| Головна » Статті » Вагітність |
Семіотика і методи дослідження нирок у вагітних
| Для дослідження функції нирок користуються звичайними методами, за винятком тих, які можуть бути небезпечні для розвитку плода. Найважливіше значення має дослідження сечі. Здорова жінка за добу виділяє 1200 мл сечі, причому в денні години - 75 - 80% добового її кількості. Ніктурія (переважання нічного діурезу) може бути ознакою захворювання нирок, зокрема хронічної ниркової недостатності. З'являється ніктурія та при декомпенсації кровообігу. На початку вагітності діурез може бути збільшений до 1300 - 1400 мл у зв'язку зі збільшенням клубочкової фільтрації, а до кінця вагітності він зменшується до 1100 млПри зміні діурезу слід враховувати не лише кількість випитої рідини, але і споживання води з їжею. Крім того, певна кількість води в організмі утворюється в результаті окислення органічних складових частин їжі. Виділення води відбувається не тільки через нирки, але і кишечник, шкіру, легені. Оскільки вимірювання кількості випитої рідини та величини діурезу не завжди дають правильне уявлення про водний баланс організму, доцільно часто (краще щодня) зважувати жінку, особливо при підозрі на затримку рідини в організмі. Для якісного аналізу користуються першої ранкової сечі, зібраної після ретельного туалету зовнішніх статевих органів. Досліджують середню порцію сечі. Правильно зібрана середня порція дозволяє відмовитися від катетеризації сечового міхура навіть для бактеріологічного дослідження сечі. Численними спостереженнями показано, що у жінок, яким проводилася катетеризація сечового міхура з метою взяття сечі на аналіз, набагато частіше розвивається інфекція сечовивідних шляхів. Одноразова катетеризація сечового міхура призводить до розвитку бактеріурії у 1% невагітних і 20% вагітних.Якщо катетер знаходиться в сечовому міхурі 48 год, то бактеріурія спостерігається у 71% хворих, якщо його вводять на 4 дні, інфікування досягає 100%. Патогенні організми можуть потрапляти в сечовий міхур через просвіт катетера або між стінкою катетера і слизовою оболонкою уретри [Мысяков В. Б., 1991]. Відносна щільність сечі залежить від споживання рідини та величини діурезу: чим більше виділено сечі, тим нижче її відносна щільність, і навпаки. Відносна густина ранкової порції сечі здорової людини коливається від 1015 до 1026. Про характер цього показника найзручніше судити, використовуючи пробу Зимницьким. Для цього сечу збирають кожні 3 години. Проба Волхарда на концентрацію і розведення менш фізіологічна. Особливо небажаний метод розведення у хворих з набряками - з небезпекою набряку мозку при надлишковому введенні рідини. Правильне уявлення про максимальну концентраційної здатності нирок можна отримати тільки після ліквідації набряків. Концентраційну здатність нирок обмежує і соблюдаемая протягом тривалого часу безсольова дієта. Тому для проведення дослідження методом концентрації слід за кілька днів до проби давати по 5 г кухонної солі щодня. Відносна густина сечі (нижче 1015 (гипостенурия) при малих коливаннях її (ізостенурія) свідчить про зниження концентраційної здатності нирок. Цей показник підвищується, якщо в сечі містяться білок або цукор. Кожні 3 г/л білка збільшують відносну щільність на 0,001, а 170 цукру - на 0,004. Відносна щільність сечі зростає також при обмеженні вживання рідини, наростання набряків, великої втрати рідини з блювотою, поносом, рясним потовиділенням. Білок в сечі здорової людини практично не визначається. Білок, фільтрується в гломерулі, піддається надалі канальцевої реабсорбції. В концентрованій ранкової сечі може бути не більше 0,02 г/л білка, а в добовому кількості сечі у здорових вагітних менш 0,300 г білка. Незважаючи на значне збільшення клубочкової фільтрації, під час вагітності протеїнурія не з'являється. Це пов'язано з збільшенням канальцевої реабсорбції протеїнів або ж зі стійкістю гломерул до плазмовим білків.