| Головна » Статті » Вагітність |
Розродження та штучне переривання вагітності при серцево-судинних захворюваннях
| Вагітні із захворюваннями серця повинні бути госпіталізовані у відділення патології пологового будинку за 3 - 4 тижні до очікуваного терміну пологів, для того щоб можна було провести підготовку їх до пологів, включаючи усунення серцевої недостатності, порушень серцевого ритму, загострення ревматичного процесу, контролювати артеріальну гіпертонію, при необхідності провести скасування ліків, застосування яких безпосередньо перед пологами і в пологах небажано.Завчасна госпіталізація доцільний ще й тому, що при серцево-судинних захворюваннях пологи нерідко відбуваються за 1 - 3 тижні до терміну. В даний час встановлена хибність довгостроково існуючого думки про те, що розродження у термін з допомогою кесаревого розтину зменшує навантаження на серцево-судинну систему і знижує летальність вагітних, які страждають вадами серця. Тепер вважається доцільним робити кесарів розтин у таких вагітних тільки при наявності акушерських показань до нього.Втім, деякі автори рекомендують при важких ступенях вад серця проводити розродження за допомогою кесаревого розтину, але не в якості останньої міри при тривалих пологах через природні родові шляхи, що ускладнилися декомпенсацій серцевої діяльності, а в якості проводиться в строк превентивного заходу. У вагітних з протезами клапанів серця абдомінальне розродження необхідно проводити при наявності рефрактерної серцевої не-достатності, залишкових явищ тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії, фістулі протеза [Манухин І. Б. та ін, 1987].Останнім часом дещо розширилися показання для проведення кесаревого розтину у хворих серцево-судинними захворюваннями: вони включають клапанний рестеноз, травматичну клапанну недостатність, стан після операції з приводу коарктації аорти, тяжку артеріальну гіпертонію, бактеріальний ендокардит [Сєров В. Н., Манухин І. Б., 1991]. Самостійне розродження через природні родові шляхи допускається при наявності компенсації кровообігу у хворих з недостатністю мітрального клапана, комбінованим мітральним пороком серця з переважанням стенозу лівого атріовентрикулярного отвору, аортальными вадами серця, вродженими вадами серця «блідого типу». У віданні мимовільних (і оперативних пологів) у хворих із захворюваннями серця бажано участь кардіолога (терапевта) і анестезіолога. Мірою профілактики виникнення або посилення серцевої недостатності є знеболювання пологів, яке слід починати з внутрішньом'язового введення 2 мл 0,5%-го розчину діазепаму (седуксену) і 1 мл 2%-го розчину промедолу вже з початком переймів. З приводу виду знеболювання у хворих з серцево-судинними захворюваннями немає єдиної думки. Є майже беззаперечні прихильники епідуральної анестезії. Вона, дійсно, значно усуває біль, але іноді може викликати різке падіння артеріального тиску за рахунок вираженої вазодилатації у нижніх кінцівках. Для проведення такого виду анестезії необхідні досвідчений анестезіолог і постійне моніторування артеріального тиску.Найбільша небезпека ця анестезія являє для хворих із легеневою гіпертонією (вторинної і первинної), гіпертрофічною кардіоміопатією, у яких додаткове до фізіологічного зниження периферичного судинного опору може привести до важкої колапсу. Цей вид анестезії не можна застосовувати у вагітних, які отримують антикоагулянти, через небезпеку травматичної кровотечі з великих вен, оточуючих перидуральне простір. Вазодилатуючу дію епідуральної анестезії може виявитися корисним при серцевій недостатності.