| Головна » Статті » Вагітність |
Лікування хворих ревматичними та природженими вадами серця
| Вагітність не є протипоказанням для проведення чергового курсу бициллинопрофилактики. При загостренні ревматичного процесу необхідні госпіталізація, постільний режим, обмеження в дієті кухонної солі і деякі обмеження споживання вуглеводів при збільшенні споживання тваринних білків, овочів і фруктів. Доцільно додаткове призначення аскорбінової кислоти і вітаміну Р, а також інших вітамінів.Враховуючи вплив глюкокортикоїдних гормонів на плід, їх слід застосовувати лише при загостреннях ревматизму з досить високою активністю процесу, не раніше 2 триместру вагітності і не занадто довго. Преднізолон і преднізон призначають у добовій дозі 10 - 20 мг; дексаметазон - 2 - 3 мг, триамцинолон - 8 - 16 мг. Останній препарат менше інших затримує натрій і воду в організмі, тому його можна застосовувати у хворих з ознаками серцевої недостатності.При ревматичному процесі 1 ступеня активності може виявитися досить ефективною терапія ацетилсаліциловою кислотою в добовій дозі 4 - 6 р. Є дані, що застосування ацетилсаліцилової кислоти протягом останніх 6 місяців вагітності у дозах більше 2 - 3 р/добу достовірно збільшувало (більш ніж на тиждень) тривалість вагітності, родового періоду (приблизно на 5 год), родовий крововтрати (на 100 мл). Враховуючи небезпеку виникнення в пологах внутрішньочерепного крововиливу у плода, ацетилсаліцилову кислоту слід скасовувати не пізніше ніж за тиждень до пологів.Враховуючи негативний вплив бутадіону (фенилбутазона) на водно-електролітний баланс, лейкопоез і згортання крові, його не слід застосовувати при вагітності. При 2 і 3 ступеня активності ревматичного процесу проводиться лікування поєднанням глюкокортикоїдних гормонів і нестероїдних протизапальних препаратів. Лікування слід продовжувати до зникнення ознак активності ревматизму (зазвичай для цього потрібно 1 - 1,5 місяці активної терапії).Оскільки у вагітних з вадами серця виявлена активація перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), рекомендується призначення гіпербаричної оксигенації, дибунола, трентала, вітамінів С і Е, що веде не тільки до нормалізації ПОЛ, але і покращує матково-плацентарний кровотік, зменшує гіпоксію плода.При тяжкому перебігу ревмокардиту і появі ознак серцевої недостатності необхідно призначити постільний режим (перебування у ліжку в положенні на спині у вагітних може знижувати переднавантаження за рахунок часткової обструкції нижньої порожнистої вени збільшеною маткою), обмежити споживання води до 600 - 800 мл/добу та кухонної солі до 3 г/добу. Поряд з протиревматичними препаратами призначають серцеві глікозиди (бажано - некумулирующиеся), і при необхідності, а іноді в першу чергу, сечогінні засоби (гіпотіазид, фуросемід).Щоб уникнути виникнення гіпокаліємії у цих випадках слід призначати одночасно і солі калію. При початкових стадіях серцевої недостатності доцільно призначати дигоксин всередину (з початком родового періоду переходять на внутрішньовенне введення глікозидів): у перший день по 0,25 мг 4 рази (насичує доза), у наступні дні по 0,25 мг 1 - 3 рази. Можливо і застосування дигітоксину у звичайних дозах (0,1 - 0,15 мг/добу).Але враховуючи те, що він повільно виводиться з організму, і те, що при вагітності гемодинамічна ситуація може швидко змінюватися і вимагати внутрішньовенного введення серцевих глікозидів або кардиоверсии, краще використовувати дигоксин. При тяжкій серцевій недостатності, коли у вагітних часто є "застійний шлунок" і прийняті всередину ліки погано всмоктуються, серцеві глікозиди слід вводити внутрішньовенно. У зв'язку з зумовленими народженням змінами абсорбції розподілу та екскреції дигоксину концентрація його в сироватці крові може знижуватися майже на 50% від звичайної, що досягається при призначенні стандартних доз. Тому дозу доводиться збільшувати.