| Головна » Статті » Вагітність |
Ведення і лікування вагітних, які страждають артеріальною гіпертонією
| При виявленні артеріальної гіпертонії у вагітних їх необхідно госпіталізувати (краще у відділення патології вагітних пологового будинку) для уточнення діагнозу, вирішення питання про можливість збереження вагітності та проведення адекватного лікування. Вагітні, навіть із легкою гіпертонією, вимагають ретельного і регулярного спостереження. Вони повинні відвідувати лікаря кожні 2 тижні, ПЕКЛО у них слід вимірювати в одному і тому ж положенні їх тіла і, бажано, одним і тим же апаратом. Вагітним з помірною та високою артеріальною гіпертонією слід призначити в лікарняних умовах постільний режим.Рекомендується положення на лівому боці, що сприяє зниженню АТ, мобілізації внесосудистой рідини, зменшення секреції катехоламінів, поліпшенню перфузії нирок (і збільшенню діурезу), збільшення маткового кровотоку. Повинні бути заборонені куріння та вживання алкогольних напоїв. Дієтичні заходи при гіпертонії включають підвищення споживання білків і вітамінів при обмеженні споживання вуглеводів і жирів. Бажано споживання жирів, що містять ненасичені жирні кислоти і лінолеву кислоту (соняшникова, соєва олія), остання може тривало збільшувати синтез простацикліну, сприяє зниженню артеріального тиску. При надлишковій масі тіла вагітним з гіпертонією рекомендується двічі на тиждень призначати фруктові, рисові або фруктово-рисові дні, а також овочі. Слід обмежити споживання солі до 5 г/добу.Обмеження споживання натрію в дієті у деяких випадках при токсикозі вагітних виявляється небезперечним: при пізньому токсикозі є відносна гіповолемія, і часом (як і у деяких хворих злоякісною гіпертонією) безсольова дієта і призначення діуретиків можуть призвести до ще більш вираженого зменшення об'єму плазми з обважненням плацентарної ішемії, до наростання порушень ниркової гемодинаміки та погіршення стану вагітної і плода. Вагітних, що страждають артеріальною гіпертонією, слід направляти в пологовий будинок за 2 - 3 тижні до нормального терміну пологів. Вагітних з артеріальною гіпертонією слід оглядати амбулаторно і робити аналізи сечі кожні два тижні, а після 30-го тижня вагітності - щотижня, і госпіталізувати в пологовий будинок при наростанні ПЕКЛО, виникнення гіпертонічних кризів або ознак пізнього токсикозу, стійкому погіршенні самопочуття, появі ознак гіперрефлексії. Від пізнього токсикозу вагітних у Швеції в 1950 - 1955 рр. помирало 14% страждали їм, а в 1971 - 1980 рр. тільки 3%. За цей час суттєво не змінилися ні поширеність пізнього токсикозу, ні відсоток дітей, народжених в лікарняних умовах. Захворюваність і летальність знизилися за рахунок кращої турботи про вагітних і початку лікування їх при ранніх ознаках гестозу. Ці дані показують, наскільки важливо ретельне спостереження і ведення вагітних з пізнім токсикозом. Як і при хворобах серця, вагітним, які страждають гіпертонією, необхідно врегулювати режим праці і відпочинку, усунути роботу з професійними шкідливостями, усунути почуття неспокою (якщо воно з'явилося) призначенням седативних засобів, забезпечити повноцінний 8 - 10-годинний сон (якщо є можливість, 1 - 2 години з цього часу відвести на денний сон). Лікування антигіпертензивними засобами слід проводити, якщо рівень діастолічного АТ перевищує 90 мм рт. ст. у положенні сидячи (АТ в положенні лежачи у вагітних може знижуватися на 10 - 15 мм рт. ст.).При м'якій гіпертонії (АД 135/85 - 150/95 мм рт. ст.) можуть виявитися ефективними немедикаментозні впливу: відпочинок, спокій, релаксація, легкі фізичні тренування, обмеження споживання солі і калорійності їжі. Вони застосовуються в поєднанні з ліками і при помірної гіпертонії (АД 151/95 - 170/100 мм рт. ст.). Метою лікування є не тільки попередження ускладнень гіпертонії, але і профілактика пізнього токсикозу вагітних.Лікарську терапію при м'якій гіпертонії треба призначати вагітним старше 35 років, при наявності у вагітної протеїнурії, ознак підвищеної функції тромбоцитів, підвищення рівня сечової кислоти в крові, дуже вираженого ожиріння або даних про значне підвищення у неї ПЕКЛО при попередній вагітності, а також при наявності анамнестичних даних про акушерських ускладненнях при попередніх вагітностях. Слід мати на увазі, що антигіпертензивне лікування не завжди дозволяє запобігти нашарування пізнього токсикозу, тому навіть при успішності цього лікування вагітні з гіпертонією повинні залишатися під ретельним наглядом. При виборі антигіпертензивних засобів та їх доз слід враховувати, що різке зниження АТ погіршує матково-плацентарний кровообіг, і що деякі з препаратів небайдужі для плода. Найбільш давно застосовують тіазидові та деякі інші діуретики (нерідко в поєднанні з антигіпертензивними препаратами), оскільки вони дають помірний гіпотензивний ефект, а при затримці рідини проявляється їх сечогінну дію.