| Головна » Статті » Вагітність |
Серцева недостатність
| Поява серцевої недостатності різко обтяжує прогноз. Летальність вагітних з декомпенсованим пороком серця в 10 разів вище летальності вагітних з компенсованим пороком серця. Причинами розвитку декомпенсації можуть бути загострення ревмокардиту, виникнення септичного ендокардиту (який може привести до появи нового ураження клапанів) або вірусного міокардиту, емболії гілок легеневої артерії, порушень серцевого ритму і провідності, респіраторного або системного інфекційного захворювання.Сприяти появі декомпенсації можуть також тяжкий перебіг артеріальної гіпертонії, поява токсикозу вагітних, анемії, загострення тиреотоксикозу, фізичне і нервове перенапруження, різка зміна кліматичних умов, порушення дієти, режиму і порядку лікування. Клінічні ознаки лівошлуночкової і правошлуночкової недостатності при вагітності не зазнають змін, але іноді за ознаки недостатності кровообігу (в тому числі і при наявності серцево-судинного захворювання) можуть бути помилково прийняті гемодинамічні зрушення, зумовлені вагітністю. Слід мати на увазі, що при наявності у вагітної серцевої недостатності серцевий викид збільшується в значно меншій мірі, а об'єм циркулюючої крові збільшується значно більше, ніж у здорових вагітних;підвищується венозний тиск, сповільнюється швидкість кровотоку. При недостатності кровообігу у вагітних збільшується обсяг позаклітинної рідини, переважно за рахунок об'єму інтерстиціальної рідини і меншою мірою за рахунок збільшення об'єму циркулюючої плазми; фазовий аналіз систалы виявляє синдром гіподинамії серця; підвищується внутрішньоклітинний вміст натрію та знижується вміст кальцію в плазмі крові. При наявності різко вираженої серцевої недостатності, а також при погіршенні функції серця, вже в перші тижні вагітності додаткове навантаження на серце, що обумовлюється вагітністю, може призвести до загибелі хворий ще до пологів. Вагітність у таких випадках протипоказана, а якщо вона настала, то її слід перервати у ранні терміни після інтенсивної медикаментозної підготовки. У більшості ж випадків поєднання хвороб серця з вагітністю, питання про допустимість збереження вагітності і тактики ведення і лікування вагітної хворий повинні вирішуватися суто індивідуально.Слід мати на увазі при цьому, що жінки, у яких виникла серцева недостатність при минулій вагітності, схильні до більш швидкого розвитку її під час поточної вагітності. Найбільш небезпечними (щодо виникнення серцевої недостатності під час вагітності та пологів) нозологічними формами вад серця і судин є різко виражені мітральний, аортальний і пульмональный стеноз, важкі мітральна і аортальна недостатність, синдром Ейзенменгера, тетрада Фалло, різко виражена коарктація аорти. Частота виникнення серцевої недостатності при захворюваннях серця наростає після 20-го тижня вагітності, досягає максимуму до 26 - 32-му тижні, потім дещо знижується. У рідкісних випадках серцева недостатність виникає вже на 8 - 9-му тижні вагітності. Деякі автори вважають, що серцева недостатність різного ступеня виникає у 50% вагітних з вадами серця. Під час розродження гостра серцева недостатність розвивається в сучасних умовах нечасто. Ризик її появи знову зростає в післяпологовому періоді.У хворих, що страждають мітральним пороком, набряк легенів найчастіше буває в періоди максимальних гомодинамических зрушень: на 28 - 36-му тижнях вагітності і через 24 - 48 годин після пологів. Ризик віддаленій смертності у цих хворих залишається підвищеним протягом року після пологів. Діагностика поступово розвивається серцевої недостатності при вагітності представляє значну складність. Початковими ознаками її можуть бути неадекватне термінах вагітності збільшення маси тіла, поява задишки, тахікардії. Для виявлення ознак застою у легенях можна використовувати в динаміці моніторний контроль за розтяжністю легенів шляхом вимірювання життєвої ємності їх.Ознаками починається декомпенсації можуть бути тахіпное, виражена задишка, застійний кашель (іноді з кровохарканням), вологі хрипи в нижніх відділах легень, що не зникають після глибокого вдиху і відкашлювання, виражена тахікардія, нічні напади задишки або серцебиття. Загрозливим ознакою є почастішання екстрасистолії у вагітних, які страждають вадами серця, так як слідом за цим може виникнути миготлива аритмія з подальшим розвитком недостатності кровообігу або тромбоемболічних ускладнень. Гостра лівошлуночкова недостатність у вагітних, роділь і породіль може виникнути при наявності у них аортальних вад серця, артеріальної гіпертонії (особливо при кризі), різко вираженою коарктації аорти, тривалої існуючої миготливої аритмії. Вона може бути спричинена фізичним навантаженням, підвищенням артеріального тиску, значним підвищенням температури тіла внаслідок виникнення інтеркурентного захворювання, внутрішньовенним введенням при крововтратах значних кількостей крові або кровозамінників, що довгостроково не купирующимся нападом тахікардії, нервовим перенапруженням.