Загальна анестезія галотаном та іншими, що володіють негативною інотропною дією, інгаляційними анестетиками надає сприятливу гемодинамічну дію у хворих з коарктації аорти, гіпертрофічною кардіоміопатією, синдромом Марфана, і небажане гемодинамічну дію - у хворих з мітральної або аортальної регургітацією. Спінальна анестезія з її погано передбачуваними зрушеннями гемодинаміки у хворих серцево-судинними захворюваннями не повинна застосовуватися. У тяжкохворих (при «синіх» пороках серця, легеневої гіпертонії) краще застосовувати оксибутират натрію (не слід його довгостроково використовувати при порушеннях серцевого ритму) внутрішньовенно (20 - 40 мл 20%-го розчину), всередину (4 - 5 г) або в свічках. Препарат застосовують з обережністю при введенні великих доз анальгетиків У відсутність легеневої гіпертонії або пізнього токсикозу вагітних можлива інгаляція суміші пентрана, закису азоту та кисню. При легеневій гіпертонії і у хворих із загрозою набряку легень рекомендується застосування нейролептанальгезии.Враховуючи несприятливу дію на плід фентанілу, його замінюють 1 мл 2%-го розчину промедолу, які вводять разом з 1 - 2 мл 0,25%-го розчину дроперидола внутрішньом'язово. У хворих з серцево-судинною патологією успішно застосовується предіон для ін'єкцій (віадріл), який вводять у великі вени. При його застосуванні слід враховувати не тільки масу тіла породіллі але і стадію серцевої недостатності. Так, при 1 стадії її доза виадрила не повинна перевищувати 8 - 9 мг/кг, при 2а стадії - 7 мг/кг, при 2б - 3 стадіях - 5 - 6 мг/кг.При майже повному відкритті маткового зіва доцільніше перейти на інгаляційну анестезію. Застосовують також піпольфен (дипразин), при накладенні акушерських щипців, ушивання пошкоджених тканин - пропанідід (эпонтол, сомбревін) або суміш закису азоту з киснем. Призначення барбітуратів і скополаміну слід уникати. Ефірний наркоз протипоказаний. При наявності високої артеріальної гіпертонії оперативні втручання зазвичай проводять, застосовуючи загальну анестезію галотаном (фторотаном).Але це виправдано, якщо артеріальний тиск вдалося знизити перед анестезією, так як під час загальної анестезії воно може істотно коливатися. Однак слід мати на увазі, що галотан (фторотан) сприяє розслабленню матки і послаблює реакцію на введення окситоцину та ергометрину. Крім того, у випадках різкого падіння артеріального тиску подальше введення адреналіну або норадреналіну може викликати важкі аритмії. Сприятливий вплив на гемодинаміку надає перидуральна анестезія.При відсутності протипоказань її рекомендують широко використовувати, в тому числі при кесаревому розтині у вагітних, у яких, незважаючи на лікування, артеріальний тиск залишається підвищеним. Породіллі з захворюваннями серця слід надати кілька підвищене положення верхньої частини тулуба, піднявши на 60 - 75 см головний кінець ліжка (фовлеровское положення). Під час пологів ноги весь час повинні перебувати нижче рівня серця, щоб зменшити до мінімуму венозний повернення. Деякі автори вважають за можливе короткочасне перебування породіллі в дорзальній литотомической позиції. Є прихильники розродження вагітних з серцево-судинними захворюваннями в положенні на боці з метою зниження навантаження на серце, запобігання здавлення маткою нижньої порожнистої вени та синдрому бронхіальної обструкції.Краще положення на лівому боці. Слід періодично проводити оксигенотерапію під час пологів. У випадку тяжкої серцевої недостатності звичайна оксигенотерапія може виявитися недостатньо ефективною при різко зростає при пологової діяльності потреби в кисні. Таким породіллям необхідно проводити гіпербаричну оксигенацію. За свідченнями вводяться серцеві глікозиди та антиаритмічні препарати. Рекомендується антибіотикопрофілактика - внутрішньовенне введення ампіциліну по 500 мг кожні 6 год, і якого-небудь аміноглікозиду кожні 8 ч.