Тіазидові діуретики проникають через плаценту, але повідомлень про шкідливому дії на плід не було, в окремих випадках у новонароджених відзначалася тромбоцитопенія, гіпокаліємія та гіпонатріємія. Останнім часом з появою нових гіпотензивних препаратів діуретики для лікування гіпертонії у вагітних застосовуються все рідше. Було проведено не менше 11 рандомізованих досліджень щодо застосування діуретиків для профілактики пізнього токсикозу вагітних та його наслідків. В 9 з них було включено близько 7000 вагітних. Успіх був безсумнівним, навіть якщо набряк не входив в діагностичні критерії. Частота мертвонародження знизився на 1/3, але вплив на постнатальний виживання було малим.Проте висловлюються і скептичні погляди на застосування діуретиків при гіпертонії у вагітних, оскільки їх гіпотензивний ефект скромний, а існує ризик небажаного зниження обсягу плазми і матково-плацентарного кровотоку, а також розвиток у матері гіпокаліємії [Аріас Ф., 1989; Шехтман М. М., 1991]. Гіпотіазид призначають зазвичай або тижневими курсами з тижневими ж перервами, або довгостроково через день. Дозу підбирають индивидуализированно, вона може становити від 25 до 100 мг/добу. Можливе застосування і інших салуретиків (бринальдикс, гигротона) у середніх дозах. Всі ці салуретики можуть при тривалому застосуванні викликати гіпокаліємію, яка, поряд з іншими негативними проявами у хворих з гіпертрофією лівого шлуночка може сприяти виникненню аритмій.Щоб уникнути розвитку гіпокаліємії, при тривалому лікуванні салуретиками слід рекомендувати споживання продуктів з високим вмістом калію, призначати препарати калію всередину. Альдактон (верошпірон) та інші антагоністи альдостерону (триамтрен, птерофен, амілорид) при вагітності неефективні (за винятком випадків наявності хворобу Конна) як гіпотензивні і сечогінні засоби, але можуть мати значення як калійзберігаючі препарати. Фуросемід та етакринова кислота непридатні для курсового лікування гіпертонії.При вагітності їх доцільно вводити парептерально при гіпертонічному кризі, набряку легень, набряку мозку, а також застосовувати фуросемід при будь-яких показаннях до використання діуретиків у вагітних з нирковою недостатністю. Інгібітор аигиотензинпревращающего ферменту каптоприл при вагітності застосовувати не слід;хоча і є випадки успішного комбінованого лікування із застосуванням каптоприлу, однак повідомлялося про тератогенну дію препарату і високої частоти мертвонароджень, а також випадки ранньої перинатальної смерті і про виникнення гострої ниркової недостатності у новонароджених. Гостра ниркова недостатність може виникнути у новонародженого, якщо його мати приймала і інший інгібітор ангіотензин-перетворюючого ферменту - еналаприл.З теоретичної точки зору, з огляду на важливу роль, яку відіграє ангіотензин в регуляції матково-плацентарного кровообігу, навряд чи доцільно взагалі застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту як гіпотензивного засобу у вагітних. Резерпін у вагітних не застосовують тривало і в дозах більше 0,5 мг/добу, так як він проникає через плаценту і з'являється в материнському молоці, що може викликати у новонароджених посилення секреції в дихальних шляхах, застійні явища у слизовій носа, ціаноз, анорексію, тому його не слід призначати перед пологами і після них. Метилдофа (допегіт, альдомет) у дозах 0,5 - 2 г/добу, розділених на 3 - 4 прийоми, які застосовують при вагітності досить часто (особливо за кордоном). Підставою для його широкого застосування при вагітності вважають також властивості, як зменшення периферичного судинного опору і підтримку ниркового кровотоку на достатньому рівні. Протипоказаннями для його застосування є депресія та порушення функції печінки. Оскільки метилдопа сприяє затримці рідини в організмі, його слід поєднувати з діуретиками у малих дозах.