Однак протеїнурія може виникнути у здорових вагітних, як і поза вагітності, після фізичного навантаження, хвилювань, тривалої пальпації нирок. Така протеїнурія зазвичай невелика і нетривала. Існує думка, що будь-яка поява білка в сечі у здорових вагітних слід розглядати як патологічний синдром. Така думка не цілком виправдано. До скороминущої протеїнурії слід віднести і ортостатичну, що виникає у вертикальному положенні тіла при відсутності патологічних змін нирок. Щоб виявити ортостатичну протеїнурію, виробляють ортостатичну пробу. Для цього першу порцію сечі збирають у горизонтальному положенні жінки, до того як вона встане з ліжка. Другу порцію беруть, як тільки жінка встане з ліжка після навантаження.Відсутність білка в першій і поява його в другій порції свідчить про ортостатичної природі протеїнурії. Лише у невеликої кількості жінок з ортостатичною протеїнурією надалі виявляється захворювання нирок, тому діагностика цього стану не служить перешкодою для благополучного перебігу вагітності і пологів. У пізні терміни нормальної вагітності може розвинутися протеїнурія, обумовлена застоєм в нирках і підвищеним тиском в ниркових венах. Ця протеїнурія зазвичай незначна і не супроводжується патологічним осадом сечі і розвитком гіпертензії. Спроби диференціювати застійну протеїнурію від протеїнурії при захворюваннях нирок або пізньому токсикозі вагітних з допомогою електрофорезу білків сечі практичного застосування не отримали. Причиною протеїнурії при ураженні нирок є підвищена проникність гломерул, в основі якої лежать судинні порушення запального характеру або структурна дезорганізація базальної мембрани. Як відомо, основні білки сечі відбуваються із сироватки крові, однак певна їх частина є результатом секреції ниркових канальців, а також синтезу деяких білків у нирках. При всіх захворюваннях нирок може з'явитися пратеинурия з коливаннями від десятих часток грама до 100 г/л.Піурія, викликаний запальним процесом в нижніх сечових шляхах, також може бути причиною протеїнурії. У цьому випадку вона зазвичай не перевищує 0,165 г/л. Білок з сечею виводиться нерівномірно протягом доби. В ранковій порції. сечі її може не бути зовсім. Тому більш надійним показником, що дозволяє судити про динаміку протеїнурії, є кількісне визначення білка в сечі, зібраній за добу (методи Лоурі або К'єльдаля). Виражена протеїнурія (більше 2 г білка на добу) свідчить про захворювання нирок. Протеїнурія може досягати 50 г білка в добу. Виділення 4 - 5 г білка на добу становить небезпеку для плода. Слід мати на увазі, що протеїнурія може бути помилковою. Білок у сечі визначається і в тому разі, якщо в неї потраплять піхвові виділення, лохії, кров або гній. Оскільки цукру в сечі здорової жінки немає, виявлення глюкозурії є підставою для визначення цукру в крові, для того щоб диференціювати ниркову глюкозурію від латентно поточного цукрового діабету. Для уточнення діагнозу має значення сімейний анамнез (діабет у найближчих родичів) і народження великих дітей при попередніх вагітностях. Глюкозурія може з'явитися у зв'язку з застосуванням деяких ліків, наприклад гипотиазида. Виділення глюкози з сечею у кількості 140 мг/добу вважають верхньою межею норми фізіологічної глюкозурії [Кремлинг Х. з співавт., 1985]. Нормальна реакція сечі слабокисла, рН коливається від 5 до 7. Білкова і жирна їжа збільшує кислотність сечі, переважно молочно-рослинна дієта робить реакцію сечі лужної. При тривалому зберіганні сечі її реакція переходить в лужну, і формені елементи в ній розчиняються. Крім того, в лужній сечі добре розмножуються бактерії. Така сеча стає непридатною для дослідження. Гематурія може бути спричинено патологічним процесом у різних відділах сечового тракту. Для з'ясування джерела гематурії користуються трехстаканной пробій. Однаковий вміст еритроцитів у всіх склянках спостерігається при нирковому генезі гематурії. Наявність крові тільки в першому склянці властиво ураження уретри, у третьому - сечового міхура, так як остання порція сечі обумовлена його скороченням. Згустки крові з'являються при гематурії з нижніх відділів сечового тракту.