Введення великих об'ємів розчинів лікарських речовин слід уникати через загрозу виникнення набряку легенів. Якщо все ж є показання до внутрішньовенному крапельному введенню розчинів, необхідно здійснювати контроль за венозним тиском і станом породіллі. При веденні пологів, щоб виявити ранні ознаки серцевої недостатності, слід контролювати частоту пульсу (вона не повинна перевищувати 110 уд/хв) і дихання (вона не повинна бути вище 24 в хвилину).Треба вимірювати рівень артеріального тиску, а по можливості також визначати величину хвилинного об'єму серця, кислотно-лужну рівновагу і напруга кисню в крові. Необхідно спостерігати з допомогою зовнішньої кардіотокографії і за станом плода. Треба також стежити за забарвленням шкірних покривів (ціаноз сигналізує про кисневої недостатності, різка блідість - про судинної недостатності) і проводити аускультацію легень (поява застійних хрипів у нижніх відділах легень може бути передвісником набряку легенів). При відсутності протипоказань (блокади серця) в першому періоді пологів з профілактичними цілями можна внутрішньовенно ввести 0,25 - 0,5 мл 0,5%-го розчину строфантину (0,5 - 1 мл 0,025%-го розчину дигоксину), повторивши його введення в післяпологовому періоді. Розтин плодового міхура і (або) введення окситоцину в першому періоді пологів, рекомендовані з метою профілактики декомпенсації кровообігу, деякими авторами видаються недоцільними. По-перше, штучне розтин плодового міхура значно затягує період відкриття шийки матки, по-друге, після введення окситоцину в кровоносне русло поступає до 300 - 500 мл депонованої в матці крові, що може привести до перенавантаження серця об'ємом, а у хворих з різко вираженим мітральним стенозом викликати важкий набряк легенів.Розтин плодового міхура з метою прискорення пологів доцільно лише тоді, коли шийка матки вже дилатирована. Якщо при цьому все ж є необхідність індукції пологів, то не слід при важких захворюваннях серця для полегшення розкриття плодового міхура надавати вагітної литотомическую позицію, так як вона створює несприятливі гемодинамічні зрушення. У другому періоді пологів у всіх породіль з серцево-судинними захворюваннями (включаючи перенесли операції на серці, в тому числі і жінок із штучними клапанами) бажано, а у вагітних з явищами серцевої недостатності (навіть якщо вони і усунені до моменту пологів) або коронарної недостатності обов'язково вимкнення потуг шляхом накладення акушерських щипців (за сприятливої акушерської ситуації бажано вихідних, але нерідко у таких хворих доводиться накладати порожнинні щипці), під місцевою, внутрішньовенної або інгаляційної (краще - фторотановой) анестезією.Ця міра зменшує навантаження на серцево-судинну систему і, крім того, укорочує тривалість другого періоду пологів. Потужний період можна скоротити і краплинним введенням сигетина в 5%-му розчині глюкози. Але у випадках, коли треба уникати перевантаження серця об'ємом, така терапія може бути пов'язана з ризиком розвитку серцевої недостатності. З цих же міркувань доводиться утримуватися від краплинного введення окситоцину в 250 - 500 мл 5%-го розчину глюкози.Зниження навантаження на серцево-судинну систему в певній мірі може сприяти і своєчасно вироблена епізіотомія і (або) перинеотомия. Рекомендована деякими авторами застосування вакуум-екстрактора замість накладання акушерських щипців менш бажано, так як в цьому випадку потуги повністю не виключаються.Небезперечним представляється і рекомендований окремими зарубіжними авторами застосування епідуральної анестезії при накладанні щипців та вакуум-екстракторів, хоча можливо, що у хворих з важким мітральним стенозом це може сприяти депонуванню крові у нижніх кінцівках і зменшенню маси циркулюючої крові. У той же час пудендальная і перинеальная анестезія може застосовуватися при цих втручаннях у хворих без ознак серцевої недостатності. Для хворих оперованих з серцем запропонована схема, що включає три ступені ризику вагітності і пологів (стосовно до розвитку серцевої недостатності) [Сєров В. Н., Манухин І. Б., 1991]. При 1 ступеня фізичне навантаження переноситься вагітними добре, при реопульмонографии виявляється гіперволемія малого кола кровообігу, зміни зовнішнього дихання з'являються тільки при фізичному навантаженні. При 2 ступеня вагітні при фізичному навантаженні відчувають втому, серцебиття, задишку;при реографії визначається помірне підвищення судинного тонусу легеневої артерії, мають місце 2 стадія дихальної недостатності, метаболічний ацидоз, гипокапния. 