Крім того, препарат слід застосовувати з обережністю у вагітних з порушеною функцією нирок, так як він виділяється нирками. Метилдофа не рекомендується застосовувати на 16 - 20-й тижнях вагітності із-за можливого впливу препарату на вміст дофаміну в нервовій системі плода. Слід мати на увазі, що цей препарат не запобігає нашарування пізнього токсикозу на артеріальні гіпертонії іншого генезу. Клофелін (клонідин, гемитон) призначають у дозі 0,15 - 1,2 мг/сут, при гіпертонічних кризах цей препарат вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово в дозі 0,15 - 0,3 мг (внутрішньовенно препарат слід вводити повільно у 10 - 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію). Лікування цим препаратом не можна припиняти раптово, оскільки це може призвести до виникнення гіпертонічного кризу. У спростування існував раніше думки про несприятливий вплив клонідину (клофеліну), в контрольованому дослідженні було показано, що цей препарат при вагітності не менш ефективний, ніж метилдофа. Гуанетидин (исмелин, изобарин), викликає виражену ортостатичну гіпотонію, у вагітних застосовують в дозах 12,5 - 50 мг/добу лише при неефективності інших гіпотензивних засобів. Його слід з обережністю застосовувати у хворих зі зниженою функцією нирок, оскільки він зменшує нирковий кровотік і клубочкову фільтрацію. По можливості слід взагалі уникати застосування гуанетидину, так як ортостатична гіпотонія чинить негативний вплив на матково-плацентарну перфузію. Якщо планується оперативне втручання, прийом гуанетидину повинен бути припинений за тиждень до операції.Негативного впливу на плід три вищезазначених препарату не надають. Діазоксид (гиперстат) має виражену гіпотензивну дію у вагітних, але при тривалому застосуванні може викликати затримку натрію і води у матері, гіпоксію, гіперглікемію, гіпербілірубінемію та тромбоцитопенію - у плода, тому слід уникати тривалого застосування цього препарату. Діазоксид у дозі 150 - 300 мг при внутрішньовенному введенні ефективно купірує гіпертонічні кризи у вагітних, в пологах його вводити не слід у зв'язку з його токолитическим дією. Враховуючи можливість різкого зниження артеріального тиску, краще вводити повільно спочатку 150 мг цього препарату і при необхідності додавати по 60 мг двічі, або вводити болюсом по 30 мг кожну хвилину, вимірюючи щохвилини АТ, при досягненні бажаного рівня артеріального тиску введення діазоксиду припинити. Гідралазин (апрессін) вводять при гіпертонічних кризах також внутрішньовенно, дозу підбирають индивидуализированно, починаючи з 20 мг, продовжуючи інфузії зі швидкістю від 2 до 20 мг/год під контролем вимірювання АТ кожні 5 - 20 хв, а потім через кожні 15 - 30 хв. При курсовому лікуванні гідралазин призначають всередину в дозі 40 - 200 мг/добу, розділяється на 4 прийоми. Апрессін може викликати головний біль, тахікардію і затримку рідини, а також деякі інші побічні явища, тому його все-таки доцільно застосовувати лише в гострій ситуації.Можливе застосування і дигідралазину (непрессола, депрессана) по 25 - 50 мг 3 рази на день. Але у нього ті ж побічні дії, що і у гидралазина, тому він теж скоріше підходить як засіб невідкладної терапії, і тоді вводять його внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Комбінації цього препарату з резерпіном, відому як адельфан, при вагітності призначати не слід - з-за можливої появи поєднання несприятливих побічних дій обох препаратів. У невідкладних ситуаціях (гіпертонічний криз, гостра серцева недостатність з набряком легенів) можливо внутрішньовенне введення нітропрусиду натрію, нітрогліцерину і гангліоблокаторів (бензогексоній, пентамін та ін). Є дані про успішне дії внутрішньовенного введення верапамілу при важкій післяпологовий гіпертонії. Для курсового лікування гіпертонії гангліоблокатори застосовувати не слід, оскільки, крім численних побічних впливів на вагітну, вони викликають мекониевую непрохідність і атонію сечового міхура у новонароджених. Досі немає єдиної думки про доцільність застосування бета-блокаторів для лікування вагітних, які страждають на гіпертонію. S. A. Love і P. S. Rubin (1992) та інші є прихильниками використання бета-блокаторів у цих випадках. Дуже хороші результати були отримані при лікуванні вагітних з м'якою артеріальною гіпертонією пропранололом у дозах 20 - 60 мг 3 рази на день [Аріас Ф., 1989]. Є рекомендації застосовувати селективні блокатори бета1-рецепторів, що не впливають на тонус матки. Однак P. Brosset і співавт. (1988), R. Kaaja і співавт.