Виявлення при мікроскопії вилужених еритроцитів має обмежене діагностичне значення для судження про локалізації ураження. Поява вилужених еритроцитів значною мірою залежить від реакції сечі, тривалості її перебування в сечовому міхурі, тривалості зберігання сечі до моменту дослідження, інтенсивності гематурії. Зрідка гематурія може бути результатом розриву невеликої вени в області піраміди або інфекції сечового тракту, особливо аномальної нирки.Гематурія є ознакою пухлини, полікістозу нирок, гемагиомы, гломерулонефриту, уролітіазу, грибкового ураження сечових шляхів. Гематурія може бути і внепочечного походження: при геморагічних діатезах, передозуванні антикоагулянтів та ін. Лейкоцитурія (піурія) свідчить про інфекції сечових шляхів, якщо виявлено більше 6 - 8 лейкоцитів в полі зору. Для топічної діагностики піурії застосовна трьохстаканна проба. З метою виявлення прихованої ерітроцітуріі, лейкоцитурії та циліндрурія, особливо в початкових стадіях хвороби, для диференціальної діагностики захворювань нирок і спостереження за динамікою процесу вдаються до кількісного визначення елементів сечі. Для цього використовують пробу Нечипоренко. Ця проба під час вагітності краще методів Каковского - Аддиса або Амбурже тому, що для дослідження беруть середню одноразову порцію сечі, а не кількість її за 12 год або через 3 год, так як вагітній важко тривало не мочитися.Проба Нечипоренко показує, що у здорової вагітної виділяється не більше 2000 еритроцитів, 4000 лейкоцитів і 1 - 3 циліндра в 1 мл сечі. Співвідношення лейкоцитів і еритроцитів у здорових приблизно відповідає 2:1. В останні роки практично не застосовується визначення в сечі клітин Штернгеймера - Мальбіна, або активних лейкоцитів. Вони виявилися не специфічні для пієлонефриту, як вважали раніше. Тому вони не можуть служити цілям диференціальної діагностики, хоча важливі для судження про прогресування або згасанні запального процесу. При пієлонефриті для уточнення одно - або двостороннього ураження нирок і гостроти запального процесу сечу збирають роздільно катетером з правого і лівого сечоводів і досліджують окремо. Циліндри в сечі з'являються при наявності протеїнурії. Оскільки здорові люди можуть виділяти невелика кількість білка, то в сечі здорових вагітних іноді зустрічаються одиничні циліндри. При дослідженні сечі за методом Нечипоренко вони виявляються часто. Гіалінові циліндри підтверджують ниркове походження протеїнурії. Циліндри формуються переважно в дистальній частині нефрона (в канальцях). Матеріалом для гіалінових і зернистих циліндрів є мукопротеин Тамма - Хорсфолла.Епітеліальні циліндри утворюються у випадках, якщо клітини ниркового епітелію агглютинируют в умовах, де відбувається преципітація протеїнів; це свідчить про серйозних дегенеративних змінах канальців нирок. Епітеліальні і зернисті циліндри в сечі здорових людей не зустрічаються. Воскоподібні циліндри є ознакою важких запальних процесів в нирках. Кров'яні, еритроцитарні циліндри з'являються при гематурії і складаються з слепившихся еритроцитів. Лейкоцитарні циліндри - це "зліпки" лейкоцитів, вони виникають при піурії.Циліндри утворюються в кислому середовищі, у розведеній або лужній сечі циліндри розчиняються і руйнуються при зберіганні сечі. Відсутність циліндрів не виключає захворювання нирок. Наявність в осаді сечі еритроцитів і кров'яних циліндрів підтверджує діагноз гострого гломерулонефриту. Невеликий осад з рідкісними і грубими зернистими циліндрами великих розмірів зазвичай спостерігається при пізньому токсикозі. Присутність в осаді крапельок жиру, епітеліальних циліндрів і двоякопреломляющих жирів вказує на наявність хронічного захворювання нирок [Аріас Ф., 1989]. Цилиндроиды утворюються з слизу і з'являються при запаленні нижніх відділів сечовивідних шляхів. Солі-уратів, фосфатів, карбонату кальцію у вигляді кристалів з'являються при сечових діатезах. Сеча здорової людини стерильна або в ній може міститися невелика кількість непатогенних мікробів. Про наявність інфекції сечових шляхів свідчить виявлення більш 10⁵ бактерій в 1 мл сечі. Визначення кількості мікробів шляхом посіву сечі на агарі з наступним підрахунком колоній - найбільш точний метод діагностики, але він трудомісткий і тривалий (24 - 48 год). Тому розроблені спрощені методи, наприклад посів на живильні середовища в чашках Петрі мазком-штрихом.