У зв'язку з цим необхідні щоденний контроль частоти пульсу та діурезу, а також періодично (приблизно раз в 5 днів) реєстрація ЕКГ для того, щоб підібрати індивідуально ефективну дозу глікозиду і уникнути явищ глікозидній інтоксикації (втрата апетиту, нудота, блювання, брадикардія, іноді-тахікардія, бігемінія, екстрасистолія, синусово-предсерднтая і передсердно-шлуночкова блокада), що вимагає негайного припинення прийому дигоксину, а у важких випадках і негайного лікування. Лікування дигіталісної інтоксикації бажано проводити в умовах моніторування ЕКГ і в блоці інтенсивної терапії. Необхідно визначити вміст калію в крові і в разі виявлення гіпокаліємії відмінити прийом діуретиків. При вираженої гіпокаліємії слід для усунення або зменшення порушень ритму вводити внутрішньовенно солі калію (концентрація не вище 120 - 160 мекв/л, швидкість введення не вище 0,5 - 2 мекв/хв) або призначити всередину по 40 мекв кожні 1 - 4 ч.Не слід вводити солі калію при високому ступені передсердно-шлуночкової блокади і не рекомендується вводити їх у розчині глюкози. Лікарська терапія аритмій обмежується застосуванням 0,5 - 2 мгатропіну (краще вводити внутрішньовенно), лідокаїну (вводити внутрішньовенно по 100 мг кожні 3 - 5 хв з переходом на підтримуючу дозу 15 - 20 мкг/хв у разі усунення аритмій). При безуспішності цієї терапії доводиться навіть в умовах вагітності вдаватися до введення дифеніну (10 - 12 мг/кг протягом 12 - 24 год). Электроимпульсную терапію при глікозидній інтоксикації проводити не можна. При рефрактерності до медикаментозної терапії може знадобитися установка тимчасового штучного водія ритму. У хворих, яким під час вагітності проводилося лікування підвищеними дозами серцевих глікозидів, відразу після пологів слід знизити, щоб уникнути розвитку глікозидній інтоксикації. Слід мати на увазі, що за акушерським показаннями вагітним іноді вводять хлорид кальцію у великих дозах, а це на фоні лікування серцевими глікозидами представляє велику небезпеку і навіть може призвести до смерті від мерехтіння шлуночків. При лікуванні серцевої недостатності важлива роль судинорозширювальних засобів. Нітрати (нітрогліцерин під язик, ізосорбід динітрат всередину 20 - 60 мг 6 разів на день), розширюючи венозну систему, зменшують застій у легенях. Гідралазин (25 - 100 мг 3 - 4 рази в день), розширюючи артеріоли, сприяє зниженню периферичного судинного опору і, завдяки цьому, збільшенню серцевого викиду. Празосин (його початкова доза не повинна перевищувати 1 мг) впливає і на венозну систему і на артеріоли.Але при вагітності ці препарати слід застосовувати, в основному, в гострих ситуаціях, так як тривале застосування їх може надати несприятливий вплив на плід через зниження матково-плацентарного кровотоку. У гострих ситуаціях (набряк легенів) можливо також контрольоване застосування нітропрусиду натрію при відсутності артеріальної гіпотонії. Початкова швидкість його введення 10 мкг/хв з подальшим збільшенням на 5 - 10 мкг/хв кожні 5 хв, поки не буде усунений набряк легенів або не з'явиться артеріальна гіпотонія. Дози діуретиків підбираються індивідуально: гіпотіазид від 25 до 100 мг/сут., фуросемід (лазикс) 40 - 120 мг/добу. Діуретики призначають щодня, через день, 1 - 2 рази на тиждень в залежності від вираженості набряків. Можливе застосування спіронолактону (верошпирон, альдактона) по 100 - 200 мг щодня, тріамтерену по 50 - 150 мг/добу. Ці препарати хоча і не володіють потужним діуретичною дією, але сприяють зменшенню втрат калію, що викликаються іншими сечогінними засобами. Спіронолактон не слід призначати в 1 триместрі вагітності.