| Головна » Статті » Застосування рентгенівських променів в діагностиці та лікуванні очних хвороб |
Внутрішньоочні пухлини
| До внутрішньоочним пухлин відносяться пухлини судинного тракту (переважно меланобластомы) і сітчастої оболонки (ретинобластоми). Меланобластомы спостерігаються переважно у віці 30 - 50 років і старше (за нашими даними, у 53,5% випадків). Рідко такі пухлини зустрічаються в більш молодому віці. Меланоми судинного тракту відносяться до особливо злоякісних новоутворень. Злоякісна меланома судинного тракту найчастіше локалізується в судинній оболонці, значно рідше - у циліарному тілі і найрідше - у райдужній оболонці. Меланобластомы судинного тракту ока, так само як і меланоми іншої локалізації, в більшості випадків метастазують. Немає іншої такої злоякісної пухлини, що володіє здатністю до метастазування пухлинних клітин, як меланома. Злоякісна меланома судинного тракту через кровоносну або лімфатичну систему найчастіше метастазує в печінку, іноді - в лімфатичні вузли вушної і шийної області, головний мозок, шлунок, нирки та інші внутрішні органи. Зазвичай такі хворі помирають у перші 2 роки, деякі - на 6 - 10-му році хвороби. Лікування пігментних злоякісних пухлин незалежно від їх локалізації є дуже важке завдання. Літературні дані про лікування меланом очі дуже мізерні. Найбільш поширеним і по суті єдиним методом лікування внутрішньоочних меланом є енуклеація очного яблука, а при наявності проростання - екзентераціі вмісту очниці. Багато онкологи і рентгенотерапевты вважають недоцільним профілактичне опромінення хворих, у яких проведено енуклеація очного яблука з приводу злоякісних пігментних новоутворень судинної оболонки, так як ці пухлини дуже стійкі до рентгеновым променів. Наш досвід показує, що у хворих, яким проводилася енуклеація очного яблука без подальшої рентгенотерапії (Л. Я. Ициксон, Р. С. Копциовская, Е. С. Вайнштейн і Є. І. Бурдянская) нерідко з'являлися рецидиви.Разом з тим у хворих, яким після энуклеации проводилося перед - та післяопераційне опромінення за описаною нижче методикою, ні в одному випадку не відзначалося рецидиву (термін спостереження від 5 до 18 років). Таким чином, на підставі наведених даних слід вважати, що при наявності пігментних новоутворень судинної оболонки ока слід віддати перевагу комбінованому методу лікування (енуклеація з перед - та післяопераційним опроміненням). Методика опромінення: Апарат РУМ-3 або РУМ-11. Застосовуються жорсткі промені - фільтр 0,5 мм міді +1 мм алюмінію, напруга 180 кв, сила струму 10 ма, шкірно-фокусна відстань 30 див. Опромінення проводиться з двох полів (спереду і з боку скроні). Разова доза до энуклеации на сеанс 300 р, через день. На наступний день після операції опромінення триває також з двох полів у разовій дозі 200 р. Сумарна доза на серію становить 3000 р. Через півтора місяця проводиться друга серія опромінення в сумарній дозі 2000 р.Через 2 - 2,5 місяця після закінчення другої серії проводиться третя серія опромінення в тій же дозі. При відсутності проростання пухлини в очну ямку слід обмежитися трьома серіями опромінення, сумарна доза становить 7000 р. У випадках же, коли має місце проростання пухлини, через 1 рік після закінчення третьої серії опромінення показано ще 2 серії з інтервалами між ними 2 місяці (сумарна доза обох серій складає 4000 р). Ще одну серію опромінення із сумарною дозою 3000 р слід провести через 2 роки після энуклеации очі. Ретинобластома (гліома сітківки) відзначається переважно у дітей віком до 10 років і іноді зустрічається у віці старше 20 років. За даними Я. В. Зеленковского, це захворювання становить 0,05% загального числа очних захворювань, за Затлеру - 0,025%. Згідно А. А. Був, з 49850 стаціонарних хворих, що лікувалися в Інституті імені Гельмгольца, 65 осіб перебували з приводу ретинобластоми (0,13%). Ця пухлина відрізняється винятковою злоякісністю і бурхливим зростанням наперед і назад. Проростаючи крізь стінки очниці в порожнину черепа і метастазируя в лімфатичні вузли, вона нерідко призводить до смерті. Статистичні дані (В. П. Одинцов, А. Ф. Пухнер) вказують, що це захворювання у 80% випадків є одностороннім і у 20% - двостороннім. Аксенфельд першим застосував променисту енергію для лікування ретинобластом. Думка деяких авторів (Штихерлинг, Кумер, Зальман) про те, що рентгеновы промені є недостатньо ефективними при лікуванні гліоми сітківки, не зовсім обгрунтовано. У літературі є повідомлення про те, що під впливом рентгенотерапії настає повне припинення росту пухлини і в деяких випадках лікування (Резе). Разом з тим необхідно пам'ятати, що іноді після гаданої призупинення росту пухлини знову починається бурхливий її розвиток.