До менш точним методам ставляться мікроскопія пофарбованого осаду сечі (10 бактерій у полі зору відповідають 10⁵ в 1 мл сечі), мікроскопія за допомогою фазовоконтрастного пристрої (1 мікроб в полі зору відповідає 10⁵ в 1 мл сечі), хімічні експрес-методи (проба Гріса, заснована на придбанні сечею червоного кольору внаслідок переходу нітриту, що міститься в реактиве, нітрат, якщо в сечі більше 10⁵ мікробів в 1 мл);ТТХ-тест (трифенилтетразол хлорид), заснований на здатності бактерій відновлювати реактив до червоного нерозчинного осаду формазона при наявності бактеріурії більше 10⁵ в 1 мл сечі. Точність хімічних методів досягає 80 - 85%. Крім кількісного визначення бактеріурії, важливе значення мають ідентифікація мікроорганізмів, L-форм та визначення чутливості мікробної флори до антибіотиків та антибактеріальних препаратів (антибиограмма). Основними функціональними пробами нирок є, крім проби Зимницьким (за допомогою якої визначається концентраційна здатність нирок), дослідження клубочкової фільтрації і ниркового кровотоку. Обидва ці дослідження проводять методом кліренсу. Кліренс відповідає об'єму плазми, очищаемому нирками від якої-небудь речовини за одиницю часу. Клубочкова фільтрація вивчається методом кліренсу ендогенного креатиніну. Визначають вміст креатиніну в плазмі крові, взятої натщесерце, і у двогодинній порції сечі, або в добовому кількості сечі. Інулін, часто застосовуваний для дослідження клубочкової фільтрації, не рекомендується вводити вагітним, так як нерідко він викликає температурну реакцію, і його використання пов'язане з частою катетеризацією сечового міхура. Дослідження клубочкової фільтрації буде неточним при дуже великому діурезі (більше 3,5 - 4 мл/хв). Перекручує результати і дуже низький діурез. Оптимальним для визначення клубочкової фільтрації є діурез від 1,5 до 2,5 мл/хв. Спеціальними роботами показано, що при нормальній кількості фільтрату в дослідженнях, проведених в положенні лежачи або сидячи, суттєвої різниці немає; отже, клубочкову фільтрацію можна визначати амбулаторно. Однак у хворих зі зниженою фільтрацією, що знаходиться у вертикальному положенні, отримані більш низькі цифри, ніж в положенні лежачи. Тому при зниженій фільтрації амбулаторні результати дослідження, проведеного в положенні жінки сидячи, не можуть вважатися надійними.Як правило, дослідження клубочкової фільтрації, як і інші кліренс-методи, проводиться в положенні лежачи хворий, причому в 3 триместрі вагітності - в положенні на боці, оскільки в положенні на спині зменшується приплив крові до серця, зменшується серцевий викид і тим самим - надходження крові до нирок. При дослідженні кліренсу в пізні строки вагітності в положенні на спині показники на 20 - 50% нижче, ніж при дослідженні в положенні на боці. Клубочкова фільтрація дозволяє оцінити ступінь ураження нирок і побічно відображає кількість функціонуючих нефронів; динамічне дослідження клубочкової фільтрації характеризує напрямок розвитку патологічного процесу. Величина клубочкової фільтрації у значній мірі може сприяти розпізнаванню морфологічного типу гломерулонефриту і вказати на ступінь вираженості склерозу клубочків при хронічному пієлонефриті [Ратнер М. Я., 1972]. Визначивши клубочкову фільтрацію, неважко обчислити канальцеву реабсорбцію нирок. Вона дорівнює різниці між клубочковою фільтрацією і хвилинним діурезом, віднесеної до клубочкової фільтрації і вираженої в відсотках. Показником функціонального стану нирок, як клубочкового, так і канальцевого апарату, є кліренс сечовини. При фізіологічній вагітності кліренс сечовини декілька вище, ніж у невагітних. При захворюванні нирок зменшення кліренсу сечовини настає раніше, ніж збільшення вмісту сечовини в крові. Цим пояснюється доцільність використання кліренсу сечовини для виявлення ранніх ознак неповноцінності функції нирок. Кліренс сечовини вважається зниженим, якщо його величина на 30% нижче нормального рівня.