Гостра лівошлуночкова недостатність веде до переповнення кров'ю легеневого кола кровообігу і проявляється у вагітних серцевою астмою та набряком легень (кардіогенний шок, що виникає при великих інфарктах міокарда, у вагітних не спостерігалося досі, хоча випадки розвитку в них інфаркту міокарда вже неодноразово були описані). Серцева астма частіше розвивається пізно ввечері або вночі (при гострої перевантаження серця вона може з'явитися в будь-який час доби) і проявляється важким приступом инспираторной задишки, ядухи. Хвора відчуває гостру нестачу повітря, відчуття тривоги і страху, часто з'являється кашель з необільной серозної мокротою. При огляді відмічається блідість шкірних покривів, нерідко - потовиділення і ціаноз. Хворі прагнуть прийняти положення сидячи, уникають рухів. Дихання часте, поверхневе. В нижніх відділах легень (головним чином, ззаду) вислуховуються вологі, іноді сухі хрипи;вони можуть змінювати свою локалізацію. Зазвичай спостерігається тахікардія, у деяких хворих виникає альтернация пульсу (чергування пульсових хвиль нормальної і слабкого наповнення), може підвищуватися (іноді знижуватися) артеріальний тиск. Некупирующийся приступ серцевої астми може перейти в набряк легенів. У цьому разі настає резчайшее погіршення, що супроводжується болісним кашлем з виділенням рясної пінистої серозної мокротиння (нерідко рожевої від домішки крові). Шкірні покриви стають сіро-ціанотичний, вкриваються холодним потом. Клекотливе дихання. При аускультації над усіма відділами легень вислуховуються рясні вологі дрібно - і крупнопузирчатие хрипи. Відзначається різка тахікардія.У деяких хворих при серцевій астмі виражений бронхоспастичний компонент (особливо у жінок-курців, котрі страждають хронічним бронхітом). У рідкісних випадках можливе поєднання серцевої та бронхіальної астми. Неправильна диференціальна діагностика цих двох станів обумовлює неадекватну (а часом небезпечну для життя хворого) терапевтичну тактику. Необхідно враховувати, що при серцевій астмі в анамнезі наявні серцево-судинні захворювання, хворий знаходиться в положенні ортопное, відзначаються блідість і акроціаноз, дихання часте, поверхневе, утруднений вдих (рідше і видих); якщо є мокрота, то вона серозна, рясна; вологі хрипи, переважно в задненіжніх відділах легень.При бронхіальній астмі в анамнезі відзначають захворювання бронхів і легенів; хвора стоїть або сидить, упираючись на край ліжка, стола або стільця; відзначається розлитої ціаноз; дихання зазвичай рідкісне з участю допоміжних м'язів, утруднений видих; харкотиння виділяється в кінці нападу, в'язка, убога; свистячі хрипи, що дзижчать, вислуховуються над усією поверхнею легень. Гостра правошлуночкова недостатність у вагітних виникає зазвичай при тромбоемболії стовбура або великої гілки легеневої артерії, рідше при розриві міжшлуночкової перегородки. Вона обумовлюється стрімко наростаючим венозним застоєм і проявляється різким ціанозом, набуханням шийних вен, різким і болючим збільшенням печінки, іноді супроводжується рефлекторною блювотою. Хронічна лівошлуночкова недостатність у вагітних Може виникнути при тих же захворюваннях, що і гостра недостатність, і, крім того, при хронічних захворюваннях міокарда і перикарда. Виникаючий при цьому застій в судинах легень проявляється задишкою - перший час при помірному фізичному навантаженні, потім при звичайних побутових навантаженнях (одягання, прийом їжі) і, нарешті, у спокої; тахікардією, кашлем, вологими мелкопузырчатыми хрипами в задненіжніх відділах легень. При важкій недостатності хворі відчувають полегшення, коли знаходяться в напівсидячому положенні, зі спущеними ногами.Нерідко виявляється альтернуючий пульс, і іноді над верхівкою серця вислуховується трьохчленний ритм (пресистолічний галоп). При рентгенологічному дослідженні виявляється тяжістость легеневого малюнка, посилення тіні легочн~их судин. Хронічна правошлуночкова недостатність розвивається первинно при хронічних захворюваннях легенів, деяких вроджених пороках серця, що протікають з перевантаженням правого шлуночка, недостатності тристулкового клапана, ураженнях міокарда, слипчивом перикардиті. Вдруге правошлуночкова недостатність може приєднатися до лівошлуночкової недостатності після того, як в результаті важких розладів легеневого кровообігу підвищується тиск у судинах системи легеневої артерії і виникає перевантаження правого шлуночка.Правошлуночкова недостатність проявляється ознаками застою у венах великого крута кровообігу і стійкою тахікардією. Вени на шиї (а нерідко і на руках) набряклі, пульсуючі. Зазначаються: акроціаноз; зниження шкірної температури; збільшення та помірна болючість печінки; набряки, спочатку більш виражені до вечора, пізніше стійкі, спочатку тільки на гомілках, пізніше на стегнах, попереку, черевній стінці. При важкій правошлуночкової недостатності рідина накопичується в серозних порожнинах і виникає асцит, гідроторакс, гідроперикард (зазвичай маловыраженный).Характерні олігурія і переважання нічного діурезу над денним, нерідко відзначаються незначна альбумінурія та гематурія. Можливо розвиток застійної артеріальної гіпертонії, застійної гастриту; психічних порушень, обумовлених застоєм у венах головного мозку. Недостатність обох шлуночків серця первинно виникає при дифузних ураженнях міокарда, вдруге - при приєднанні правошлуночкової недостатності до лівошлуночкової. Іноді клінічно виявляються явища застою в судинах легень, так і у венах великого кола кровообігу, але частіше домінують ознаки правошлуночкової недостатності. | |
| Переглядів: 1483 | |