При наявності тромбоемболічних ускладнень діуретики слід застосовувати з обережністю. При появі у хворих на ревматизм ознак стрептококової інфекції проводиться лікування пеніциліном в дозі не менше 1 200 000 ОД/добу. При наявності вад серця, при яких є ризик ускладнення бактеріальним ендокардитом, слід проводити антибіотикотерапію перед пологами і після них. Лікування серцевої астми і набряку легень при вагітності не має особливостей, але воно повинно бути енергійним і негайним. Для зменшення венозного повернення до серця хворий треба надати сидяче положення, спустити ноги з ліжка, можна накласти джгути на кінцівки (турнікети). Краще накладати на проксимальні відділи стегна або плеча манжетки від тонометрів і накачувати в них повітря, підтримувати тиск приблизно на 10 мм рт. ст. нижче діастолічного артеріального тиску. Це не перешкоджає артеріального припливу і значно обмежує венозний відтік.Одночасно можна накладати турнікети на три (краще дві) кінцівки і кожні 15 хвилин один з турнікетів слід переміщувати на вільну кінцівку. Знімати джгути треба, поступово послаблюючи їх. При наявності тромбофлебіту або набряків на ногах турнікети на них не накладають. Кровопускання вагітним не слід робити.Внутрішньовенно повільно вводять 0,5 - 0,75 мл 0,05%-го розчину строфантину, або 1 мл 0,025%-го розчину дигоксину, або 1 мл 0,06%-го корглікону (слід враховувати попередню дигитализацию і не вводити глікозиди внутрішньовенно, якщо після останнього прийому дигоксину всередину не пройшло діб) і 40 - 120 мг лазикс (фуросеміду). У випадках, коли введення серцевих глікозидів небажано із-за небезпеки розвитку глікозидній інтоксикації, дозу лазикс можна збільшити до 240 мг.Зменшення венозного кровотоку до серця сприяє внутрішньовенне введення 50 - 100 мг арфонада в 100 - 200 мл 5%-го розчину глюкози (не слід знижувати систолічний тиск нижче 90 - 30 мм рт. ст.). Можливо повільне внутрішньовенне введення таламонал (або 1 мл 0,25%-го розчину дроперидола з 1 мл 0,005% розчину фентанілу). Таламонал у породіль при кесаревому розтині краще не застосовувати, оскільки він чинить пригнічувальну дію на дихання плоду, а при введенні в значних кількостях під час пологів може вимкнути родову діяльність.Якщо набряк легенів виникає після пологів, таламонал застосовувати можна. При лікуванні набряку легень слід враховувати, що застосовується зазвичай в цих випадках для зниження збудливості дихального центру морфін пригнічує дихання плоду. Але до пологів при необхідності можливе підшкірне введення 1 мл 1%-го розчину морфіну або 2%-го розчину пантопону з 0,25 - 0,5 мл 0,1%-го розчину атропіну (можна замість атропіну вводити піпольфен або димедрол).Хворим з серцевою астмою слід проводити інгаляцію зволоженого кисню, при набряку легенів проводять інгаляції піногасників: 70 - 96-градусного спирту при інгаляції з киснем через носовий катетер, 40 - 50-градусного спирту - при масочної інгаляції. При появі ознак серцевої недостатності на тлі загострення ревматичного процесу в 1 триместрі вагітності її слід перервати, так як прогноз у разі збереження вагітності у таких випадках дуже несприятливий. Вагітним з вродженими вадами серця специфічне лікування не проводиться. Важливо не допускати розвитку серцевої недостатності, а при її появі перших ознак негайно приймати ті ж самі заходи та застосовувати ті ж способи лікування, що і при ревматичних вадах серця. Серцева недостатність підвищує ризик тромбоемболічних ускладнень, особливо при деяких вроджених пороках, тому при тяжкій серцевій недостатності бажано проводити гепаринопрофилактику.З урахуванням того, що більш ніж у 50% вагітних з вродженими вадами серця (особливо при цианотичесих вадах) є порушення максимального споживання кисню, плацентарна недостатність і затримка внутрішньоутробного розвитку плода, рекомендується проводити трофічну терапію та лікування плацентарної недостатності із застосуванням глюкози, рибоксин, оротат, АТФ, вітаміну В12, фолієвої кислоти, сигетина, трентала, реополіглюкіну. Хоча хірургічно корригируемые захворювання серця бажано усувати до вагітності або через деякий час після пологів, все-таки не так вже рідко кардіохірургам доводиться оперувати таких пацієнток і під час вагітності, оскільки певним групам таких хворих загрожує раптовий і швидкий розвиток серцевої недостатності. Найчастіше це хворі з вродженими вадами серця, а з вадами ревматичної етіології, зокрема з мітральним стенозом, у яких вальвулотоміі усуває порушення гемодинаміки і знижує навантаження на серце.