скарги хворих були різноманітні: болі в епігастральній ділянці, нудоти, відрижки, запори, дисфагія, болі в області серця і ін. У двох хворих спостерігалися рясні шлункові кровотечі. Серед спостерігалися нами хворих були також особи, що не предъявлявшие ніяких скарг. При рентгенологічних обстеженнях, проведених в порядку профілактичного огляду, ми виявили трьох носіїв діафрагмальних гриж. Б-ва Ст., 75 років, перебувала на обстеженні в клініці вікових змін Інституту геронтології. У минулому нічим не хворіла, ніяких скарг при опитуванні не пред'являє. Апетит добрий. Стілець щодня регулярний. При рентгенологічному дослідженні виявлено наступне. Стравохід гіпотонічен, просвіт його дещо розширено. Над діафрагмою в задньому середостінні розташована велика частина кардіального відділу шлунка. На рівні діафрагми циркулярне звуження просвіту шлунка. Складки слизової оболонки шлунка видно як в наддиафрагмальной частини, так і під діафрагмою. Стінки шлунка еластичні, контури чіткі та рівні.Перистальтика і евакуаторна функція шлунка не порушені. Цибулина дванадцятипалої кишки витягнута, контури її рівні. Прохідність по дванадцятипалій кишці вільна.Петлі тонкої кишки заповнюються рівномірно. Через 24 години контрастна маса заповнює сліпої і висхідної кишки. Через 48 годин контрастна маса дійшла до селезінкового згину товстої кишки. Проведена іригоскопія. Виявлена подовжена розширена високорозташована сигмовидна кишка. Таким чином, у хвора не пред'являє ніяких скарг на органи шлунково-кишкового тракту, виявлено - грижа стравохідного отвору діафрагми, дискінезія товстої кишки і подовжена високорозташована сигмовидна кишка. У двох інших хворих, не предъявлявших ніяких скарг з боку органів травлення, виявлені діафрагмальні грижі стравохідного отвору і в одного з них великий пульсионный дивертикул стравоходу, а також подовження сигмовидної кишки. Подовження сигмовидної кишки ми спостерігали у 31 з 43 хворих з грижами стравохідного отвору. Б-ва Д., 42 років, лікар, пред'являє скарги на дисфагію, болі в надчеревній ділянці, блювання, схуднення. Страждає запорами протягом багатьох років. У клініці виникла підозра на злоякісну пухлину кардиоэзофагеальной області. При рентгенологічному дослідженні виявлена грижа стравохідного отвору діафрагми, спастичний стан і дискінезія товстої кишки, подовжена, розширена высокоподнимающаяся сигмовидна кишка (рис. 1).  Хвора спостерігається нами протягом трьох років. Раціональна дієта і правильний режим, а також терапія, спрямована на поліпшення функції кишечника, призвели до значного поліпшення загального стану, і в даний час скарг хвора майже не пред'являє. Хронічні запори та дискінезія кишечника нами спостерігалися майже у всіх хворих з грижею стравохідного отвору. У деяких хворих дискінезія була викликана патологічним станом інших органів черевної порожнини. Б-ної Е., 53 років, 8 років знаходиться під нашим спостереженням. У хворого встановлено діагноз виразкової хвороби з наявністю трьох ніш антрального відділу шлунка, що було в подальшому підтверджено оперативним втручанням. Хворий страждає також завзятими запорами.Рентгенологічно у нього виявлена виражена спастична дискінезія товстого кишечника і значне подовження сигмовидної кишки, що піднімається високо вгору, відтісняючи поперечну ободову кишку. У цього хворого виявлена грижа стравохідного отвору діафрагми. Б-ва Ст., 62 років, скаржиться на хронічні запори протягом багатьох років і на напади болю в правої підвздошній області. При рентгенологічному дослідженні виявлена велика грижа стравохідного отвору діафрагми. Стравохід утворює декілька вигинів і впадає в шлунок вище купола діафрагми (рис. 2). Зігнутий і фіксований у дистальному кінці червоподібний відросток спаяний з термінальною петлею клубової кишки. Відросток різко болючий при пальпації. Термінальна петля клубової кишки обмежена в смещаемости, впритул прилягає до сліпій кишці і до апендиксу. Гаустрація сліпої кишки посилена.Просування барієвої маси по товстій кишці сповільнене, тільки через 72 години починається заповнення сигмовидної кишки, яка досить подовжена.  