| Головна » Статті » Вагітність |
Тромбофлебіти (тромбози вен системи нижньої порожнистої вени
| Тромбофлебіт підшкірних вен. Гострий тромбофлебіт проявляється болем по ходу ураженої вени. Найчастіше уражається велика підшкірна вена гомілки і стегна, рідше - мала підшкірна вена гомілки і зовсім рідко (зазвичай як ускладнення після внутрішньовенного введення лікарських препаратів або взяття крові для лабораторних досліджень) - підшкірні вени передпліччя і плеча, підключична вена. Хвора скаржиться на почервоніння, місцеве відчуття жару і болючість по ходу підшкірної вени. При огляді може бути видна червона смуга і вибухання на шкірі, розташованої над запаленої віднем. Відень пальпується у вигляді щільного болючого шнура з потовщеннями в області утворення тромбів. Гіперемія може поширюватися за межі ущільнення вени, наявність інфільтрації тканини в цій зоні є ознакою перифлебита (великий перифлебит протікає важко і загрожує розвитком флегмони). Збільшуються і стають болючими регіональні лімфатичні вузли.Температура тіла підвищується незначно або залишається нормальною; при флегмоні висока температура, з'являється озноб. При прогресуванні гострого поверхневого флебіту запальний процес може перейти на глибокі вени гомілки і стегна. У таких випадках біль наростає, погіршується загальний стан хворої, значно збільшується обсяг ноги, виникає ціаноз її. Може в цих умовах виникнути спазм артеріальних судин, що веде до послаблення периферичного пульсу, побледнению шкірних покривів, зниження шкірної температури ноги. Гострий тромбофлебіт поверхневих вен, навіть без лікування, може перейти в підгостру форму, що виявляється нерізко вираженими спонтанними болями по ходу затромбированной вени, що підсилюються при пальпації, і її ущільненням. При хронічному тромбофлебіті больові відчуття при ходьбі і пальпації вени незначні. Тромбофлебіт глибоких вен. Частота виникнення тромбозів глибоких вен у вагітних складає в середньому 0,42%, а в післяпологовому періоді - 3,5%. Тромбоз однієї-двох глибоких вен гомілки при збереженій прохідності інших вен не викликає серйозних гемодинамічних порушень і тому може проявлятися тільки болем у литкових м'язах, що підсилюється при рухах у гомілково-ступневому суглобі (цей симптом патогномоничен, якщо біль з'являється при тильному згинанні стопи напівзігнутої в коліні кінцівки), нерідко відзначається болючість при пальпації литкового м'яза.Набряк гомілки може бути відсутнім або бути зовсім незначним (набряк, відчуття напруги в гомілки у вагітних можуть бути і без тромбозу вен). При односторонньому ураженні можна виявити (электротермометром) асиметрію шкірної температури. При тромбозі всіх глибоких вен гомілки різко виражені біль, відчуття розпирання кінцівки, іноді з'являється ціаноз гомілки і стопи. При тромбозі стегнової вени біль і відчуття напруги м'язів переважають по ходу цієї вени. При тромбофлебіті глибоких вен зазвичай є лихоманка, лейкоцитоз.Локалізацію тромбу можна визначити з допомогою допплерівського ультразвукового методу. Слід мати на увазі, що, хоча импедансную плетизмографию нерідко вважають методом діагностики тромбозів глибоких вен і контролю за ефектом антикоагулянтної терапії, більш ніж у 50% вагітних з цією патологією навіть повторні плетизмограммы можуть залишатися нормальними. Клінічна картина гострого клубово-стегново-венозного тромбозу розвивається протягом декількох годин - однієї доби. Виникає різкий біль у нозі, що підсилюється при русі нею. Швидко і значно підвищується температура тіла. Поранена нога значно збільшена в об'ємі, іноді статеві губи і сідниці також набряклі, шкірні покриви бліді або ціанотичний, напружені, блищать. Пальпація шкірних покривів (і навіть дотик до них) різко болюча, в перші 2 - 3 дні появи набряку при пальпації на кінцівки ямки не залишаються.