| Головна » Статті » Вагітність |
Лікування хворих з порушеннями серцевого ритму
| При аритміях нерідко вибір препаратів визначається не тільки видом порушення ритму, але й індивідуальною чутливістю хворого до того чи іншого препарату. Перед тим як почати лікування вагітних з аритміями і блокадами серця, бажано провести у них холтерівське моніторування ЕКГ для виявлення виду порушення ритму і проведення. В першу чергу слід усунути провокуючі аритмію фактори (паління, зловживання міцною кавою або чаєм, тиреотоксикоз, міокардит, глікозидна інтоксикація та ін).Іноді порушення серцевого ритму вдається усунути призначенням препаратів валеріани, транквілізаторів. Передсердні екстрасистоли і екстрасистоли, виходять з атріовентрикулярного з'єднання зазвичай не вимагають спеціального лікування. Але у вагітних, які страждають мітральним стенозом, часті і групові наджелудочковые екстрасистоли можуть бути провісниками миготливої аритмії і тому потребують профілактичного застосування верапамілу (финоптина, изоптина) по 20 - 40 мг 2 - 3 рази на добу, або аймаліну (гилуритмала, неогилуритмала) по 50 - 100 мг 3 рази на добу (останній слід відмінити за 1 - 2 тижні до пологів). Для лікування екстрасистолії можна намагатися застосовувати бета-блокатори (не довго), 10%-й розчин хлориду калію по 10 мл всередину 3 - 4 рази на добу.Якщо екстрасистолія обумовлена нелікованій серцевою недостатністю, вона може зникнути під впливом терапії серцевими глікозидами (але не слід забувати, що екстрасистолію може викликати і глікозидна інтоксикація, і тоді усунення екстрасистолії сприяє відміна лікування глікозидами і діуретиками). У деяких випадках ефективними виявляються новокаїнамід по 0,25 - 0,5 г кожні 3 - 4 год і хінідин (після 12 тижнів вагітності) по 0,1 - 0,2 г кожні 6 - 8 год, або ритмилен по 0,1 - 0,2 г кожні 6 ч. Може виявитися успішним застосування малих транквілізаторів. Шлуночкові екстрасистоли, рідкісні і пізні, лікування не вимагають, якщо не переносяться важко суб'єктивно (лікування таке ж, як і передсердних екстрасистолій). Необхідно енергійне лікування частих, ранніх, политопных і групових шлуночкових екстрасистолій, загрозливих переходом в шлуночкову тахікардію або мерехтіння шлуночків. Якщо екстрасистолія виникає у вагітної на фоні синусової брадикардії, то можуть виявитися досить ефективними ін'єкції 0,5 - 1 мл 0,1%-го розчину атропіну або навіть прийом всередину настойки беладони.В інших випадках доводиться вводити лідокаїн внутрішньовенно, новокаїнамід, верапаміл, аймалін, препарати калію (всередину). Недлительно можна застосовувати пропафенон - 300 - 600 мг/добу. У разі, якщо шлуночкова (і надшлуночкові теж) екстрасистолія є ознакою дигіталісної інтоксикації або підвищеної чутливості до глікозидів у вагітних із серцевою недостатністю, необхідно припинити на 3 - 5 днів прийом серцевих глікозидів та діуретиків, а потім відновити гликозидную терапію (якщо це необхідно) в менших дозах. При дигіталісної інтоксикації можливе короткочасне застосування фенітоїну у 2 і 3 триместрах вагітності. Синусова тахікардія, зазвичай є проявом якого-небудь захворювання, може бути усунена лікуванням цього захворювання. У тих випадках, коли синусова тахікардія викликана вживанням алкоголю, міцного чаю і кави, курінням або закапування в ніс при нежиті крапель, що містять симпатоміметичні препарати, усунення цих стимуляторів симпатичної нервової системи сприяє припиненню тахікардії. Можуть також бути призначені аймалін по 50 - 100 мг 3 рази на добу, дигоксин по 12,5 - 25 мг на добу, солі калію, транквілізатори (при вегетосудинної дистонії).Можливо короткочасне застосування верапамілу по 40 - 50 мг 3 рази на день. Лікування пароксизмальної тахікардії бажано проводити після екстреної реєстрації ЕКГ, так як лікувальні заходи при її наджелудочковом і шлуночкового походження різні. Короткі пароксизми надшлуночкової тахікардії зазвичай добре переносяться і тому не вимагають лікування. Надшлуночкові пароксизмальна тахікардія іноді усувається прийомом транквілізаторів. Нерідко ефективною виявляється стимуляція блукаючого нерва за допомогою маневру Вальсальви (натуживание на висоті глибокого вдиху), одностороннього масажу каротидного синуса (його проводять в положенні вагітної на спині), тиску на очні яблука, викликання блювотних рухів.