| Головна » Статті » Вагітність |
Недостатність тристулкового клапана
| Ревматичні ураження тристулкового клапана на аутопсиях виявляються досить часто, але ступінь змін клапана далеко не в усіх цих випадках виявляється значущою для змін гемодинаміки. І недостатність тристулкового клапана, і трикуспідального стеноз частіше зустрічається у жінок.Якщо трикуспідального стеноз завжди органічної природи, то недостатність тристулкового клапана може бути і органічної і функціональної (в першому випадку є морфологічні зміни стулок клапана, зазвичай не настільки виражені, як зміни мітрального клапана, у другому випадку стулки клапана не змінені, лише різко розтягнутий його сухожильну кільце або розтягнуті його папілярні м'язи в результаті вираженого розширення правого шлуночка).Недостатність тристулкового клапана зазвичай буває ревматичної етіології, рідко є наслідком підгострого бактеріального ендокардиту, деяких вроджених вад серця, ще рідше - ендо-міокардіального фиброэластоза або тупої травми грудної клітини. При ревматизмі порок часто поєднується з ураженням мітрального (іноді аортального) клапана.Функціональна недостатність тристулкового клапана найбільш часто буває при важкої легеневої гіпертонії (кінцевої стадії мітрального стенозу, легеневому серці). Гемодинамічні зрушення при цьому пороці обумовлені регургітацією крові під час систоли з правого шлуночка в праве передсердя (що викликає дилатацію останнього), яка разом з кров'ю, що надходить із порожнистих вен, потім переповнює правий шлуночок, викликаючи підвищення в ньому тиску, його дилатацію і гіпертрофію.При наявності легеневої артеріальної гіпертонії, перешкоджає відтоку крові з правого шлуночка, ситуація ще більше ускладнюється: тонка стінка правого передсердя має обмежені компенсаторні можливості, а тому застій крові в ньому і підвищений тиск передаються на порожнисті вени. Враховуючи те, що при вагітності також підвищується тиск в правому шлуночку і венозний тиск на ногах, підсумовування всіх цих зрушень прогностично несприятливо. Хворі частіше скаржаться на слабкість, ніж на задишку (задишка турбує при поєднанні з цим вадою мітрального стенозу), їх турбують болі в правому підребер'ї, зниження апетиту. При огляді відмічається акроціаноз, легка желтушпость і одутлість обличчя, набухання шийних вен і їх систолічна пульсація (позитивний венний пульс), в пізніх стадіях асцит, набряки. При різко вираженій недостатності тристулкового клапана може бути видно пульсація правого шлуночка в епігастрії і печінки в правому підребер'ї, при менш вираженій недостатності цю пульсацію можна відчути пальпаторно.При пальпації зазвичай визначається пульсація усього серця. Верхівковий поштовх часто не визначається.Перкуторно виявляється збільшення розмірів серця вправо за рахунок дилатації правого передсердя, при поєднанні вад серце буває розширено і вліво. Перкуторно, а також пальпаторно визначається збільшення печінки (за винятком випадків, коли є застійний цироз печінки). Характерною ознакою вади є наростаючий дме шум займає всю систолу і краще всього вислуховується зліва від основи мечоподібного відростка, іноді в п'ятому або четвертому міжребер'ї праворуч від грудини. На відміну від шумів при ревматичних вадах інших клапанів шум посилюється при вдиху (а не при видиху). Шум може проводитися до верхівки серця і майже ніколи не проводиться в пахвову область. При травматичної недостатності тристулкового клапана шум може бути відсутнім або може бути м'яким і коротким.При наявності інших пороків серця вислуховуються відповідні шуми і зміни тонів серця, але з появою недостатності тристулкового клапана може зникати акцент П тону над легеневою артерією. При аускультації в більшості випадків можна виявити миготливу аритмію. Артеріальний тиск при цьому виді пороку істотно не змінюється.Венозний тиск значно підвищується, швидкість кровотоку знижується. Рентгенологічне дослідження виявляє розширення правого шлуночка і правого передсердя. Інші зміни залежать від виду пороку, що поєднується з недостатністю тристулкового клапана, і вираженості легеневої гіпертонії. На ЕКГ при ізольованої недостатності тристулкового клапана виявляються ознаки гіпертрофії правого передсердя: високі загострені зубці Р у 2 і 3 відведеннях, а також у відведеннях aVF, V1-2. Але зазвичай зміни ЕКГ, характерні для інших супутніх вад серця, що впливають на її загальну картину. Типова миготлива аритмія. На ФКГ реєструється систолічний шум над проекцією тристулкового клапана, що підсилюється при вдиху. Ехокардіографічне дослідження дозволяє виявити у більшості хворих ехокардіографічні ознаки дилатації та діастолічної перевантаження правого шлуночка, підвищення амплітуди відкриття тристулкового клапана, а також парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки. По мірі наростання тяжкості вади визначається подальше розширення порожнини правого шлуночка. З допомогою допплерехокардіографіі можна виміряти потоки крові в гирлі тристулкового клапана та в правому передсерді. Контрастна ехокардіографія є найбільш чутливим і специфічним методом виявлення цієї вади. Ізольовану недостатність тристулкового клапана в рідкісних випадках доводиться диференціювати з слипчивым перикардитом, що не представляє великих труднощів, і пухлиною правого передсердя (в цьому разі доводиться вдаватися до ангіокардіографії). В даний час в діагностиці цих двох захворювань є корисною та ехокардіографія. | |
| Переглядів: 725 | |