Уражену вену (гомілкову, підколінну, стегнову) зазвичай не вдається пропальпувати через набряклості ноги і різкою її хворобливості. При легкій формі тромбозу всі ці симптоми можуть бути маловыраженными. Недостатньо ефективно лікований гострий тромбофлебіт глибоких вен поступово переходить у підгостру форму. Набряклість ноги дещо зменшується, так само як і вираженість болю. Температура тіла нормалізується. Хвора може рухати ногою і ходити на невеликі відстані, але навіть незначна навантаження на кінцівки викликає посилення болю та збільшення набряклості. При хронічному тромбофлебіті глибоких вен набряк ноги відносно незначний, м'які тканини ущільнені, зберігається болючість при глибокій пальпації по ходу уражених вен і при навантаженні на ногу (ходьба, тривале стояння), після навантаження збільшується і набряклість ноги; нерідко відзначаються болі в м'язах ноги, вени якою вражені, підвищена стомлюваність цієї ноги. Можливість інструментальної діагностики венозних тромбозів при вагітності обмежена застосуванням ультразвукового допплерівського методу імпедансної і оклюзійної плетизмографії. Венографія протипоказана через радіаційної небезпеки для плоду. Якщо все ж венографию доводиться провести, матку слід захистити від прямої радіації. Можлива проба з міченим I125 фібриногеном. Цю пробу можна проводити в післяпологовому періоді, так як вільний I125 переходить у материнське молоко. Тромбоемболія легеневої артерії. Виникає зазвичай як ускладнення при деяких вадах серця, наявності штучних клапанів його, тромбозах глибоких вен, тромбофлебітах, після операції кесаревого розтину та інших операцій на органах малого таза, при пізньому токсикозі вагітних, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і при септичних захворюваннях у післяпологовому періоді. Материнська смертність від тромбоемболії легеневої артерії становить 0,1 на 10 000 пологів через природні шляхи і 0,1 - 1,6 на 10 000 пологів при операції кесаревого розтину.Повне або часткове дозвіл тромбозу відбувається в 20 - 67% випадків. Залежно від ступеня та локалізації обструкції легеневої артерії та її гілок, клінічні прояви можуть варіювати від погіршення функції серця або легенів у людей, що страждають захворюваннями цих органів, або лихоманки неясного генезу, не проходить від застосування антибіотиків, до раптової смерті. При масивній тромбоемболії з обструкцією виникає різкий біль у грудях, іноді за нею йде розвиток шоку. З'являються ціаноз, задишка, сухий кашель, тахікардія, іноді розтягнення шийних вен, збільшення і болючість печінки. При наявності інфаркту легені можуть з'являтися задишка, тахікардія, підвищення температури, кашель, кровохаркання і фізичні ознаки пневмонії (притуплення перкуторного звуку, ослаблення дихання, шум тертя плеври, вологі хрипи) відповідно зони кровопостачання затромбированными гілками легеневої артерії.При аускультації серця можуть виявлятися внаслідок циркуляторної обструкції шум, характерний для вродженого стенозу легеневої артерії (частіше відзначається акцент 2 тону над легеневою артерією), пресистолічний ритм галопу. Нерідко спостерігаються пароксизми мерехтіння або тріпотіння передсердь. При емболізації значної частини просвіту системи легеневої артерії на ЕКГ з'являється зміщення електричної осі серця вправо, глибокий зубець S у 1 відведенні; перехідна зона з комплексами rS зсувається вліво від V1 до V4, інколи до V6; можуть спостерігатися інверсія зубця Т у відведеннях V1 - V3 або блокада правої ніжки пучка Гіса; глибокий зубець Q і підйом сегмента ST нерідко виникають у 3 відведенні і рідше в aVR і V1, одночасно може знижуватися сегмент ST у 1 відведенні, відведеннях V3 - V6 і aVL; часто виявляються високі загострені зубці Р у 2 і 3 відведеннях. При інфаркті легені змін ЕКГ не виникає. При рентгенографічному дослідженні можна виявити раптовий перерву тіні тромбірованного судини, підвищення прозорості відповідних йому сегмента або частки легені і ущільнення тіні прилеглих сегментів або контрлатерального легені. При наявності інфаркту легені виникає рентгенологічна картина, що нагадує картину пневмонії; або з'являється зона затемнення округлої форми в периферичному відділі легені; іноді рентгенограма може бути нормальною. Цінні дані для топічної діагностики дає ангіопульмонографія. При інфаркті легені зазвичай виявляють збільшення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз. У