Напад може бути знятий внутрішньовенним введенням 6 мл 5%-го розчину кордарону, прийомом всередину 50 - 100 мл 10%-го розчину хлориду калію, повільним внутрішньовенним введенням 2 - 4 мл 0,25%-го розчину верапамілу, 25 - 50 мг дилтіазему, 70 - 140 мг пропафенону, 2,5 - 5 мл 0,1%-го розчину пропранололу (обзидан), 0,25 - 0,5 мл 0,05%-го розчину строфантину, 5 - 10 мл 18%-го розчину новокаїнаміду, внутрішньовенним струминним введенням 1 - 2 мл 1%-го розчину АТФ. Повідомлялося про успішне купіруванні нападів надшлуночкової тахікардії внутрішньовенним введенням аденозину.Якщо напад супроводжується зниженням артеріального тиску, вводять підшкірно або внутрішньом'язово 0,5 - 1 мл 1%-го розчину мезатону. У хворих з синдромом ВПУ небезпечно застосовувати верапаміл і строфантин. У рідкісних випадках при неефективності медикаментозного лікування доводиться застосовувати электроимпульсную терапію - кардіоверсію (не можна її використовувати при інтоксикації серцевими глікозидами) або швидку предсердную електростимуляцію (переважно з допомогою стравохідного зонда).При частих нападах тахікардії у вагітних профілактично застосовуються усередину в звичайних дозах дигоксин, гилуритмал (по 10 - 20 г 2 - 3 рази на добу), новокаїнамід (по 250 - 500 мг 3 рази на день). При їх неефективності призначають аміодарон (по 200 мг 2 - 3 рази в день), пропафенон 300 - 400 мг/добу. При шлуночковій пароксизмальній тахікардії механічна стимуляція блукаючого нерва не тільки марна, але може надати негативну дію. Не слід застосовувати при цьому вигляді тахікардії верапаміл, АТФ і серцеві глікозиди. Невідкладне лікування слід починати з внутрішньовенного введення лідокаїну (6 - 8 мл 2%-го розчину струминно, або 2 - 5 мл 2%-го розчину струминно, потім краплинно протягом 15 - 20 хвилин в загальній дозі не вище 4 - 5 мг/кг), новокаїнаміду (5 - 10 мл 10%-го розчину вводити повільно).Іноді доводиться вдаватися до електроімпульсної терапії (кардиоверсии), в деяких випадках - повторної. У більш легких випадках може виявитися ефективним прийом всередину новокаїнаміду: 0,75 - 1,5 г одноразово і по 0,25 - 0,5 г кожні 3 год у подальшому. Якщо напад викликана інтоксикацією серцевими глікозидами, вводять внутрішньовенно 10 мл розчину панангина (при відсутності гіперкаліємії) або 3 мл 0,1%-го розчину пропранола (введення великих доз може викликати скорочення матки).Внутрішньовенне введення розчину хлориду калію небажано, так як при цьому іноді доводиться вводити досить значна кількість рідини. Для профілактики нападів шлуночкової тахікардії застосовуються солі калію, новокаїнаміду, лідокаїн (при наявності шлуночкових екстрасистол) всередину, і при їх неефективності - в звичайних дозах аміодарон, пропафенон, дизопірамід (100 - 200 мг 4 рази на день). У рідкісних випадках при злоякісних тахіаритміях вагітним доводиться імплантувати кардіовертер-дефібрилятор. Розряди, що наносяться цим апаратом на серце матері, не чинять негативного впливу на плід. Лікування миготливої аритмії має свої особливості залежно від її характеру (пароксизмальна або стійка) і виду (мерехтіння або тріпотіння передсердь). При нападі мерехтіння передсердь внутрішньовенно повільно вводять 5 - 10 мл 10%-го розчину новокаїнаміду, іноді ефективним виявляється вступ 2 - 3 мл 0,1%-го розчину пропранололу, або 2 - 4 мл 0,25% розчину верапамілу. При серцевій недостатності напад мерехтіння передсердь може бути усунута введенням 0,5 - 0,75 мл 0, 05%-го розчину строфантину або 1 мл 0,025%-го розчину дигоксину. При відсутності ефекту нервом випадку через 45 - 60 хв можна повторно ввести 0,05 мл розчину строфантину.Електроімпульсна терапія проводиться тільки за життєвими показаннями, хоча деякі автори вважають її проведення необхідним у хворих з мітральним стенозом у випадках рефрактерності супутніх аритмій до серцевих глікозидів, щоб попередити розвиток набряку легень. У цих випадках вимагається попереднє припинення прийому серцевих глікозидів за 1 - 2 дні до процедури (якщо при цьому немає ознак глікозидній інтоксикації). На відміну від мерехтіння при тріпотінні передсердь електроімпульсна терапія (кардіоверсія) є основним методом лікування, так як лікарська терапія (дигиталисом, хінідином, бета-блокаторами) при цьому виді порушення ритму у більшості випадків виявляється неефективною. При відсутності кардіовертера препаратами вибору є серцеві глікозиди, верапаміл, пропранолол (вводити внутрішньовенно). Для профілактики нападів миготливої аритмії застосовуються новокаїнамід, верапаміл, гилуритмал, метопролол у звичайних дозах, при їх неефективності - кордарон (по 200 мг 2 - 3 рази в день), дизопірамід (по 200 мг 2 - 3 рази в день). При стійкій миготливої аритмії зменшенню частоти шлуночкових