| Головна » Статті » Вагітність |
Вагітність і ревматизм
| Вагітність сама по собі не обов'язково призводить до рецидиву гострого ревматизму, але якщо під час вагітності виникає гострий ревматичний кардит, ризик смерті матері та плода зростає. Гострий ревматичний кардит може стати причиною раптової смерті під час пологів або одразу після них, навіть у відсутність сформованої вади серця. При наявності ж ревматичного пороку серця гострий кардит може спровокувати розвиток серцевої недостатності або посилити вже існуючу недостатність.В останні роки іноді переоцінюються (хворими, а часом і лікарями) можливості медикаментозної терапії, а також хірургічного лікування вад серця під час вагітності. В результаті цього часом при досить важких ураженнях серця дається або необґрунтоване лікарський висновок про можливість мати вагітність за умови проведення лікувальних заходів, або самі хворі приймають аналогічне рішення всупереч лікарським заборонам. У результаті цього не тільки підвищується допологова і родова летальність, але і віддалена (через 2 місяці - 6 років) летальність (5,0 - 7,6%);у 47,3% хворих погіршується стан; 14,3 - 18,0% хворих, що страждають комбінованим мітральним пороком з переважанням стенозу і поєднаним мітральному-аортальним пороком, після пологів стають інвалідами. Погіршення стану після пологів особливо часто (в 66% випадків) спостерігається у тих хворих, які під час вагітності перенесли активізацію ревматичного процесу, і у хворих з вираженою серцевою недостатністю, що виникає при вагітності.Та й під час вагітності найбільш важкі розлади кровообігу виникають у хворих, у яких вже до вагітності з'являлися епізоди недостатності кровообігу і повторні ревматичні атаки. При загостренні ревматизму частіше виникають набряк легенів, пневмонія, тромбофлебіт, інфаркт легень, токсикоз вагітних, передчасні пологи. Діагностування поточного ревматичного процесу при наявності вади серця у вагітної представляє певну складність і в той же час є досить важливою і відповідальною задачею. Рішення про можливість збереження вагітності або необхідності її переривання, про потреби в противоревматическом лікуванні, про методи розродження повинні прийматися з урахуванням наявності або відсутності активного ревматичного процесу. Дані про частоту виявлення активної фази ревматизму у вагітних більш суперечливі, ніж дані про виявлення у них вад серця.За даними різних авторів, загострення ревматизму виникає у 2,5 - 25% вагітних. Настільки виражені розбіжності в частоті виявлення активності ревматичного процесу можуть бути пояснені лише недостатньою адекватністю застосовуються критеріїв. Висловлювалася думка, що у зв'язку зі зниженням секреції глюкокортикоїдних гормонів під час вагітності активність ревматичного процесу може підвищуватися.У той же час відзначено, що в останні десятиліття більш сприятливий перебіг вагітності у жінок, які страждають ревматичними пороками серця, і зниження частоти розвитку у них ускладнень обумовлюються пом'якшенням перебігу самого ревматизму і більш ефективним лікуванням. Однак безсумнівно, що в ряді випадків метаболічні та імунологічні зрушення, що виникають при вагітності, сприяють загострення ревматичного процесу, зокрема ревмокардиту, що може призвести до декомпенсації, загрозливою життя хворої.Рецидив ревматичного кардиту в деяких випадках може бути причиною раптової смерті під час пологів або одразу після них. Найбільш часто рецидиви ревматичного эндомиокардита виникають у вагітних з мітральним пороком і при комбінованих вадах серця з наявністю мітрального стенозу. Ревматичний процес частіше загострюється у другій половині вагітності, ніж у першій. Загострення може наступити і в післяпологовому періоді. Небайдужим загострення ревматичного процесу виявляється і для плода: нерідкі гіпоксія плода, внутрішньоутробна смерть, гіпотрофія, недоношеність, асфіксія новонароджених, вади розвитку. Несприятливо впливає на розвиток плоду і виникнення недостатності кровообігу під час вагітності. Вже при 1 стадії недостатності кровообігу