(1992) повідомляли про несприятливий вплив бета-блокаторів на плід, особливо при недостатності плацентарного кровотоку. В останні роки з'явилися досить переконливі дані про доцільність досить широкого застосування при гіпертонії у вагітних бета-блокаторів, а також альфа-блокаторів та їх поєднань. Позитивними якостями їх є поступовий початок гіпотензивної дії, зниження частоти появи протеїнурії, стабілізація функції тромбоцитів, відсутність негативного впливу на об'єм плазми, а також відсутність постуральної гіпотонії при їх застосуванні.У ряді досліджень показано, що піндолол (віскі) в дозах 10 - 30 мг/добу ефективно знижує систолічний та діастолічний тиск, збільшує матково-плацентарний кровообіг, не викликаючи суттєвих побічних явищ у матері і плоду (в середньому вагу дітей при народженні був вище, ніж у контрольній групі). Частота передчасних пологів і народження дітей з низькою вагою не були вище, ніж у загальній популяції. Крім пиндолола успішно застосовують ацебутолол, бета1-селективний блокатор атенолол та інші бета-блокатори.Взагалі дію бета-блокаторів при вагітності зменшує серцевий викид і частоту серцевих скорочень, що при артеріальній гіпертонії у більшості випадків є бажаним; дія цих препаратів на периферичний судинний опір неоднозначно. Неселективні бета-блокатори протипоказані при супутніх бронхіальній астмі, серцевої недостатності, цукровому діабеті. Хоча атенолол і є селективним бета-блокатором, він, не маючи внутрішньої симпатоміметичної активністю, може викликати брадикардію не тільки матері, але й плоду, і у новонародженого.Окспренолол (тразікор) - неселективний бета-блокатор, але він має внутрішньої симпатоміметичної активності і тому зменшується вираженість негативного інотропного дії і брадикардії, крім того, передбачається, що він може покращувати плацентарну перфузію.Однак і в останні роки застосування бета-блокаторів при гіпертонії у вагітних деякі автори вважають обмежено можливим і вважають перспективним їх комбіноване застосування з іншими гіпотензивними препаратами (переважно, з вазодилататорами), що дозволяє знизити дози кожного з ліків і зменшити ймовірність виникнення побічних дій. При гіпертонії у вагітних, очевидно, доцільна комбінована альфа - і бета-блокада. Так, досить ефективний альфа - і бета-блокатор лабеталолу, а також комбінація альфа-блокатора празозину з одним з бета-блокаторів: окспренололом, піндололом, атенололом. Але є роботи, в яких автори закликають до стриманості і щодо цього підходу. Так, метааналіз 3 досліджень показав, що лабеталол може викликати затримку росту плода. Празозин ефективний при гіпертонії у вагітних і у вигляді монотерапії в дозах 6 - 30 мг/добу. Є дані про успішне застосування у вагітних при важкої гіпертонії (в тому числі і при пізньому токсикозі) і гіпертонічних кризах, навіть рефрактерних до звичайних гіпотензивних препаратів, сублінгвального прийому 5 - 30 мг антагоніста кальцію ніфедипіну. Цінною властивістю цього препарату є швидке (особливо при прийомі під язик) початок його антигіпертензивної дії, що зберігається 4 - 6 (до 8 і більше) годин. В даний час є форми препарату пролонгованої дії. Відносно тривалого застосування ніфедипіну під час вагітності немає чіткої визначеності.З-за наявних раніше повідомлень про його фето - та ембріотоксичності в експериментах на тваринах, препарат не застосовували широко для курсового лікування у 1 триместрі вагітності, а також і у 2 триместрі. Однак пізніше в оглядовому дослідженні було відзначено, що при застосуванні ніфедипіну в 1 триместрі вагітності не було жодного випадку ембріопатіі. Важливо те, що антагоністи кальцію не порушують матково-плацентарний і фетальное кровообіг.При одночасному застосуванні ніфедипіну (в дозах 40 - 120 мг/добу) з іншими антигіпертензивними препаратами протягом 1 - 24 тижнів у вагітних з важкою гіпертонією був досягнутий хороший гіпотензивний ефект, але виявилася дещо підвищеної перинатальна смертність, і у народжених дітей був знижений вага. Хоча ці небажані явища могли бути обумовлені як тяжкістю самого захворювання, так і дією сочетавшихся з ніфедипіном препаратів, ці та інші автори закликали до обережності при призначенні ніфедипіну для курсового лікування навіть в 3 триместрі вагітності.Але тепер є відомості уточнюючого характеру: у порівняльних дослідженнях у вагітних показана більш висока ефективність ніфедипіну, ніж гидралазина - як для швидкого зниження підвищеного АТ, так і при підтримуючій терапії, причому новонароджені у жінок, які приймали ніфедипін, мали вірогідно більшу масу тіла, ніж при вживанні гидралазина, а частота допологової госпіталізації з приводу гіпертонії вагітних, які отримували ніфедипін, була па 31% нижче.