скорочень може сприяти прийом препаратів дигіталісу, в деяких випадках у поєднанні з бета-блокатором, верапамілом або дилтіаземом. При цьому (якщо аритмія триває менше року) можлива спроба відновлення нормального ритму призначенням хінідину сульфату по 0,2 - 0,4 г 4 рази на день. У хворих з ознаками серцевої недостатності бета-блокатори і верапаміл застосовувати не слід, використання дилтіазему допустимо. При стійкому мерехтінні передсердь, якщо воно існує відносно недовго (до року), якщо немає значних змін міокарда, активного перебігу міокардиту, різкого збільшення передсердь, тяжкої серцевої недостатності і виражених порушень провідності, можна спробувати відновити синусовий ритм і з допомогою електроімпульсної терапії (кардиоверсии), для того щоб значно поліпшити гемодинамічні умови розвивається при вагітності і в якійсь мірі знизити ризик тромбоемболічних ускладнень.Якщо у вагітної є мітральний стеноз, доцільно насамперед усунути його хірургічним втручанням (при наявності відповідних показань і умов). При наявності серцевої недостатності її слід усувати лікуванням серцевими глікозидами і діуретиками. За 2 тижні до кардиоверсии слід провести курс лікування антикоагулянтами непрямої дії (протромбіновий індекс підтримують на рівні 50 - 60%) для профілактики тромбоемболій. А за 2 - 3 дні до кардиоверсии треба припинити лікування дигоксином.При використанні серцевих глікозидів з більш тривалим періодом виведення з організму лікування ними треба припиняти за 5 - 7 днів до втручання. При інтоксикації глікозидами кардіоверсію не виробляють. Оскільки відновлення синусового ритму за допомогою великих доз хінідину при вагітності протипоказано, а з допомогою малих доз або новокаїнаміду малоефективно, нерідко єдиним достатньо надійним способом лікування виявляється електроімпульсна терапія, після успіху якої вагітна протягом 1 - 2 тижнів повинна дотримувати постільний режим і продовжувати отримувати антикоагулянти.При проведенні дефібриляції рекомендується моніторного спостереження за серцевим ритмом плода, хоча енергія розряду, досягає плоду, незначна. У тих випадках, коли недавно виникла стійку миготливу аритмію не вдається усунути або коли вона існує тривалий час, поліпшенню гемодинаміки в певній мірі може сприяти уражень підвищеної частоти шлуночкових скорочень до 60 - 80 в хвилину і зменшення або усунення дефіциту пульсу. Для цієї мети застосовують серцеві глікозиди.У тяжких випадках лікування можна розпочинати з внутрішньовенних введень (іноді 2 рази на добу) 0,5 - 0,75 мл 0,05%-го розчину строфантину, або 1 мл 0,06% розчину корглікону, або 1 мл 0,025%-го розчину дигоксину з подальшим переходом на підтримуючу терапію дигоксином або іншими препаратами дигіталісу, застосовуваними всередину. В менш тяжких випадках можна провести протягом 1 - 2 днів швидке насичення дигоксином у дозі 1 - 1,25 мг на добу з подальшим переходом на підтримуючі дози (0,125 - 0,5 мг/добу), величину яких визначають орієнтуючись на частоту імпульсу.Чутливість до серцевих глікозидів досить варіабельна, тому підтримуючі дози слід підбирати індивідуально. Вагітним з хронічною миготливою аритмією і тромбоемболії в анамнезі доцільно з профілактичними цілями проводити гепаринотерапии або призначати антикоагулянти непрямої дії. При синдромі ВПУ без нападів аритмії лікування не потрібно. При вагітності слід лише обмежувати фізичні навантаження, виключити споживання міцного чаю, кави та алкогольних напоїв, яке може спровокувати напад надшлуночкової тахікардії. Пароксизми надшлуночкової тахікардії усувається звичайними засобами, але варто пам'ятати, що при пароксизмах мерехтіння і тріпотіння передсердь у хворих з синдромом ВПУ глікозиди не тільки неефективні, але й небезпечні.Іноді напад може бути припинений внутрішньовенним введенням новокаїнаміду або пропранололу, але основним засобом припинення пароксизму мерехтіння або тріпотіння передсердь з високою частотою скорочень шлуночків є електроімпульсна терапія. Для профілактики нападів аритмії застосовують дигоксин, новокаїнамід, пропранолол (у вагітних його тривале профілактичне застосування в цих цілях все ж небажано), кордарон.При неефективності лікарської терапії і в цілях профілактики нападів аритмії доцільна імплантація штучного водія ритму (краще працює «на вимогу»), яку можливо проводити і під час вагітності. Хірургічне розсічення додаткового провідного шляху (а іноді й основного атріовентрикулярного проводить тракту) при вагітності проводити не слід. | |
| Переглядів: 326 | |