ультразвукова фетометрия виявляє виражене порушення розвитку плода, при 2 стадії недостатності це порушення виявляється раніше і буває більш вираженим [Архипова Н. А., 1989]. Виявити загострення ревматичного процесу при вагітності буває непросто. Суглобові прояви досить рідкісні. Субфебрилітет може бути обумовлений як самою вагітністю, так і наявністю в деяких випадках осередкової інфекції (холециститу, тонзиліту, синуситу та ін). Збільшення ШОЕ, іноді значне, і помірний лейкоцитоз також можуть бути обумовлені вагітністю, а іноді при вагітності буває, як вже згадувалося, навіть виражений (до 15 000 клітин/мкл) лейкоцитоз, головним чином за рахунок полморфноклеточных лейкоцитів.Поява субфебрилітету незадовго до настання вагітності у хворої на ревматизм (при відсутності вогнищевої інфекції) дозволяє припускати загострення ревматичного процесу. Вагітність іноді впливає на показники «ревматичних» проб, тому проби слід проводити комплексно і в динаміці. Запропоновано способи визначення активності ревматичного процесу у вагітних і породіль з допомогою цитологічного та імунофлюоресцентний дослідження молозива і молока.У значної кількості вагітних із загостренням ревмокардиту виявляється підвищення титрів антістрептогіалуронідази (АСГ) і антістрептолізіна-0 (АСЛ-0), а також показників дифениламиновой реакції. Однак слід враховувати, що, з одного боку, підвищення вмісту стрептококових антитіл у крові може бути обумовлена будь-стрептококовою інфекцією, а з іншого боку, при хронічному перебігу ревматизму нерідко ознак наявності стрептококової інфекції не виявляється.Що стосується дифениламиновой проби, то вона (як і всі інші біохімічні показники активності ревматизму) неспецифічна. Результати дослідження імунологічних і біохімічних показників активності ревматизму слід брати до уваги для оцінки. активності процесу при наявності клінічних проявів (навіть стертих) захворювання і за достатньої вираженості зрушень цих показників. При підозрі на наявність у вагітної загострення ревматизму деяке значення мають документально підтверджуються анамнестичні дані.Скарги на загальну слабкість, швидку втомлюваність, пітливість, задишку, серцебиття, болі в області серця) неспецифічні, дещо більше значення мають скарги на артралгії і зміна конфігурації суглобів (але, як вже згадувалося, суглобові форми ревматизму при вагітності зустрічаються рідко, вони спостерігаються при безперервно рецидивуючому перебігу захворювання, яке представляє серйозну небезпеку для життя вагітної при наявності у неї важких змін міокарду і клапанного апарату серця). Значного підвищення температури при загостренні ревматизму у вагітних зазвичай не спостерігається, субфебрилітет - нерідке явище і у здорових вагітних; лише при частому вимірюванні температури (через кожні 4 години) іноді вдається виявити її періодичні підвищення. Деяке діагностичне значення може мати збільшення частоти серцевих скорочень, більш виражене, ніж у здорових вагітних. Але при наявності вади серця цей ознака частіше відображає розвиток недостатності кровообігу, ніж загострення ревматизму. Іноді при загостренні ревматичного процесу різко збільшується ШОЕ (до 35 - 50 мм/год), але при вагітності і цей зсув не завжди специфічний. Комплексне дослідження біохімічних показників (С-реактивний білок, гексозы, церулоплазмин, серомукоїд, оксипролін, α₂-глобуліни) та імунологічних показників у деяких випадках має лише відносне значення. Визначати вміст фібриногену в крові з діагностичними цілями не слід, так як воно при вагітності завжди підвищений. Певне значення має виявлення змін ЕКГ (збільшення інтервалу P - Q, іноді сплощення, розширення і зазубренность зубця Р, зміни комплексу QRS, незначне зниження сегмента ST і зубця Т), але вони також не завжди спостерігаються при загостренні ревматизму. У багатьох випадках тільки комплексна оцінка даних анамнезу, клінічного, інструментального та лабораторного досліджень дозволяє з більшою чи меншою впевненістю виявити у вагітних загострення ревматизму. | |
| Переглядів: 1514 | |