Є повідомлення про те, що раннє застосування антагоністів кальцію істотно знижує частоту розвитку важкого пізнього токсикозу вагітних, а також ускладнень у матері і плоду. Є дані про успішне застосування ніфедипіну як засіб першої лінії у вагітних з гіпертонією і пізнім токсикозом: у випадках недостатньої гіпотензивної ефекту його вдавалося підвищити поєднанням ніфедипіну з малими дозами гидралазина.Є повідомлення про успішне застосування ніфедипіну у поєднанні з атенололом під час лікування пізнього токсикозу вагітних, і про те, що ніфедипін, успішно знижуючи підвищений АТ, не зменшує ні матково-плацентарний кровотік, ні кровотік у пупковій вені, і про те, що при лікуванні пізнього токсикозу вагітних ніфедипін у контрольованому порівняльному дослідженні був однаковий з гідралазіном за гіпотензивним дії, впливу на плід і частоті побічних дій.При використанні ніфедипіну в якості токолітичного засоби успішно вдавалося не тільки продовжувати вагітність, але і знижувати підвищений артеріальний тиск. Ускладнень ні у матерів, ні у дітей не було. Можливість застосування для лікування гіпертонії у вагітних іншого антагоніста кальцію верапамілу - не піддається сумніву, але наголошується, що він не запобігає розвитку гестозу.Є дані про успішне застосування в 3 триместрі вагітності ще одного антагоніста кальцію - ломира (исрадипина), який істотно збільшує толерантність до фізичних навантажень вагітних з артеріальною гіпертонією. Можливо, що исрадипин, знижуючи середній АТ, не впливає на матково-плацентарний кровообіг, кровообіг у пупковій артерії і аорті плода. Несприятливих впливів препарату на плід не відмічалося. При важкої гіпертонії исрадипин можна вводити внутрішньовенно. Повідомлялося про успішне застосування при важкої гіпертонії у вагітних внутрішньовенного введення простагландину 12, а також про контроль прееклампсії, в тому числі під час пологів, введенням кетансерина - антагоніст серотонінових рецепторів. Є дані про успішне застосування нового гіпотензивного препарату урапидила при важкої гіпертонії у вагітних. Він знижує артеріальний тиск за рахунок зменшення периферичного судинного опору, не викликаючи при цьому підвищення внутрішньочерепного тиску. Слід враховувати, що багато гіпотензивні препарати сприяють затримці натрію і води в організмі, а салуретики викликають значні втрати натрію (і калію з сечею. Тому спільне застосування зменшених доз препаратів цих груп не тільки потенціює їх гіпотензивну дію, але в якійсь мірі нівелює їх небажані впливи [Єлісєєв О. М., 1992]. Вельми поширена ступінчаста схема лікування хворих гіпертонією отримала в дещо зміненому вигляді застосування у вагітних. В якості препаратів 1 ступеня призначають альфа-метилдопа, у звичайних дозах, або один з бета-блокаторів: окспренолол (тразікор) по 60 - 120 мг/добу; ацебутолол (сектрал) до 400 мг/добу, атенолол (тенормін) до 100 мг/добу, метопролол (лопресор) до 200 мг/добу, або комбінований альфа - і бета-блокатор лабеталол (трандат) у звичайних дозах. Успішним виявилося застосування у якості препарату 1 ступені і антагоніста кальцію верапамілу, в дозах до 240 - 480 мг/добу.Антагоніст кальцію ломир (исрадипин) призначають по 2,5 мг 2 рази на день. При недостатній ефективності препаратів 1 ступені додають в якості препаратів 2 ступені діуретики в малих дозах. І препаратів 3 ступені відносять периферичні вазодилаторы: гідралазин (апрессін) і дигідралазин (непрессол) по 50 - 200 мг/добу, а також празозин у дозах не вище 20 мг/добу. Викликається цими препаратами тахікардія зазвичай не виникає, якщо вони комбінуються з бета1-селективними адреноблокаторами. При пізньому токсикозі вагітних гіпотензивні препарати не завжди бувають досить ефективні, а застосування діуретиків в умовах зменшення внутрішньосудинного об'єму рідини протипоказане. Тому при даній патології зберігає своє значення внутрішньом'язове введення сульфату магнію (2,5 - 10 г). При прееклампсії і еклампсії його застосовують внутрішньовенно: повільно вводять 4 г магнію сульфату в 100 мл 5%-го розчину глюкози, потім, якщо треба, проводиться підтримуюче внутрішньовенне введення.