Таким чином, у б-ного Е. з виразковою хворобою і у б-ної Ст. з хронічним апендицитом спостерігалися діафрагмальні грижі і дискінезії кишечника, викликані, мабуть, цими захворюваннями, при яких, як відомо, нерідко спостерігаються дискінезії. Дискінезія кишечника, особливо у поєднанні з подовженою сигмовидної кишкою веде до значного підвищення внутрішньочеревного тиску, що, на нашу думку, і є основною передумовою для виникнення гриж стравохідного отвору діафрагми. Переконливим є і таке спостереження. Б-ної Н., 56 років. Хворіє туберкульозним спондилітом, з приводу чого лікується в стаціонарі вісім років. Носить корсет. В останні 6 місяців з'явилися болі в подложечной області, відрижки, нудота, інколи блювання. Страждає наполегливими запорами протягом п'яти років. При рентгенологічному дослідженні виявлено гипотоничный стравохід, велика грижа стравохідного отвору діафрагми, спастичний стан і часта глибока гаустрація товстої кишки, уповільнене просування барієвої маси по товстому кишечнику. Через 24 години барієва маса досягла середини поперечної ободової кишки, через 48 годин дійшла до селезінкового вигину, через 72 години почалося заповнення сигмовидної кишки. Виникнення грижі в даному випадку можна пов'язати з підвищенням внутрішньочеревного тиску у хворого, що носить безперервно протягом багатьох років корсет, констриктивний черевну порожнину. Як відомо, функція діафрагми досить різноманітна. Поряд з респіраторної та циркуляторної функцією діафрагма робить значний вплив і на органи травлення. Рухи діафрагми певною мірою регулюють просування їжі по нижньому відрізку стравоходу і надходження їжі в шлунок, а також впливають на розподіл газу в шлунку і кишечнику. Діафрагма значно підсилює при своєму инспираторном зниженні дію черевного преса і сприяє акту дефекації. При хронічних запорах, дискінезії кишечника, особливо при наявності подовженою, високорозташованих сигмовидної кишки, інспіраторний зниження діафрагми супроводжується різким її натягом. При цих умовах в осіб літнього віку зі зниженим тонусом м'язів створюються сприятливі умови для пролабирования частини шлунка в грудну порожнину. Таким чином, ми вважаємо спастичний стан і дискінезії кишечника моментами, які зумовлюють виникнення гриж стравохідного отвору діафрагми. Рентгенодіагностика гриж стравохідного отвору діафрагми досить розроблена і в більшості випадків не представляє труднощів (Ст. А. Фанарджян, В. А. Дяченко, Оккерлунд, Е. М. Каган). Ще до контрастування вдається іноді зазначити розташування газового міхура шлунка над куполом діафрагми, що чітко виявляється при глибокому вдиху. При прийомі контрастної суспензії визначається іноді извитой спиралеобразный хід стравоходу, у деяких випадках відзначається зниження тонусу стінок стравоходу і розширення її просвіту. Частина кардіального відділу шлунка розташовується в грудній порожнині у задньому середостінні над діафрагмою. У місці переходу шлунка з грудної порожнини в черевну на рівні діафрагми визначається циркулярне звуження просвіту шлунка.Складки слизової оболонки шлунка видно і в наддиафрагмальной і абдомінальної частини шлунка. Весь шлунок в цілому високо розташований, до пилорической частини підтягнута цибулина з верхньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки. Найбільш доцільно проводити дослідження хворих в горизонтальному положенні, на спині і на животі. В деяких випадках тільки при горизонтальному положенні можна встановити діагноз грижі стравохідного отвору діафрагми. Перистальтика і евакуаторна функція шлунка в більшості випадків порушуються в незначній мірі. Нам здається необґрунтованою класифікація Оккерлунда, що приводиться Ст. А. Дяченко. Оккерлунд поділяє цей вид гриж на три типи - з вродженим коротким стравоходом, параезофагеальние грижі і грижі эзофагеальные. Нам доводилося спостерігати у одного і того ж хворого в різний час то виходження шлунка параэзофагеально при кардії, розташованої нижче діафрагми, в інших випадках виходження шлунка при зміщенні стравоходу вгору і при розташуванні кардії вище діафрагми. В цьому питанні ми згодні з Е. М.Каганом, який ділить грижі стравохідного отвору діафрагми на фіксовані і переміщаються. | |
| Переглядів: 607 | |
