| Головна » Статті » Застосування рентгенівських променів в діагностиці та лікуванні очних хвороб |
Бесскелетная рентгенографія
| За останні 10 - 15 років рентгенодіагностика і рентгенолокализация чужорідних тіл в оці досягли великої досконалості. При сучасному технічному оснащенні, коли у розпорядженні медичних установ є потужні діагностичні апарати, навіть при дослідженні звичайним методом вдається виявити дрібні металеві сторонні тіла розміром 1/2 Х 1/2 мм. Дуже тонкі або особливо дрібні сторонні тіла на звичайних рентгенограмах не виявляються, так як вони не затримують променів тієї жорсткості, які зазвичай застосовуються при рентгенографії черепа.Ще великі труднощі представляє визначення осколків алюмінію, скла, порцеляни та інших речовин з низьким атомним вагою, які погано затримують рентгеновы промені. Для цієї мети використовують особливі прийоми, зокрема так звану бесскелетную рентгенографію. За даними М. М. Балтіна і Л. Я. Ициксон, при бесскелетной рентгенографії переднього відрізка ока у 20% випадків вдається виявити сторонні тіла в передньому відрізку ока, в той час як при звичайній рентгенографії такі не визначаються. Вже незабаром після відкриття рентгенівських променів Левкович і Кларк застосовували для рентгенодіагностики чужорідних тіл в передньому відрізку очного яблука закруглену фотографічну пластинку, загорнену в чорний папір. Цю платівку вони якомога глибше вдвигали в очну ямку по внутрішній її стінці, центральний промінь рентгенівської трубки направляли при цьому з скроневої сторони через передній відрізок очного яблука на платівку. Таким шляхом їм вдавалося отримати на рентгенограмі зображення переднього відрізка очного яблука.Слід, однак, відзначити, що передній відрізок при цьому виходив невеликим, так як не вдавалося всунути пластинку глибоко в очну ямку. У 1907 р. Гамбургер знову відзначив велике діагностичне значення цього методу. Він запропонував проводити дослідження переднього відрізка очного яблука, вводячи фотопластинку уздовж внутрішньої і зовнішньої стінки очниці. Після виробництва двох рентгенівських знімків автор мав можливість отримати деяке уявлення про розташування стороннього тіла. По кожному з двох знімків можна вирішити питання, знаходиться чужорідне тіло у верхній або нижній половині очного яблука. Гамбургер пропонував по інтенсивності тіней визначати, у внутрішній або зовнішній половині очного яблука знаходиться чужорідне тіло.Якщо тінь чужорідного тіла на пластинці, яка вставлялася вздовж внутрішньої стінки очниці, була більш інтенсивною, то він вважав, що осколок знаходиться у внутрішній половині очного яблука. При більшій інтенсивності тіні на скроневій рентгенограмі він робив припущення, що чужорідне тіло знаходиться у зовнішній половині очного яблука. Для бесскелетной рентгенографії Біло у 1917 р. запропонував спеціальну укладання, при якій центральний промінь проходив через зовнішню стінку очниці. При рентгенографії за цим методом тінь переднього відрізка ока накладалася на тінь зовнішньої стінки орбіти.Таким чином, назва методу, запропонованого автором, не відповідало його суті. У 1920 р. Фогт розробив бесскелетный спосіб рентгенографії очі, який був опублікований у 1921 р. і отримав загальне визнання. Для бесскелетного знімка Фогт запропонував застосовувати дві плівки розміром 2 Х 4 см, один кінець яких закруглюється у вигляді лопатки. Ці плівки вкладалися в спеціальну металеву касету, з допомогою якої проводилося дослідження переднього відрізка ока. Автор вважав за необхідне робити два знімки - битемпоральный і аксіальний. Для виробництва першого знімка касета з плівкою містилася в кон'юнктивальний мішок з носової сторони і вдвигалась в глиб очниці так, щоб вона знаходилася між очним яблуком і внутрішньої стінкою орбіти.Тубус при дослідженні встановлювався з скроневої сторони і центрировался на зовнішній край очниці. Для виробництва аксіального знімка автор пропонував всовуються касету через шкіру нижньої повіки в глиб орбіти між її нижньою стінкою і очним яблуком. У випадках отримання від'ємних даних дослідження він вважав за доцільне проводити повторні знімки при різних напрямках погляду хворого (всього 8 - 10 знімків). Фогт запропонував також методику локалізації сторонніх тіл в передньому відрізку ока.В якості індикаторів він користувався маленькими рибальськими гачками, які гарував в кон'юнктиву у передбачуваного місцезнаходження чужорідного тіла і у лімба відповідно меридіанах 3 - 9 (6 - 12 годин. Гаммерли, Стокер і ін. вказували на велике діагностичне значення методу бесскелетной рентгенографії переднього відрізка очного яблука, при якому є можливість виявити дрібні сторонні тіла. У 1933 р. Р. Я. Сабуров запропонував нову методику бесскелетной рентгенографії, яка полягає в наступному. Хворого укладають на бік досліджуваного ока. Його голову поміщають на касеті таким чином, щоб сагітальний шов був паралельний платівці. Касету ж встановлюють похило до площини столу під кутом 20 - 25°. Потилицю хворого звернений до краю касети, який безпосередньо прилягає до столу Рентгенівську трубку повертають так, щоб вона становила з горизонтальною площиною кут 150°.