Нормальний або збільшений кліренс сечовини (як і кліренс креатиніну) спостерігається у деяких хворих при ураженні нирок. Методом кліренсу кардиотраста або парааминогиппуровой кислоти визначається ефективний нирковий плазмоток, знаючи який, розраховують нирковий кровотік, тобто кількість крові, що проходить через функціонально активну ниркову паренхіму в хвилину. Визначення ниркового кровотоку має діагностичне та прогностичне значення. Дослідження ниркового кровотоку технічно більш складно, ніж клубочкової фільтрації, і тому застосовується рідше. Найбільш доцільно одночасно дослідити ряд функцій нирок. Диференціально-діагностичні можливості таких досліджень обумовлені локалізацією патологічного процесу в різних відділах нирок і послідовністю порушення функції окремих частин нефрона при різних захворюваннях нирок. Так, концентраційна здатність нирок найбільш рано і суттєво знижується при хронічному пієлонефриті, клубочкова фільтрація страждає в першу чергу при гломерулонефриті.При гіпертонічної хвороби відзначається зниження ниркового кровотоку, при цьому фільтрація залишається незмінною або підвищується. Різке скорочення ниркового кровотоку і клубочкової фільтрації властиво нефропатії вагітних. Знаючи нирковий кровотік і клубочкову фільтрацію нирок, можна обчислити фільтраційну фракцію, тобто частину плазми, профільтровану клубочками нирок у первинну сечу. Визначення фільтраційної фракції може мати діагностичне значення: вона значно знижена при гломерулонефриті, нормальна або підвищена при пієлонефриті і збільшена при гіпертонічній хворобі. Канальцева секреція визначається шляхом внутрішньовенного або внутрішньом'язового введення фенолового червоного і подальшого вимірювання кількості фарби, виділеної з сечею. Якщо протягом перших 15 хв виділяється 25% фарби, то канальцева секреція вважається нормальною. За допомогою цього методу можна виявити ранні порушення функції нирок, зокрема канальцеву недостатність при гломерулонефриті та пієлонефриті. Зважаючи на простоту методики, малої витрати часу і безпеки проба з феноловым червоним може бути застосована як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах.При вагітності результати проби з феноловым червоним дуже коливаються, тому дозволяють лише приблизно оцінити функцію нирок. Нирково-видільні проби можна робити після роздільного забору сечі з нирок і, таким чином, уточнити функцію кожної нирки окремо. Якщо проби Зимницьким і Волхарда дозволяють судити про діяльність нирок в цілому, більш тонкі методи визначення коефіцієнтів очищення (клиренсов) різних речовин дають досить точне уявлення про клубочкової фільтрації, канальцевої реабсорбції і секреції, а також про нирковому кровотоці в одиницю часу. При хромоцистоскопія індигокармін вводять внутрішньом'язово або, краще, внутрішньовенно і визначають час виділення його з вічок сечоводів у сечовому міхурі. При нормальній функції нирок після внутрішньовенного введення індигокармін виділяється в сечовий міхур через 3 - 5 хв, а при внутрішньом'язовому введенні - через 7 - 15 хв. Якщо функція однієї з нирок знижена, виділення індигокарміну сповільнюється або припиняється. Індигокармін виділяється епітелієм звивистих канальців, і за результатами проби можна судити про функції канальців нирок.У разі порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів (балія, сечовід) індигокармін при нормально функціонуючих нирках виділяється в сечовий міхур уповільнено. Це може призвести до неправильної оцінки функціонального стану нирки. Уповільнення або відсутність виділення індигокарміну може бути викликана закупоркою балії або нирки каменем. Таким чином, нормальне виділення індигокарміну при хромоцистоскопія вказує на хорошу секреторну функцію нирки, а також на нормальну уродинаміку миски та сечоводу.Уповільнення або відсутність виділення індигокарміну зумовлене порушенням функції нирок та уродинаміки або перешкодою відтоку сечі. При проведенні хромоцистоскопія слід враховувати, що до 36 тижнів вагітності цистоскопія менш небезпечна. В останній місяць вагітності цистоскопія утруднена, так як передлежачої частина плоду знаходиться у вході малого тазу і шийка сечового міхура притискається до симфізу. Необережне введення цистоскопа може призвести до травми нижнього відділу сечових шляхів і навіть голівки плоду. Після пологів протягом 4 - 5 тижнів в сечовому міхурі залишаються зміни, пов'язані з вагітністю та пологами (розширення судин слизової оболонки, набряк гирл сечоводів та ін).