Існує й інша методика застосування сульфату магнія: 4 г його вводять 20 мл 20%-го розчину глюкози протягом 3 - 5 хв, потім в кожну з сідниць глибоко вводять по 10 мл 5%-го розчину препарату. Після цього під контролем сухожильних колінних рефлексів і частоти дихання (понад 16 в хвилину) вводять кожні 4 год по 5 г магнію сульфату по черзі в кожну сідницю за умови, що 4-годинний діурез становив не менше 100 млХоча максимально допустимою добовою дозою магнію сульфату вважається 20 г, у деяких вагітних ознаки передозування препарату (зникнення колінних та інших сухожильних рефлексів, зниження частоти дихання) з'являються і після введення менших доз. В таких випадках в якості антидоту слід ввести внутрішньовенно 10 мл 10%-го розчину кальцію глюконату. В Англії широко застосовують при еклампсії епідуральну аналгезії і внутрішньовенне введення діазепаму (седуксену). При еклампсії застосовують також барбітурати короткочасної дії, седуксен (20 - 30 мг внутрішньовенно повільно, а потім крапельно 30 мг в 500 мл 5%-го розчину глюкози), діазоксид (300 мг внутрішньовенно), дроперидол (не застосовувати при діабетичному гломерулосклерозе), фторотан. Слід мати на увазі, що при екстреному застосування гіпотензивної терапії пошкодження судин головного мозку може виникнути в результаті різкого падіння артеріального тиску. При лікуванні пізнього токсикозу вагітних доводиться вдаватися до інфузійної терапії, яку називають також гемодилюционной, гемореологической, онкотическо-осмотичної - в залежності від переважного напряму дії вводяться розчинів. Гемодилюція проводиться з метою збільшення внутрішньосудинного об'єму рідини (об'єму плазми), зниження патологічно підвищених гематокриту, концентрації гемоглобіну та еритроцитів, що може у важких випадках призвести до централізації кровообігу, олігурії і навіть до гострої ниркової недостатності, а також загибелі плоду.У цих цілях вводять плазму, різні розчини плазмозамінників (зазвичай поліглюкін, реополіглюкін, гемодез) і людський альбумін (що більш переважно, так як при пізньому токсикозі вагітних зазвичай є виражена гіпоальбумінемія). В результаті такої терапії збільшується серцевий викид, нирковий і матково-плацентарний кровотік (і діурез), крім того, може знизитися підвищений АТ. Сприяти зниженню артеріального тиску та периферичного судинного опору може внутрішньовенне введення верапамілу, таке вливання поліглюкіну.Введення поліглюкіну і покращує реологічні властивості крові з подальшим поліпшенням капілярного і органного кровотоку. Поліпшення реологічних властивостей крові сприяє також застосування трентала (пентоксифіліну), компламина (теоникола), куранти. При появі ознак ДВЗ-синдрому призначають введення гепарину під контролем стану системи гемостазу. Доцільно застосування антиоксидантів і мембраностабилизаторов (вітаміну Е, глутамінової кислоти, есенціале, аскорбінової кислоти, унітіолу, липостабила).Для боротьби з внутрішньочерепною гіпертензією та набряком мозку вводять внутрішньовенно 15%-й розчин манітолу з розрахунку 1 г/кг та 40 мг фуросеміду. Ще в 1974 р. за кордоном було опубліковано повідомлення про лікування нефропатії вагітних гемосорбцією. У наступні роки були поодинокі успішні спроби і вітчизняних авторів застосовувати цей метод при пізньому токсикозі вагітних, але широкого застосування цей досить складний і далеко не скрізь доступний метод не знайшов. Рекомендується переривання вагітності через 24 - 48 год після припинення экламптических судом. Якщо ж протягом доби не вдається з допомогою інтенсивної терапії усунути прееклампсію, вагітність повинна бути перервана або індукцією пологів (при достатній термін), або кесаревим розтином, інакше плід може загинути. Жінкам, що перенесли тяжку прееклампсію чи еклампсію, слід порадити оберігатися від вагітності в майбутньому або вирішити питання про стерилізацію. Профілактикою пізнього токсикозу вагітних є дотримання режиму праці і відпочинку, раціональне збалансоване харчування звичайної калорійності з достатнім вмістом білка (не менше 65 г/добу) і вітамінів, з обмеженням споживання кухонної солі. У початковій фазі токсикозу (коли є збільшення, а не зменшення об'єму плазми) можливе призначення невеликих доз діуретичних препаратів, доцільно застосування седуксену по 30 - 50 мг/добу; при підвищенні артеріального тиску призначають антигіпертензивні препарати. Є дані, що атенолол і піндолол можуть попереджати розвиток пізнього токсикозу вагітних. Профілактичний ефект, ймовірно, може бути отриманий і від застосування сеансів переривчастої нормобаричної гіпоксії у вагітних з високим ризиком розвитку пізнього токсикозу. Як показав досвід, рання діагностика і лікування так званого претоксікоза в 94% випадків дозволяють попередити розвиток пізнього токсикозу вагітних [Іванов В. П., 1989]. З'явилися повідомлення про можливість попереджати гіпертонію прееклампсії вагітних і малими дозами АСК - 60 - 75 мг/добу, або з розрахунку 0,45 мг/ кг. Ефективність такого підходу підтверджена у проспективному рандомізованому плацебоконтролируемом дослідженні, в якому при призначенні АСК в дозі 100 мг/добу з 28 - 29, тижня вагітності і до пологів артеріальна гіпертонія виникала рідше в 3 рази, а протеїнурія - рідше в 7 разів, ніж у контрольній групі. Цього профілактичному дії АСК є пояснення.