Операційна смертність таких хворих, своєчасно оперованих під час вагітності, в даний час навряд чи вище операційної смертності цієї групи хворих поза вагітності. Слід зазначити, що при набутих вадах серця хірургічне втручання можливе лише при відсутності активного ревматичного процесу.До початку хірургічного втручання необхідно усунути явища серцевої недостатності, що тепер, з явищем нових инотропных препаратів і завдяки широкому застосуванню вазодилататорів, стало більш вирішуваним завданням, ніж у ті роки, коли доводилося задовольнятися застосуванням серцевих глікозидів і не завжди достатньо потужних діуретиків. І в той же час нові (та й старі) препарати не можна застосовувати бездумно.Наприклад, у хворих з аортальним стенозом надмірне призначення діуретиків при обмеженні споживання рідини може катастрофічно знизити і без того недостатню переднавантаження. Призначення цим хворим вазодилататорів може зменшити і без того знижену коронарну перфузію, а призначення бета-блокаторів і антагоністів кальцію при різко вираженому стенозі може позбавити хвору можливості збільшити серцевий викид у відповідь на фізичне навантаження.У хворих з синдромом Ейзенменгера і з первинною легеневою гіпертонією необхідно підтримувати достатню переднавантаження (з обережністю застосовувати при показаннях діуретики та уникати надмірного застосування вазодилататорів). При мітральному стенозі, хоча операцією вибору і є вальвулотоміі, тепер виробляють і аннулопластику, і балонну вальвулотомию, і заміщення ураженого клапана. Краще імплантувати біологічний протез (свинячий або трупний), після чого не вимагається застосування антикоагулянтів. При відсутності біологічних протезів імплантують штучні механічні клапани, переважно покриті нетромбогенной оболонкою.І все ж, враховуючи високу частоту ускладнень при імплантації штучних клапанів під час вагітності, слід за необхідності проведення хірургічного втручання у цей період віддати перевагу вальвулотомию. Слід також враховувати, що операції на відкритому серці в ранні терміни вагітності поєднуються з високим ризиком тератогенності. Краще оперувати хворих на 18 - 24-му тижні вагітності. Але за життєвими показаннями (некупирующийся набряк легенів, масивне кровохаркання) мітральна коміссуротомія може бути проведена в будь-які терміни вагітності. Хірургічне лікування при показаннях під час вагітності може бути проведене при стенозі гирла аорти, коарктації аорти, вроджених вадах серця, а також при підгострому бактеріальному ендокардиті. Після операцій з приводу ревматичних пороків серця необхідно тривало проводити протиревматичний лікування. Вагітним з небиологическими протезами серця слід вводити підшкірно 20 - 50 тис. ОД гепарину в день, щоб уникнути можливої тератогенної дії кумаринових антикоагулянтів у 1 триместрі вагітності і геморагічних ускладнень, викликаних цими препаратами в 3 триместрі вагітності. Тромоиновое час повинно перевищувати нормальне значення в 2 - 2,5 рази. Існують прихильники застосування гепарину тільки в перші 12 тижнів і останні 2 - 4 тижні вагітності і застосування більш ефективного антикоагулянту варфарину в інших періодах вагітності.Під час лікування індекс Квика повинен становити 10 - 15%. Спроба використовувати низькі дози гепарину (500 ОД кожні 12 год) у ці ж періоди у жінок з протезами клапанів серця виявилася неефективною щодо профілактики тромбоемболічних ускладнень. Була зроблена спроба профілактичного використання поєднання антитромботичних препаратів (АСК, пентоксифілін, дипіридамол) один з одним і з варфарином у хворих з протезами клапанів серця. Ці спроби замінити варфарин антитромботическими препаратами (або просто зменшити дози цього препарату) були безрезультатними, хоча в одному повідомленні були дані про успішне застосування комбінації дипіридамолу, АСК і варфарину. | |
| Переглядів: 466 | |