Тому цистоскопію краще проводити не раніше ніж через 5 тижнів після пологів. Діагностика ниркової недостатності має найважливіше значення при будь-якому захворюванні нирок. Якщо відносна щільність сечі коливається в широких межах (від 1005 до 1028) або в ранковій порції сечі її щільність висока (більше 1020), то функціональна недостатність нирок виключається. Якщо ж у ранкових порціях або при дослідженні за Зимницьким щільність сечі залишається низькою (1008 - 1010), то це свідчить про глибокі порушення функції нирок і про можливості азотемії. У цьому випадку необхідно додатково провести деякі біохімічні аналізи крові. З метою виявлення азотемії найчастіше визначають залишковий азот крові, показник якого являє собою суму кількості азотсодержащих речовин: сечовини, сечової кислоти, креатину, креатиніну, аміаку, індикану, амінокислот, пуринових підстав і ін Однак концентрація залишкового азоту в крові збільшується тільки при дифузному ураженні нирок, коли не функціонує 1/3 - 1/2 всіх нефронів.Деякі інгредієнти залишкового азоту (сечовина, креатинін, індікан) затримуються в організмі, і їх концентрація в крові підвищується раніше, ніж відбувається зростання рівня залишкового азоту. Тому доцільніше визначати вміст цих речовин, особливо сечовини і креатиніну в крові. У нормі кількість сечовини в крові не перевищує 6,8 ммоль/л. Збільшення вмісту сечовини до 11,6 ммоль/л свідчить про помірне порушення функції нирок, до 16,6 ммоль/л - про важкому ураженні нирок. Важливе прогностичне значення має концентрація креатиніну плазми.Якщо вона нижче 130 мкмоль/л, прогноз відносно сприятливий; якщо перевищує 265 мкмоль/л, народження живої дитини вельми сумнівно. Сечова кислота під час вагітності зазвичай знижується. Підвищення рівня сечової кислоти, навіть у тих випадках, коли воно не супроводжується іншими симптомами, відображає зниження обсягу плазми та прогнозує розвиток у майбутньому нефропатії вагітних. Підвищення рівня залишкового азоту або його компонентів крові може бути викликане і экстраренальными причинами: гипохлоремией внаслідок блювання (наприклад, при ранньому токсикозі вагітних) або проносу, підвищеним катаболізмом (при сепсисі, серцевої декомпенсації, лікуванні кортикостероїдами або тетрациклінами, гемолізом тощо). Ниркам належить основна роль в обміні електролітів, в підтримці сталості іонного рівноваги організму. Зазвичай концентрацію калію та натрію в плазмі і еритроцитах крові визначають методом полум'яної фотометрії. Виробляють також визначення концентрації в сечі калію і натрію. Крім того, обчислюють кількість іонів хлору, кальцію, фосфору, магнію. За вмістом електролітів в еритроцитах можна судити про їх кількість в інших клітинах тіла. Кислотно-лужний стан крові вивчають за допомогою апарату мікро-Аструп. Нирковий ацидоз, переважно метаболічний, характеризується зниженням стандартного бікарбонату крові і дефіцитом буферних підстав. При захворюваннях нирок змінюються концентрація і структура білків крові. При вираженій протеїнурії розвивається гіпопротеїнемія (зменшення загального білка крові). Вона особливо значна при нефротической формі хронічного гломерулонефриту і пізньому токсикозі вагітних. Оскільки через нирковий фільтр проникають переважно альбуміни, альбумін-глобуліновий коефіцієнт (А/Г) зменшується. Збільшення фракції αz-глобулінів властиво гломерулонефриту, а фракції у-глобулінів - амілоїдоз і колагеновим уражень нирок. При нормальній вагітності рівень холестерину в плазмі крові поступово підвищується, досягаючи 7,8 ммоль/л. Гіперхолестеринемія спостерігається при нефротичному синдромі. Гіперхолестеринемія, поряд зі збільшенням вмісту ліпопротеїдів, може бути виявлена у хворих пієлонефритом і амілоїдозом нирок. При гострій нирковій недостатності, викликаної або супроводжується внутрішньосудинним гемолізом, гіпербілірубінемія обумовлена непрямим білірубіном. Якщо