| Головна » Статті » Вагітність |
Ведення і лікування вагітних з захворюваннями серця
| Питання про можливості та безпеки для матері і майбутньої дитини) мати вагітність жінці, яка страждає на серцево-судинним захворюванням, має обговорюватися кардіологом (терапевтом) не тільки до настання вагітності, але краще - перед заміжжям хворий. На жаль, досягти цього вдається досить рідко.Якщо ж вагітність у жінки із захворюванням серця вже настала і немає показань до її переривання, кардіолог (терапевт) повинен вести постійне спостереження за хворою і проводити необхідні профілактичні і лікувальні заходи для того, щоб запобігти (або виявити та усунути) можливі ускладнення.Серцево-судинна та сечовидільна системи повинні бути ретельно досліджені не тільки під час вагітності (і до неї), але і після неї, так як вони можуть вражатися при вагітності, навіть якщо були нормальними до її виникнення (хоча і рідко, але можливий розвиток перипартальной кардіоміопатії; нефропатія вагітних нерідко залишає стійкі ураження нирок і стає причиною розвитку стійкої артеріальної гіпертонії). Основою правильного ведення і лікування вагітних, які страждають серцево-судинними захворюваннями, є точна діагностика, враховує етіологію хвороби. У кожному випадку слід оцінити функціональні можливості міокарда з допомогою досліджень гемодинаміки та проведення проб з дозованим навантаженням. При ревматичних ураженнях серця необхідно визначити і ступінь активності ревматичного процесу (її слід визначати тричі - в найбільш часті періоди загострення ревматизму у вагітних: у перші три останні два місяці вагітності, а також після пологів).Всі необхідні первинні кардіологічні дослідження бажано проводити в кардіологічній лікарні (відділенні) або в спеціальних акушерських стаціонарах (відділеннях) для вагітних, що страждають серцево-судинними захворюваннями, а при відсутності таких лікарень і відділень - у спеціалізованому акушерському відділенні для вагітних з супутніми захворюваннями (відділенні патології вагітних). В подальшому динамічне спостереження має вестися в умовах акушерського (бажано, спеціалізованого) установи з обов'язковою участю кардіолога (терапевта). З урахуванням того, що найбільші навантаження на серцево-судинну систему при вагітності мають місце на 7 - 8-м акушерському місяці вагітності і під час пологів, вагітних із серцево-судинними захворюваннями необхідно госпіталізувати не менше 3 разів. Перша госпіталізація повинна проводитися на 8 - 10-й тижні вагітності для уточнення діагнозу і вирішення питання про можливість її збереження.Повторні планові госпіталізації слід проводити на 28 - 29-му тижні вагітності (для спостереження за станом серцево-судинної системи і, при необхідності, для підтримки функції серця у період максимальних фізіологічних гемодинамічних зрушень) і на 37 - 38-му тижні (для підготовки до пологів і вибору розродження). Госпіталізація повинна здійснюватися не пізніше початку 39-го тижня вагітності.Породіллі, які перенесли під час вагітності загострення ревмокардиту, повинні спостерігатися у стаціонарі (при відсутності акушерських ускладнень - в кардіологічному або терапевтичному) протягом 2 - 4 тижнів після пологів, так як в цей період може виникнути повторне загострення.При появі ознак недостатності кровообігу, загострення ревматизму, міокардиту або ендокардиту неревматической етіології, виникнення миготливої аритмії або повної передсердно-шлуночкової блокади, а також ознак пізнього токсикозу вагітних або вираженої анемії, - хвору необхідно госпіталізувати незалежно від терміну вагітності. Оскільки гемодинаміка при вагітності може різко змінюватися, вагітних, що страждають серцево-судинними захворюваннями, слід піддавати амбулаторно кардіологічному контролю кожні 2 тижні, а до кінця терміну вагітності ще частіше. У всіх випадках спостереження має вестися кардіологом (терапевтом) і акушером, приймають спільні рішення щодо ведення і лікування, вибору способів розродження або переривання вагітності.