3 ступінь характеризується наявністю симптомів серцевої недостатності навіть у спокої, різким зниженням толерантності до дозованої фізичної навантаженні, високою легеневою гіпертензією, дихальною недостатністю 3 стадії, субкомпенсована або декомпенсованим метаболічним ацидозом.Оскільки при 1 і 2 ступенях компенсації ризику вдається досягти протягом 12 - 14 днів, досить госпіталізації у відділення патології за 2 тижні до пологів. При 3 ступені ризику вагітних рекомендується госпіталізувати за 2 місяці до пологів і крім звичайних засобів лікування серцевої недостатності застосовувати гіпербаричну оксигенацію. У хворих із штучними водіями ритму навіть при наявності постійного штучного водія ритму під час пологів повністю не виключається можливість дислокації внутрішньосерцевого електрода, тому слід передбачити готовність до трансвенозному введення електрода для тимчасової електростимуляції. Абдомінальне розродження показано вагітним з недостатністю кровообігу 2б -3 ступенів, що збереглася до терміну пологів, з ревмокардитом 2 і 3 ступеня активності (вагітним, які отримують глюкокортикостероїдну терапію, її слід продовжувати як під час пологів, так і в післяопераційному періоді), з різко вираженим мітральним стенозом, із септичним ендокардитом, з коарктації аорти при наявності високої артеріальної гіпертонії або ознак починається розшарування аорти, з тяжкою стійкою миготливою аритмією, з обширним інфарктом міокарда з ознаками погіршення гемодинаміки,з рестенозами та іншими незадовільними результатами хірургічних втручань на серці, з поєднанням захворювання серця та акушерської патології. Слід, однак, відзначити, що є повідомлення про успішне вагінальному розродженні хворих 3 - 4 функціонального класу (2а - 2б стадії недостатності кровообігу) з мітральним стенозом за умови оптимізації переднавантаження допомогою обережного стимулювання діурезу і регуляції частоти серцевих скорочень пропранололом. Протипоказанням до операції кесаревого розтину є важка легенева гіпертонія (в тому числі первинна). Операцію кесаревого розтину краще проводити під інгаляційної анестезією з використанням нейролептанальгезии і м'язових релаксантів. Цей метод дозволяє керувати диханням. При цьому повинні здійснюватися контроль за тиском у легеневій артерії за допомогою плаваючого катетера і пряме вимірювання тиску у периферичній артерії. При загрозі розвитку тяжкої серцевої недостатності деякі автори рекомендують застосовувати епідуральну анестезію. Можливо і застосування люмбальної анестезії. Перед операцією хворим слід призначати малі транквілізатори.Отримують лікування глюкокортикостероїдами дати всередину 20 мг преднізолону. Під час операції доцільно ввести внутрішньовенно 0,75 мл 0,05%-го розчину строфантину. У вагітних з захворюваннями серця не слід створювати на операційному столі положення Тренделенбурга, після вилучення же плода головний кінець операційного столу повинен бути піднятий. При загрозі виникнення набряку легенів на стегна під час операції слід накласти венозні джгути, які можна починати розпускати до кінця операції і повністю слід розпустити лише після її завершення.