Нестероїдні протизапальні препарати пригнічують циклооксигеназу в різній мірі. Очевидно, малі дози АСК пригнічують циклооксигеназу тільки в тромбоцитах, але не в судинній стінці, що попереджає розвиток характерного для пізнього токсикозу вагітних дисбалансу між вмістом тромбоксану і простацикліну. Слід підтримувати у вагітних діастолічний АТ на рівні не вище 90 мм рт. ст., а діурез не нижче 1,5 л на добу. У зв'язку з отриманими даними про можливості профілактики пізнього токсикозу малими дозами АСК за кордоном з'явилася тенденція проводити таку профілактику чи не всім вагітним поспіль. Це навряд чи виправдано. Очевидно, показаннями повинні служити гіпертонічна хвороба, системний червоний вовчак та інші аутоімунні захворювання, гіпертонія нез'ясованої етіології, що виникає раніше 20-го тижня вагітності, підвищена судинна реактивність при пробі з введенням ангіотензину II у вагітних з нормальним АТ. При деяких вторинних гипертониях проводиться, поряд з гіпотензивної терапії, етіологічне і патогенетичне лікування. Оскільки локалізація ураження ниркової артерії (при реноваскулярной гіпертонії) та пухлин - при хворобу Конна і феохромоцитомі - у вагітних у більшості випадків невідома, хірургічні втручання, як правило, з-за складнощів топічної діагностики під час вагітності не виробляють. При стійкою високою гіпертонії доцільно перервати вагітність і провести операцію після ретельного обстеження хворої. При хворобу Конна ефективним може виявитися лікування альдактонам в дозі 200 - 400 мг/добу.При феохромоцитомі можливо успішне лікування блокаторами альфа-адренергічних рецепторів, зокрема феноксибензаміном. Висловлюється думка, що в 1 триместрі при можливості слід видаляти пухлину, у 2 і 3 триместрах необхідно адекватне лікування альфа-блокаторами до нормального терміну пологів, які здійснюються кесаревим розтином, за ним має слідувати видалення пухлини. Під час вагітності у хворих з синдромом Кушинга вдавалося знизити секрецію кортизолу метирапоном. У хворих на хронічний гломерулонефрит (також і у хворих хронічним пієлонефритом) при наявності артеріальної гіпертонії (не пізнього токсикозу вагітних можна застосовувати діуретики [Шехтман М. М., 1991], але краще поєднувати їх малі дози з іншими антигіпертензивними засобами. При СЧВ в інтересах матері проводиться лікування азатіоприном (у 2 і 3 триместрах), дипіридамолом, гепарином, преднізолоном. Призначення кортикостероїдних гормонів рекомендується в першій половині вагітності і в післяпологовому періоді. Є рекомендація протягом усієї вагітності і в період лактації проводити протирецидивне лікування преднізолоном у дозі 5 - 15 мг/добу з подвоєнням дози в пологах і протягом декількох днів після них. При загостренні процесу дози преднізолону доводиться збільшувати до 20 - 40 мг/добу.Лікування склеродермії проводять при підгострому її перебігу та загостренні хронічного перебігу. Курс лікування тривалістю 1 - 1,5 місяця проводять преднізолоном по 20 мг/добу, потім поступово переходять на підтримуючі дози (5 - 10 мг/добу) до стійкого поліпшення стану. При діабетичному гломерулосклерозе проводять лікування цукрового діабету і пієлонефриту. Повідомлення про результати спеціальних досліджень щодо впливу гіпотензивних препаратів на харчуються грудним молоком немовлят немає. Публікувалися лише повідомлення про одиничних спостереженнях і дослідженнях малих груп годуючих грудьми жінок. У невеликому огляді W. B. White (1984) зазначено, що незважаючи на те, що практично всі гіпотензивні препарати проникають у молоко (деякі з них у концентраціях, що перевищують такі в материнській плазмі крові), негативних впливів на немовлят не було відзначено.