У стаціонарі необхідно виявляти і лікувати супутні захворювання (анемію, гіпертиреоз, інфекції сечової системи та ін), а також санувати вогнища хронічної інфекції. Питання про можливість збереження вагітності повинен, як правило, вирішуватимуться в перші 12 тижнів. Показаннями для переривання вагітності в ці терміни є підгострий бактеріальний ендокардит, ревмокардит, що важко протікають міокардити та кардіоміопатії, різко виражений мітральний стеноз і комбінований мітральний порок з переважанням стенозу, різко виражений аортальний стеноз і поєднання мітрального стенозу з аортальної недостатності; виражені недостатність тристулкового клапана, стеноз правого передсердно-шлуночкового отвору, стеноз гирла легеневої артерії, коарктація аорти;«сині» форми вроджених вад серця; первинна легенева гіпертонія, синдром Ейзенменгера, синдром Марфана зі значними змінами кореня аорти; кардіомегалія; поява при будь-якому пороці серця вираженої серцевої недостатності (3 - 4 функціональний клас за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця) при попередній вагітності, або протягом року до виникнення поточної вагітності або протягом перших 12 тижнів її; тахісистолічна форма миготливої аритмії; легенева гіпертонія при будь-якому пороці серця;поєднання пороку серця (або оперованого серця) з артеріальною гіпертонією або з хронічним гломерулонефритом або з тиреотоксикозом*. В інших випадках питання про необхідність раннього переривання вагітності вирішується в залежності від вираженості вади, функціонального стану системи кровообігу і ступеня активності ревматичного процесу (якщо такий є). Певну складність становить питання про необхідність переривання вагітності у більш пізні строки.У цих випадках при появі ознак серцевої недостатності або яких-небудь інтеркурентних захворювань вагітна повинна бути госпіталізована і піддана ретельному обстеженню та енергійного лікування. При безуспішності лікування, спрямованого на усунення серцевої недостатності, і наявності протипоказань до хірургічного втручання на серці доводиться приймати рішення про переривання вагітності у будь-які терміни її. Введення метрейринтера і заоболочечное введення розчинуриванолу (або інших розчинів) з метою викликання передчасних пологів неприпустимо при наявності у вагітної серцево-судинних захворювань. Вагітність терміном понад 26 тижнів слід переривати з допомогою абдомінального кесаревого розтину. При швидко наростаючій рефрактерної до лікарської терапії серцевої недостатності іноді доводиться приймати рішення про проведення кесаревого розтину, але при цьому слід мати на увазі, що сама операція (без медикаментозного лікування) не знімає декомпенсації кровообігу, а тільки сприяє більш ефективному дії лікарських препаратів.А в деяких випадках (наприклад, кесарів розтин з швидким витягом плода і швидким скороченням матки), сприяючи різкого перерозподілу крові, може викликати гостру серцеву недостатність. Тому в кожному випадку, коли доводиться обговорювати питання про переривання вагітності в пізні терміни, кардіолога (терапевта) і акушера необхідно спільно вирішити, що менш небезпечно для хворої: перервати вагітність або дати їй розвиватися далі.При наявності умов для кардіо-хірургічного втручання при розвитку серцевої недостатності у пізні терміни вагітності у жінки, яка страждає мітральним стенозом, іноді безпечніше і доцільніше здійснити коміссуротомію, ніж кесарів розтин. Породіллям з серцево-судинними захворюваннями, як правило, можна дозволити годування дітей груддю, але при вираженій серцевій недостатності лактацію слід придушувати. В останні роки з цією метою, замість застосовувався раніше повторного прийому камфори всередину, туге бинтування молочних залоз, призначають всередину парлодел (бромкриптин) по одній таблетці (2,5 мг) два рази на день протягом двох тижнів. Застосування в цих цілях естрогенних препаратів слід уникати через небезпеку виникнення тромбофлебіту і тромбоемболій легеневої артерії. ---------------------------- * Показання для переривання вагітності при артеріальних гипертониях і хворобах судин наведено у відповідних розділах. | |
| Переглядів: 485 | |