Це дозволяє уникнути швидкого і несприятливого для серцевої діяльності перерозподілу крові. У післяопераційному періоді необхідно ретельне спостереження, так як в цей час виникає можливість (і небезпека розвитку серцевої недостатності. Враховуючи це, доцільно з профілактичною метою вводити серцеві глікозиди, хоча останнім часом все частіше висловлюються сумніви в ефективності профілактичного застосування серцевих глікозидів.Проводять також знеболення, седативну та протиревматичний (при наявності ревматичних захворювань серця) лікування, оксигенотерапію і дихальну гімнастику. Успішному розродження хворих, що страждають важкими вродженими і набутими вадами серця, може сприяти ведення пологів в умовах гіпербаричної оксигенації (ГБО). Ефективність ГБО підвищується, коли вона проводиться у вигляді повторних сеансів до пологів і, якщо треба, поновлюється під час пологів. У деяких випадках можуть бути показання для проведення ГБО в післяпологовому періоді [Барг А. А., 1990]. При відсутності умов для проведення ГБО можна у другому періоді почати штучну вентиляцію легень і продовжувати її в післяпологовому періоді протягом 4 - 5 год [Сєров В. Н., Манухин І. Б, 1991]. Іноді виникає необхідність провести дострокове розв'язання пологової діяльності через природні пологові шляхи у вагітних з захворюваннями серця. З цією метою спочатку вводять естрогенні гормони з метою досягти «зрілості» шийки матки, після цього розкривають плодовий міхур, а потім вводять спазмолітичні препарати. Якщо протягом 1 - 1,5 год після амниотомии не розвивається регулярна родова діяльність, внутрішньовенно крапельно вводять 5 - 7,5 Од окситоцину на 500 мл 5%-го розчину глюкози, контролюючи стан кровообігу матері і серцеву діяльність плода.Останнім часом для індукції пологів застосовують введення простагландину Е2: всередину 4 мг (в таблетках) або в задній звід піхви (в свічках або у вигляді гелю) 3 мг, внутрішньовенно або внутрицервикально. Як вже згадувалося, дози, що застосовуються з цією метою, не роблять істотного впливу на гемодинаміку. Якщо після спроб викликати родову діяльність з допомогою введення ліків з'являються або наростають ознаки недостатності кровообігу, слід терміново провести розродження абдомінальним кесаревим розтином. Відразу після самостійного розродження на живіт родильнице треба покласти тягар. У жінок, які страждають вадами серця (особливо при наявності недостатності кровообігу), послідовий та ранній післяпологовий періоди часто ускладнюються матковою кровотечею. Для зупинки такого кровотечі вводять окситоцин (5 ОД внутрішньом'язово) або метилергометрин.Хоча й існує певний ризик підвищення системного артеріального тиску і тиску заклинювання легеневих капілярів (а також виникнення у рідкісних випадках при хворобі Рейно нападу її), в даний час метилергометрин вводять профілактично майже всім породіллям в кінці другого періоду пологів. Цього не слід робити при захворюваннях серця, при яких існує схильність до підвищення тиску заклинювання легеневих капілярів, і у хворих з артеріальною гіпертонією.Треба мати на увазі, що введення як метілергометріна, так і окситоцину може іноді спричинити схильність до розвитку набряку легенів. Хворим з ризиком розвитку набряку легень (в першу чергу при мітральному стенозі) безпосередньо перед застосуванням метілергометріна або окситоцину слід ввести внутрішньовенно 20 мг фуросеміду.Набряк легень може виникнути і в тих випадках, коли при колапсі, обумовленому крововтратою (до розвитку такого колапсу особливо схильні хворі з септальными дефектами), вводять надлишкові кількості кровозамінників, або пресорні аміни вводять у великих обсягах 5%-го розчину глюкози або інших ізотонічних розчинів. У випадках, що вимагають відшкодування крововтрати, бажано вливати одногрупповую кров, при гіпофібриногенемії вводити фібриноген або суху плазму.