ниркова недостатність переходить у нирково-печінкової, то в крові з'являється надлишкова кількість прямого білірубіну. Дослідження згортальної та протизгортальної систем крові при захворюваннях нирок мало показові. У хворих з нефротичним синдромом відзначається схильність до гіперкоагуляції в результаті високої концентрації фібриногену і зниженої фібринолітичної активності крові. При нирковій недостатності зменшується фібринолітична активність плазми крові. Для уточнення активності запального процесу при гломерулонефриті виробляють імунологічні дослідження. При гострому запаленні та загостренні хронічного гломерулонефриту збільшуються титри протівострептококкових антитіл: анти-О-стрептолизина і антигиалуронидазы. В цих випадках спостерігаються позитивна реакція бласттрансформації і зниження титру комплементу. При оцінці даних загального аналізу крові не вдається виявити будь-яких змін, характерних для захворювань нирок. Оскільки нирки беруть участь в еритропоезі, хвороби нирок можуть супроводжуватися анемією. При азотемії, яким би захворюванням нирок вона не була викликана, при загостренні пієлонефриту або гломерулонефриту, при нефротичному синдромі може розвинутися гіпохромна анемія, іноді різко виражена і погано піддається антианемическому лікування. Слід врахувати, що під час фізіологічної вагітності з'являється відносна анемія за рахунок гидремии.Кількість гемоглобіну зменшується до 116 г/л, тому корисно при зниженні кількості еритроцитів, гемоглобіну і колірного показника визначати показник гематокриту, а ще краще - обсяг циркулюючих еритроцитів. При гострому пієлонефриті та загостренні хронічного запального процесу в нирках, при нирковій недостатності спостерігається лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво. І в цих випадках є небезпека прийняти фізіологічні зміни крові за патологічні. Нормально протікає вагітність нерідко супроводжується лейкемоідної реакцією. Зсув лейкоцитарної формули вліво може досягати промієлоцитів. На швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) під час вагітності орієнтуватися не можна, так як вона закономірно збільшується, нерідко досягаючи до кінця вагітності 40 - 50 мм/год. У свій час визначення ШОЕ було запропоновано Раухфусом саме для діагностики вагітності. Тому збільшення ШОЕ при нирковій недостатності, нефротичному синдромі може бути прийнято за зміни крові, властиві вагітності. Рентгенорадиологические дослідження є цінними сучасними методами діагностики захворювань нирок та оцінки їх функціонального стану. Нерідко саме вони дають найбільш повне уявлення про ступінь ураження і динаміки процесу. Проте застосування цих методів дослідження небезпечно в результаті можливого побічного впливу на організм жінки, а головне - шкідливого впливу на плід. Тому рентгенорадиологические обстеження вагітних проводять вкрай рідко. Менше інших методів небезпечна радіоізотопна ренографія з технецій (99м-Тс-ДТПА).При внутрішньовенному введенні через 40 - 60 хв в сечовий міхур виділяється 70 - 30% тест-агента. За нині чинним положенням гранично допустима доза опромінення, як для вагітної, так і для плода, дорівнює 0,999 мЗв (миллезиверт). Доза опромінення при виробництві ренографії для матері 0,07, а для плоду - 0,192 мЗв. Це означає, опромінення матері менше допустимого 142 рази, а плода - у 5,2 рази [Волобуєв А. І. з співавт., 1987]. Таким чином, використання короткоживучого ізотопу технецію практично нешкідливий для вагітної і плода.Метод технічно нескладний, але його використання вимагає спеціального обладнання та умов. Рентгенологічне дослідження сечових шляхів під час вагітності можливе лише у разі майбутньої операції або при підозрі на злоякісну пухлину. При паренхіматозних захворюваннях нирок, для уточнення діагнозу і прогнозу, проводять черезшкірну біопсію нирок. У нашій країні цей метод у вагітних не застосовується. В таблицях наводяться основні дані по хімічному складу крові і сечі (табл. 3), гематологічних показників (табл. 4), а також показників загальної та ниркової гемодинаміки у вагітних і невагітних жінок (табл. 5). | |
| Переглядів: 676 | |