крові підвищується вміст ЛДГ, АсАТ, продуктів деградації фібрину. Для уточнення діагнозу іноді необхідно проведення легеневої ангіографії та перфузійного сканування легень. Тромбоемболія артерій ніг. У вагітних системні тромбоемболії найчастіше є ускладненням мітрального (іноді - аортального) вади серця, особливо що супроводжується миготливою аритмією (джерелом емболів зазвичай є тромб лівого передсердя; ехокардіографія дозволяє виявляти такі тромби), рідше - ускладнення бактеріального ендокардиту та гіпертрофічної кардіоміопатії, тиреотоксикозу. Тромбоемболія артерій ніг починається гострим болем в кінцівки, похолоданням та зблідненням її, пізніше на шкірі з'являються ціанотичний плями. Поверхневі вени спадаються. Розвиваються парестезії, гіпостезія, а потім анестезія. Пульсація артерій не визначається, поступово розвивається м'язова слабкість, а при важкої ішемії - хворобливість м'язів. Якщо такі симптоми є на обох ногах, то це свідчить про емболії біфуркації аорти, при цьому болі можуть поширюватися на нижню половину живота. Тромбоемболія мезентеріальних артерій. Ускладнення в залежності від локалізації та ступеня обструкції може протікати безсимптомно, в інших випадках відмічаються тупі болі в животі, але нерідко розвивається картина «гострого живота». В останньому випадку болі інтенсивні, з'являються раптово і купуються лише повторними ін'єкціями наркотичних анальгетиків. Болі мають переймоподібний характер і можуть змінювати локалізацію. Можливі блювання «кавовою гущею» або повторний рідкий стілець з домішкою крові. У перші 1 - 2 год хвороби живіт м'який, помірно болючий при пальпації, перистальтика не визначається.Пізніше розвивається помірне напруження черевної стінки. Може виникнути колапс. Тромбоемболія судин головного мозку. У вагітних це ускладнення спостерігається досить рідко. Воно може з'являтися у хворих ревматичними пороками серця, бактеріальним ендокардитом, пролабіюванням мітрального клапана. Тромбоемболія зазвичай виникає раптово, після фізичного або емоційного напруження, іноді - при різкому підвищенні артеріального тиску. Характерно виникнення вогнищевих неврологічних розладів без провісників, при відсутності або малої вираженості загальномозкових симптомів. Неврологічні порушення залежать від того, який по калібру посудину, в якій зоні окклюзируется.Можуть виникати сильні головні болі, розлади чутливості, монопарезы, афазія або геміанопсія, минущі локалізовані судоми, але можуть виникнути і геміплегія, геміпарез, генералізовані судоми, (типу епілептиформних нападів), кома. При обстеженні можуть бути виявлені застійний сосок зорового нерва або його набряк, кров у спинномозковій рідині. Лікування тромбозів і тромбоемболій. Вагітних з гострим тромбофлебітом, тромбоемболією будь-якої локалізації необхідно терміново госпіталізувати. У гострій фазі призначають постільний режим, ураженій кінцівці надають підвищене положення. Для купірування болю при гострих тромбозах вводять підшкірно пантопон або промедол, внутрішньовенно - анальгін, або таламонал, або дроперидол. При наявності ознак серцевої або судинної (колапс) недостатності проводиться відповідна терапія. При гострих венозних тромбозах слід проводити антикоагулянтну терапію гепарином, який доцільно вводити внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 100 ОД/кг кожні 4 год перші 5 - 7 днів, потім дозу препарату щоденно протягом тижня знижують на 1250 - 2500 ОД при тій же частоті введення. За 3 - 5 днів до відміни гепарину переходять на терапію кумариновими препаратами (якщо немає строгих протипоказань).Лікування слід проводити при моніторуванні стану згортаючої системи з допомогою тромбоэластографии (оптимальна гіпокоагуляція від - 4 до - 6) і часткового тромбопластинового часу (оптимальна коагуляція від 1 до 2,5 нормального часу). Якщо антикоагулянтна терапія ускладнюється кровотечею, слід ввести протаміну сульфат при лікуванні гепарином, і перелити свіжу кров при лікуванні кумариновими препаратами або фенілін. Застосування кумаринових препаратів при вагітності все ж краще уникати великого ризику геморагічних ускладнень у плода, особливо при пологах.