Центральний промінь проходить у напрямку лінії, що з'єднує бічну спинку носа і середину зовнішнього орбітального краю досліджуваного ока. Б. В. Фарберов (1935) спростив методику бесскелетной рентгенографії переднього відрізка очного яблука за Фогту. Замість двох плівок автор користувався однією, загорнувши її в чорну і щоб уникнути змочування сльозою вощанов папір. Дослідження проводилося в сидячому положенні хворого при прямому горизонтальному напрямку лінії погляду. Для виробництва аксіального знімка плівка вдвигалась в кон'юнктивальний мішок горизонтально під очне яблуко, для виробництва бічного знімка - з носової сторони. Видозміна Б. В. Фарберова, що полягає у вдвигании плівки в кон'юнктивальний мішок, є дуже цінними у лікувальному відношенні.Вставляючи плівку в орбіту за Фогту через нижню повіку, які можна отримати на неї тінь чужорідного тіла, що знаходиться в товщі століття, і неправильно трактувати її як тінь чужорідного тіла в оці. Вдвигание ж плівки в очну ямку через кон'юнктивальний мішок повністю виключає можливість накладання на неї тіні нижнього століття. Б. В. Фарберов негативно ставився до застосування риболовних гачків в якості індикаторів, вважаючи, що при цьому виробляється надмірна травма вже травмованого ока. Автор взагалі вважав непотрібною більш або менш точну локалізацію сторонніх тіл в оці за допомогою бесскелетной рентгенографії, вважаючи, що «...локалізація в більшій частині встановлюється зовнішнім оглядом і офтальмологічними приладами». М. М. Балтін і Л. Я. Ициксон не погоджуються з Б. В. Фарберовым, запропонував для спрощення способу Фогта користуватися одинарної плівкою. Ми повністю приєднуємося до точки зору зазначених авторів з цього питання і вважаємо, що застосування подвійної плівки є більш надійним методом, що дає можливість легко віддиференціювати тінь чужорідного тіла від артефакту. Однакова за величиною і формою тінь на ідентичних місцях обох плівок говорить про чужорідне тіло в оці. Наявність же тільки тіні на одній з плівок вказує на артефакт. Дослідження переднього відрізка ока по Фогту протипоказано при свіжих проникаючих травмах і наявності незміцнілих рубців. У таких випадках слід застосовувати спосіб бесскелетной рентгенографії Балтіна, який полягає в наступному. Хворого укладають, як для звичайного бічного знімка. Голову повертають так, щоб сагітальній площину утворила з площиною плівки кут 45°. Для дослідження беруть плівку розміром 6 Х 6 см, яку загортають у чорну папір і підкладають до зовнішньої стінки очниці.На рентгенограмах виходить зображення повік, рогівки та переднього відрізка очного яблука (рис. 47). В залежності від будови спинки носа і глибини залягання очного яблука проектується більший або менший його відрізок. Якщо відрізок виходить дуже малим або ж дані бесскелетной рентгенографії Балтину є негативними, а клінічні дані свідчать про наявність чужорідного тіла в оці, необхідно робити знімок за Фогту.  Рис. 47. На бесскелетной рентгенограмі за Балтину виявлено стороннє тіло (вказано стрілкою). Виявлення стороннього тіла в оці надає істотну допомогу клініцисту-офтальмолога і не влаштовує його повністю, так як для отримання осколка з ока потрібні точні дані про його місцезнаходження. Тільки при наявності таких даних можна розраховувати на успіх операції. Б. В. Фарберов, Н. В. Медведєв, Ст. Н. Артюшков та ін. вважають методику локалізації сторонніх тіл в передньому відрізку очного яблука неточною. Вони надають першочергового значення встановлення факту наявності чужорідного тіла в оці. На їхню думку, локалізацію стороннього тіла здебільшого встановлюється офтальмологами клінічно. Ці автори вважають цілком достатнім вказати квадрант, в якому знаходиться чужорідне тіло. Дуже важко погодитися з думкою цих авторів, оскільки в значній кількості випадків на підставі клінічних даних буває важко вирішити питання про точне місцезнаходження чужорідного тіла в оці. Саме цим, мабуть, можна пояснити великий відсоток невдалих операцій видалення чужорідних тіл з переднього відрізка очного яблука. Якщо дотримуватися точки зору зазначених авторів, то апріорно можна сказати, що в більшості випадків будуть видалятися клінічно видимі сторонні тіла з рогівки, поверхневих шарів склери, передньої камери, райдужки і кришталика.Видалення ж клінічно невидимих сторонніх тіл буде рідкісної випадковістю. На думку М. М. Балтіна, точне визначення місця розташування внутрішньоочного осколка може бути вироблено і на бесскелетном знімку.Він видозмінив методику маркування лімба. Замість риболовних гачків М. М. Балтін запропонував проводити маркування лімба вісмутовій кашкою, при користуванні якої не провадиться додаткова травма ока. Висмутовая точка легко наноситься на лімб і так само легко знімається, і застосування її забезпечує точність локалізації, так як можна проводити маркування маленького ділянки лімба або іншої частини поверхні очного яблука. Причина помилок у розрахунках при бесскелетной рентгенографії криється в тому, що визначення зазначених координат проводилося за допомогою фасной схеми-вимірювача з аксіальним знімків. Як зазначалося вище, для локалізації сторонніх тіл в передньому відрізку ока роблять бічній і аксіальний знімок. Фасный ж бесскелетный знімок зробити неможливо, так як для цього треба було б ввести плівку за очне яблуко. Тому використання фасной схеми для розрахунків локалізації, сторонніх тіл за аксиальному знімку необґрунтовано. | |
| Переглядів: 749 | |