Вагітним з штучними клапанами серця по можливості не слід вводити кров у великих кількостях з-за небезпеки тромбоутворення. Післяпологова перебудова гемодинаміки відбувається, в основному, в перші 48 год (іноді 72 год після пологів. У цей час треба ретельно спостерігати за станом жінок з серцево-судинними захворюваннями, особливо тих, у яких можна очікувати розвитку набряку легенів. У післяпологовому періоді можливе виникнення (або наростання) правошлуночкової, лівошлуночкової або тотальної серцевої недостатності, тромбоемболії легеневої артерії, колапсу, загострення ревматичного процесу, запально-гнійних захворювань (мастит, ендоміометрит, тромбофлебіт і ін). Враховуючи це, необхідно проводити відповідні профілактичні та лікувальні заходи. Якщо не було недостатності кровообігу до вагітності, під час неї і в пологах, то досить тижневого перебування хворої породіллі на постільному режимі.Є й прихильники ранньої мобілізації породіль, що страждають захворюваннями серця, а деякі з них починають мобілізацію при хорошому стані хворий вже на 2-й день після пологів. Раннє вставання і ходіння в післяпологовому періоді, а також носіння ретельно підібраних за розміром еластичних панчіх в значній мірі знижують ризик тромбоемболій. Якщо у породіллі в анамнезі, а також під час пологів або в післяпологовому періоді була декомпенсація кровообігу, постільний режим повинен дотримуватися 2 - 3 тижні.При стійкій недостатності кровообігу і при відсутності післяпологових акушерських ускладнень породіллю через 3 - 4 тижні після пологів слід перевести в кардіологічний (терапевтичний) стаціонар. Серйозну проблему в післяпологовому періоді може представляти профілактика тромбоемболічних ускладнень у хворих з протезами серцевих клапанів, з синдромом Ейзенменгера, первинною легеневою гіпертонією, з іншими вадами серця, при яких спостерігається схильність до тромбоэмболиям. Необхідна в таких випадках гепаринотерапія може сприяти посиленню післяпологової кровотечі, а обумовлена останніми скасування цієї терапії може призвести до мозкової емболії і фатального результату. І все-таки в цілях профілактики тромбозів у всіх цих випадках протягом 1 - 2 тижнів після пологів треба виробляти гепаринотерапии.Потім можливий поступовий перехід на прийом антикоагулянтів непрямої дії всередину. Особливого підходу потребують вагітні та породіллі з штучними клапанами серця, особливо ті, кому роблять кесарів розтин. У останніх хірургічне втручання з впливом операційного стресу, крововтрати, наркозу призводить до дестабілізації системи гемостазу, і до того нестабільній з-за постійного контакту крові з чужорідними поверхнями, а часом і через неадекватну антикоагулянтної терапії. Перед запланованою операцією необхідні скасування антикоагулянтів непрямої дії та застосування антикоагулянтів прямої дії.За 7 - 10 днів до хірургічного втручання починають введення гепарину по 5 тис. ОД через 6 - 8 год (до 30 тис. ОД на добу) і будь-якого з антиагрегантів у невеликих дозах (для ацетилсаліцилової кислоти це 0,5 г через кожні 48 год). Ін'єкції гепарину слід припинити за 8 год до кесаревого розтину і відновити через 8 - 12 год після нього. Доцільно вводити реополіглюкін 400 мл/добу протягом 3 днів після операції. Слід відновити прийом ацетилсаліцилової кислоти, а потім і антикоагулянтів непрямої дії. По питанню про необхідність профілактики антибіотиками бактеріального ендокардиту (у жінок із захворюваннями серця) після нормальних пологів немає єдиної думки. Якщо одні автори вважають її обов'язковою, то інші - зайвою. Дати однозначну відповідь на це питання, дійсно, важко, бо можливі випадки виникнення важко протікає ендокардиту в післяпологовому періоді у жінок, які раніше не мали захворювання серця. Профілактика бактеріального ендокардиту потрібна, ймовірно, у породіль з протезами клапанів серця і, безсумнівно, після ручного відділення посліду, кесаревого розтину, аборту.