В останньому випадку краще застосовувати гепарин. У післяпологовому періоді деякі автори вважають можливим застосування кумаринових препаратів. Протягом перших 7 діб слід вводити внутрішньовенно краплинно реополіглюкін (реомакродекс) в дозі 1 г/кг/добу і 1%-й розчин нікотинової кислоти в дозі 2 - 2,5 г/кг/добу. Слід мати на увазі, що при венозних тромбозах фібринолізин неефективний, а стрептаза, стрептодеказа та урокіназа досить ефективні лише при застосуванні їх у перші добу (за деякими даними, і пізніше) після утворення свіжого тромбу.Застосування антибіотиків необхідно, коли є ознаки інфекції, особливо якщо підозрюється септичний тазовий тромбофлебіт. При тромбоемболії легеневої артерії, тромбоемболії артерій ніг і рук, а також тромбоемболії судин головного мозку необхідно невідкладне проведення антикоагулянтної або (і) тромболітичної лікування. При підозрі на наявність тромбоемболії слід ввести внутрішньовенно одномоментно 10 000 ОД гепарину, 5 мл трентала, 2 мл компламина. Після підтвердження діагнозу вводять гепарин у розчині поліглюкіну внутрішньовенно краплинно (по 1000 - 1500 ОД/год) протягом 24 год, або кожні 4 год препарат вводять у дозі 5000 - 10 000 ОД.Лікування продовжують 7 днів, дозу гепарину регулюють з урахуванням даних лабораторних досліджень (активований частковий тромбопластиновий час - 60 - 80 с, час згортання крові - 20 - 40 хв). Слід враховувати, що гепарин може давати алергічні реакції. Тривалу антикоагулянтну терапію (гепарин внутрішньом'язово або підшкірно, або антикоагулянти непрямої дії) продовжують протягом 6 - 12 тижнів. Слід продовжувати введення компламина і трентала.В даний час при можливості замість звичайного гепарину доцільно застосовувати фраксипарин (особливу форму низькомолекулярного гепарину), який завдяки пролонгації його дії можна вводити один раз на добу. Препарат не проникає через плаценту. Підшкірне введення фраксіпаріна особливо показано з профілактичними цілями вагітним з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень. Особливу цінність представляє можливість застосування фраксіпаріна у вагітних з індукованою звичайним гепарином тромбоцитопенією. При масивній тромбоемболії доводиться вдаватися до введення стрептокінази (стрептази): 250 000 ОД вводять внутрішньовенно протягом 30 хв, а потім 2 000 000 - 3 000 000 ОД вводять краплинно протягом 24 год. При проведенні тромболітичної терапії тромбиновое час повинен збільшуватися в 2 - 7 разів [Сєров В. Н., Макацарія А. Д., 1987]. По закінченні інфузії стрептокінази слід почати гепаринотерапии. При тромбоемболії судин головного мозку дозування стрептокінази повинні складати близько 1/2 вищезазначених.При важких формах тромбоемболії легеневої артерії рекомендується "болюсная" терапія - введення 750 000О - 1 000 000 ОД стрептокінази внутрішньовенно протягом 10 хв з наступним внутрішньовенним введенням гепарину по 1000 ОД/год Лікування стрептокіназою при необхідності можна продовжувати 2 - 3 дні, загальна доза тоді досягає 5 000 000 - 7 000 000 ОД. Слід мати на увазі, що стрептокіназа може викликати пірогенні та алергічні реакції і що введення стрептокінази у післяпологовому періоді (протягом першого тижня після пологів) може. викликати профузна маткова кровотеча. Із-за загрози аборту і перипартального кровотечі стрептокиназу не слід застосовувати в перші 14 тижнів останні 3 тижні вагітності.Замість стрептокінази можна вводити не володіє ні пірогенних, ні антигенними властивостями урокиназу в дозі 4400 ОД/кг/год. Хоча висловлюється думка, що застосування стрептокінази (і особливо урокінази) протипоказано в ранньому післяпологовому періоді і в перші 5 місяців вагітності, є повідомлення про успішне застосування стрептокінази при тромбозі, не дав побічних ефектів ні в матері, ні плоду. При тромбоемболії легеневої артерії і тромбоемболії артерій ніг може бути ефективним одноразове введення в дозі стрептодекази 3 000 000 - 9 000 000 ОД. При виборі доз тромболітичних препаратів слід пам'ятати, що у вагітних збільшений обсяг плазми. При передозуванні цих препаратів можна вводити фібриноген і плазму крові, але не амінокапронову кислоту, що проникає через плаценту. Підшкірні ін'єкції гепарину через кожні 8 - 12 год можна використовувати для профілактики рецидивів тромбоемболій. Застосування антикоагулянтів кумаринового і индадионового ряду слід безумовно уникати в 1 триместрі вагітності і припиняти його за 2 - 3 тижні до пологів. Після пологів слід відновити введення гепарину або антикоагулянтів непрямої дії, а також антиагрегантів.