Виняток становив резерпін, викликав у немовляти виражене набухання слизової носа. Резерпін, крім того, може викликати сонливість у немовлят. Слід враховувати, що тіазидові діуретики, хоча і проникають в грудне молоко в незначних кількостях, які можуть пригнічувати лактацію, і тому їх не слід застосовувати під час лактації в якості гіпотензивних засобів. Є дані, що метилдофа і апрессін, хоча і потрапляють у молоко матері-годувальниці, вони там містяться в таких незначних кількостях, що не впливають на дитину. При лікуванні годуючих матерів пропранололом у дітей спостерігалася брадикардія. Через варіабельність концентрацій лабеталола в грудному молоці при його застосуванні у деяких випадках у дітей може виникати брадикардія. Метопролол, окспренолол та празозин, що застосовуються матерями у невеликих і помірних дозах, що не чинять впливу на здоров'я немовлят. Є повідомлення про те, що інгібітор ангіотензин перетворюючого ферменту еналаприл і його природний метаболіт эналаприлат, ефективно знижують АТ при післяпологовий гіпертонії, не пригнічують лактацію і переходять в грудне молоко жінок в дуже низьких концентраціях, але немає впевненості в тому, що це байдуже для грудних дітей. При лікуванні хворих ВКВ поряд з гіпотензивної терапії після пологів нерідко доводиться відновлювати і патогенетичну терапію, причому не тільки кортикостероїдними гормонами. Під час лактації можливе нетривале застосування звичайних доз АСК, застосовні також вольтарен, з обережністю - протималярійні препарати, так і дози преднізолону не повинні бути вище 15 мг/добу. Застосовувати при годуванні дитини грудьми напроксен, індометацин та цитотоксичні препарати не слід, індометацин до того ж ще й послаблює дію антигіпертензивних препаратів. Пологи при артеріальній гіпертонії слід вести через природні родові шляхи з застосуванням аналгезії (як і при захворюваннях серця). В пологах, особливо під час переймів і потуг, підвищується артеріальний тиск, тому у вагітних з артеріальною гіпертонією бажано перед пологами домогтися нормалізації АТ або, принаймні, значної його наближення до нормального рівня. Якщо цього не вдається зробити, то щоб уникнути виникнення ускладнень слід вимикати потуги накладенням акушерських щипців.Замість цієї маніпуляції можна застосувати керовану гіпотонію з допомогою введення арфонада, що є більш прийнятним заходом для плоду і матері. Враховуючи можливу родову крововтрату та інші гіпотензивні впливу, при легкої і помірної гіпертонії можна припинити прийом антигіпертензивних препаратів або зменшити їх дозу за 2 - 3 дні до пологів. При наявності пізнього токсикозу вагітних багато авторів рекомендують після 36-го тижня починати стимуляцію пологової діяльності, в більш ранні терміни це рішення приймається в залежності від стану плода та матері. Після купірування нападу еклампсії у ці ж терміни переважніше провести розродження через природні родові шляхи, тим більше що в цих випадках перейми наступають відносно скоро, і пологи протікають в більшості випадків швидко.Передчасне розродження, щоб уникнути внутрішньоутробної загибелі плоду або в цілях профілактики загрожують життю матері ускладнень, може стати необхідним і при інших формах артеріальної гіпертонії, зокрема при хронічному гломеруло - і пієлонефрит. Іноді доводиться приймати рішення про розродженні шляхом кесаревого розтину (при порушеннях мозкового кровообігу, анурії, важких зміни очного дна, тяжкої прееклампсії, еклампсії та інших акушерських показаннях).У деяких випадках доводиться переривати вагітність достроково через різке погіршення стану плода або матері. До дострокового розродження зазвичай доводиться вдаватися при тяжкій прееклампсії, погано піддається лікуванню, оскільки з її переходом в еклампсію дуже високий ризик як для матері, так і для плоду. У післяпологовому періоді, в тому числі і у віддаленому, кардіолог (терапевт) повинен ретельно спостерігати за станом здоров'я жінок, що мали під час вагітності підвищення артеріального тиску будь-якого походження, навіть якщо після пологів воно нормалізувався. Незалежно від походження артеріальної гіпертонії при значному стійкому підвищенні артеріального тиску з важкими зміни очного дна, при розвитку серцевої, коронарної або нирковій недостатності, при виникненні порушень мозкового кровообігу з загрозою крововиливу в мозок необхідно переривання вагітності за життєвими показаннями: у ранні терміни допомогою операції штучного аборту, пізніше - шляхом абдомінального кесаревого розтину, і краще після зниження артеріального тиску до рівня, близького до нормального. | |
| Переглядів: 669 | |