Її проводять звичайними дозами антибіотиків. Рекомендується за 30 хв до ручного відділення посліду з метою профілактики ендокардиту вводити внутрішньом'язово до 20 мл ОД пеніциліну і 80 мг гентаміцину або 1 г ампіциліну всередину, внутрішньом'язово або внутрішньовенно. При непереносимості пеніциліну можна ввести 1 г ванкоміцину внутрішньовенно та 1 г стрептоміцину внутрішньом'язово. Профілактичне введення антибіотиків при захворюваннях серця, при яких існує ризик виникнення ендокардиту, має тривати ще 4 - 6 днів після пологів. Є ще одне акушерське втручання, при якому повинно враховуватися наявність захворювань серця. Це токолизис. Застосовується зазвичай в цілях профілактики передчасних пологів фенотерол (партусістен) є бета-симпатомиметиком з переважним впливом на бета2-рецептори, що володіє поряд із властивістю гальмувати скорочення матки позитивним інотропним і хронотропным дією, внаслідок чого можуть підвищитися скоротність міокарда, збільшитися ударний об'єм серця, підвищитися частота серцевих скорочень, зменшитися час передсердно-шлуночкового проведення.А внаслідок периферичної вазодилатації може знизитися діастолічний артеріальний тиск. Під впливом бета-миметиков, крім того, знижується діурез. У зв'язку з усім цим може створюватися несприятлива темодинамическая ситуація у вагітних з мітральним, аортальним або пульмональным стенозом, гіпертрофічною кадиомиопатией, миокардитами, деякими вродженими вадами (зокрема, дефектами міжпередсердної перегородки), ІХС, синдромом Вольфа - Паркінсона - Уайта, тахікардією, що в деяких випадках призводить до набряку легенів або виникнення надшлуночкових або шлуночкових аритмій. У той же час бета2-симпатомиметическое дію з його впливом на гемодинаміку надає сприятливу дію при мітральної та аортальної недостатності, брадикардії та передсердно-шлуночкової блокади. Слід враховувати, що фенотерол може викликати важкі аритмії, навіть за відсутності захворювань серця, при гіпертиреозі, гіпокаліємії і гіперкальціємії. Бажано у всіх випадках застосування фенотерола здійснювати електрокардіографічний контроль. Контроль за вагітними з захворюваннями серця слід здійснювати і деякий час після скасування фенотерола. Очевидно, цей препарат повинен застосовуватися досить обачно.Небажаний вплив фенотерола (партусістен) певною мірою можна послабити застосуванням солей магнію, кардіоселективних бета-блокаторів, не мають власної симпатоміметичної активністю (атенолол, метопролол у дозі 50 - 100 мг), або антагоністів кальцію (верапаміл у дозі 80 - 120 мг/добу). Токолитическим дією володіють також аминофиллин, папаверин, індометацин, прогестерон, эревит. Очевидно, вони при необхідності можуть бути препаратами вибору. Є проблема, пов'язана з новонародженими. По можливості, перед пологами слід припинити прийом АСК (збільшує тривалість пологів і підвищує ризик кровотеч у новонародженого і матері), бензодіазепінів (дають синдром відміни у новонародженої), метилдопа (викликає мекониевую непрохідність у новонародженого), препаратів резерпіну (збільшує секрецію епітелію дихальних шляхів новонародженого, викликає у нього набряклість слизової носа, загальмованість і анорексію). Повинна дотримуватися певна тактика і в проведенні антикоагулянтної терапії. Для зменшення ризику кровотеч у початку пологів або в їх напередодні гепарин слід відмінити і ввести протаминсульфат; цей момент особливо легко вибрати при індукції пологів. Якщо спонтанні пологи почалися у пацієнтки, яка одержує кумаринові антикоагулянти, їй бажані введення свіжозамороженої плазми і краплинна інфузія окситоцину. Якщо у такої пацієнтки заздалегідь планується кесарів розтин, то прийом антикоагулянтів повинен бути припинений за 2 - 3 дні до втручання. Через добу після пологів антикоагулянтну терапію слід відновити. | |
| Переглядів: 466 | |