Лікування (профілактичне) антикоагулянтами непрямої дії доцільно продовжувати після перенесеної тромбоемболії ще 6 - 9 місяців, але оскільки ці препарати проникають в молоко, годування груддю доводиться припиняти. Ризик тромбоемболічних ускладнень особливо високий у післяпологовому періоді, тому профілактична антикоагулянтна терапія необхідна всім жінкам з тромбозом глибоких вен або емболій легеневої артерії в анамнезі. Лікування тромболітичними препаратами та антикоагулянтами проводиться під контролем показників згортання крові. При наявності у вагітної антифосфоліпідного синдрому для профілактики тромбозів і спонтанного аборту зазвичай застосовують низькі дози аспірину у поєднанні з преднізолоном або гепарином. Нещодавно з'явилися повідомлення про можливості успішного застосування з профілактичними цілями внутрішньовенного введення імуноглобуліну в 1 або на початку 2 триместру вагітності. Вагітних з гострими тромбозами вен і артерій кінцівок слід госпіталізувати в хірургічне (краще - судинне) відділення. Медикаментозне лікування тромбоемболії легеневої артерії може проводитися в терапевтичних відділеннях та відділеннях патології вагітних. При масивній загрозливою життя тромбоемболії легеневої артерії єдиним шансом врятувати життя вагітної може стати екстрена эмболэктомия. Іноді доводиться вдаватися і до тромбоэктомии, пликации або перев'язці магістральних вен в умовах хірургічного (судинного) відділення.При вагітності можливі такі втручання і нижньої порожнистої вени. При екстенсивному илеофеморальном тромбозі високий ризик виникнення тромбоемболії легеневої артерії. З урахуванням цієї обставини доцільна установка фільтра в нижньої порожнистої вени дистальніше ниркових вен шляхом черезшкірного проведення його через уражену стегнову вену. Вагітних з підозрою на тромбоемболію мезентеріальних артерій необхідно терміново госпіталізувати в хірургічне відділення. Вагітних з гострими розладами мозкового кровообігу краще не транспортувати у неврологічне або нейрохірургічне відділення без консультації спеціалістів, за винятком тих випадків коли тромбоемболія виникла поза домом і лікувального закладу. При емболії судин головного мозку вагітну треба укласти так, щоб голова і верхня половина тулуба були підняті.У разі затримки з госпіталізацією вводять гепарин, спочатку внутрішньовенно крапельно 10 000 - 20 000 ОД, потім через кожні 3 год внутрішньом'язово по 10 000 ОД. При успішному лікуванні тромбоемболій переривання вагітності не потрібно. При рецидивуючих тромбоемболії доводиться приймати рішення про переривання вагітності. При повторних вагітностях у жінок, які раніше перенесли тромбоз глибоких вен, можливі рецидиви захворювання, нерідко виникають акушерські ускладнення в пологах і післяпологовому періоді. Заходами профілактики тромбоемболій (почасти і варикозу вен) можуть бути дії, спрямовані на обмеження стазу у венах ніг. Вагітній слід уникати пасивного стояння (ходьба сприяє венозному відтоку), лежання в ліжку на спині, сидіння з сильно зігнутими колінами. Для попередження тромбоемболій важливі також усунення мерехтіння передсердь, раннє вставання і рух після пологів, використання еластичних панчох. Жінкам з тромбоемболіями в анамнезі, а також з іншими причинами високого ризику тромбоемболій рекомендується профілактичне введення гепарину протягом 24 год після пологів. Більш рання і тривала профілактика тромбоемболій необхідна у жінок, які раніше перенесли тромбоемболію: лікування антикоагулянтами з 36-го тижня вагітності і до 6-го тижня післяпологового періоду. | |
| Переглядів: 466 | |