Затлер вважає, що відсутність рецидиву пухлини протягом 2 років говорить про стійке виліковування. Нами спостерігається хворий, який 11 років тому вступив в Інститут очних хвороб імені Гельмгольца з приводу двосторонньої ретинобластоми. Праве око (найгірший) був энуклеирован. Ліве око піддався рентгенотерапії. Після проведеного курсу лікування відзначена призупинення росту пухлини та поступове зворотне її розвиток. У кінцевому підсумку на місці пухлини залишився атрофічний вогнище сітківки (рис. 130).  Рис. 130. Картина очного дна хворого з ретинобластомой через 8 років після рентгенотерапії. Атрофічний вогнище сітківки абсолютно не змінюється. Через 2 роки після опромінення у хворого з'явилася рентгенівська катаракта, яка протягом 10 років не прогресує (рис. 131). Гострота зору протягом усього часу спостереження залишається рівною 0,7 - 0,8.  Рис. 131. Рентгенівська катаракта того ж хворого, яка протягом 11 років не прогресує. Як вже зазначалося, у 1/5 частини випадків ретинобластоми бувають двосторонніми. У таких випадках лікар знаходиться у скрутному становищі при виборі методу лікування. Ми вважаємо правильною думку більшості авторів про необхідність при двосторонньому процесі проводити видалення гіршого ока. Одночасно слід проводити опромінення другого (кращого) очі. У зв'язку з цим необхідно вказати на необґрунтованість дії деяких офтальмологів, рекомендують проводити рентгенотерапію обох очей.Ця думка помилково, так як опромінення гіршого ока, в якому йде вже розпад ретинобластоми, не може привести до бажаного успіху. Крім того, при цьому затягується лікування кращого очі. Нами спостерігалися кілька дітей з двостороннім глиомой сітківки, які були надіслані з інших лікувальних установ Москви для рентгенотерапії з рекомендацією опромінення обох очей. Незважаючи на опромінення, настало погіршення процесу, що супроводжується сильними болями. Вироблені в подальшому энуклеации спочатку одного, а потім другого ока не запобігли летального результату. Поряд з цим у нас на лікуванні перебувала дитина з двостороннім глиомой сітківки, у якого у 1942 р. був энуклеирован найгірший очей.Інший очей піддався рентгенотерапії в сумарній дозі 1000 р (мати не давала згоди на подальше опромінення). У 1951 р. хлопчик помітив різке погіршення зору. При огляді був виявлений великий розпадається глиоматозный вузол. Повторна рентгенотерапія належного ефекту не дала. З-за сильних болів і побоювання проростання пухлини в мозок і її метастазування дитині була проведена енуклеація іншого ока з наступною глибокою рентгенотерапією.Протягом 8 років хлопчик почувається добре, успішно займається в школі сліпих. У випадках одностороннього процесу необхідна енуклеація ураженого ока з наступною глибокою рентгенотерапією. Одночасно обов'язково систематичне спостереження за здоровим оком. Зважаючи на те, що при цьому захворюванні доводиться мати справу з дітьми раннього віку, рентгенотерапевты відчували великі труднощі при виборі методики лікування. Дітям зазвичай давався наркоз і опромінення проводилося в дуже великих разових дозах (500 - 600 р) з інтервалом в 3 - 4 тижні (М. М. Балтін). Велика разова доза і частий наркоз були несприятливим моментом при проведенні рентгенотерапії. В останні роки в рентгенологічному відділенні Інституту імені Гельмгольца при рентгенотерапії дітей зовсім не застосовується наркоз.Одним з авторів (Л. Я. Ициксон) було запропоновано проводити рентгенотерапію дітям раннього віку, використовуючи нормальний фізіологічний сон. Передумовою до цього стала вказівка В. П. Павлова про те, що строго заведений порядок в сенсі неспання і сну може досить швидко викликати утворення стійких умовних рефлексів.Дитину, якій має проводитися лікування, укладають спати в певний час дня, яка співпадає з часом рентгенотерапії. Через 2 - 3 дні дитина в цей час зазвичай засинає. Після цього хворого укладають під рентгенотерапевтический апарат. Включений апарат своїм рівним, монотонним гудінням ще більше поглиблює сон. Таким чином виробляється умовний рефлекс на час, який підкріплюється монотонним шумом мотора. Слід зазначити, що сон у дітей буває настільки глибоким, що вони сплять не тільки під час опромінення, але і через 1 - 2 години після процедури.Це дає можливість проводити дітям повний курс лікування дробовими дозами. Умови опромінення (апарат РУМ-11 або РУМ-3). Профілактичне опромінення проводиться після энуклеации очного яблука або екзентераціі очниці. Напруга 180 кв, сила струму 10 ма, шкірно-фокусна відстань 30 див. Опромінення здійснюється з двох полів. Разова доза на сеанс 300 р (через день). До оперативного втручання проводиться 4 сеансу. На наступний день після операції опромінення триває також з двох полів (спереду і з боку скроні) у разовій дозі 200 р (з інтервалом між опроміненнями в один день). Сумарна доза на серію лікування становить 3000 р. | |
| Переглядів: 827 | |
