| Головна » Статті » Вагітність |
Лікування і профілактика
| Принципи так званого консервативного (нехірургічного) лікування вагітних з вадами та іншими захворюваннями серця не відрізняються від загальноприйнятих принципів лікування таких хворих, але, крім того, терапія у них повинна бути спрямована на пом'якшення впливу на серцево-судинну систему гемодинамічних зрушень, обумовлених вагітністю. Здійснюючи медикаментозне лікування вагітних, необхідно враховувати можливий вплив його на плід. В останні десятиліття відзначається зростання числа і відсотки народжень дітей з вродженими вадами розвитку (2 - 3% всіх народжених). Я не виключено, що частота народження дітей з вродженими вадами розвитку того чи іншого органу, тієї або іншої системи організму в дійсності ще вище, оскільки багато вроджені аномалії, у тому числі серцево-судинної системи, виявляють через місяці, а то й роки після народження.Хоча відсоткове зростання числа дітей з вродженими вадами розвитку певною мірою можна пов'язувати з різким зменшенням ранньої дитячої смертності від інфекцій, безсумнівно, що вплив все ускладнюється за рахунок появи все нових і нових фізичних і хімічних факторів) зовнішнього середовища відіграє в цьому відношенні якщо не визначальну, то, у всякому разі, значну роль.Серед чотирьох основних етіологічних груп детермінант виникнення вроджених вад розвитку - генетичних, хромосомних, екзогенних та багатофакторних - дві останні групи мають найбільше значення через їх найбільшого поширення. Є дані, що вади розвитку викликаються невідомими (швидше за все, багатофакторними) причинами в 65% випадків, а екзогенними факторами в 10%, в тому числі 4 - 5% випадків виникнення вад розвитку пов'язані з впливом медикаментів і хімічних речовин.Вади розвитку плода можуть виникати у жінок, які працюють на багатьох хімічних виробництвах (отримання і обробка речовин, що містять сірковуглець, ртуть, свинець, миш'як, сурму, марганець, фтор, кобальт і деякі інші елементи) і хіміко-фармацевтичних заводах. Небезпечними є вже рівні, близькі до гранично допустимим концентраціям, оскільки багато хімічні речовини можуть проникати через плацентарний бар'єр і накопичуватися у плода. Тератогенного впливу іонізуючої радіації в різні терміни вагітності загальновідомо. Найбільш небезпечно опромінення на 18 - 38-й день після запліднення.Небезпека тератогенної дії зберігається протягом всієї фази органогенезу (перші 18 - 60 днів вагітності). За висновками Міжнародної комісії з радіологічного захисту, плоду при опроміненні загрожують вади розвитку, рак, затримка росту та інші ускладнення. Опромінення плода в більш пізні терміни може призвести до затримки його росту або викликати функціональну недостатність центральної нервової системи. Слід враховувати, що опромінення гонад плода малими дозами іонізуючої радіації, не викликають вад розвитку, що може зумовити виникнення згодом генетичних порушень.Оскільки при рентгеноскопическом дослідженні (без електронно-оптичного перетворювача - ЕОП) доза опромінення приблизно в 10 разів вище, ніж при рентгенографії, то у вагітних слід намагатися уникати проведення рентгеноскопического дослідження без застосування ЕОП, і вже у всякому разі не проводити його в першому триместрі вагітності. Пізніше при рентгенологічному дослідженні необхідна захист живота вагітної. Небезпеку становлять не тільки пестициди, гербіциди і фунгіциди, причому не тільки для плода жінок, зайнятих на їх виробництві (пестициди проникають в багато продуктів харчування), але і так звані харчові добавки (додається до натуральні продукти з метою продовження термінів їх зберігання, поліпшення зовнішнього вигляду і смакових якостей тощо), куріння, споживання алкоголю, і, нарешті, на жаль, деякі лікарські засоби (переважно при застосуванні їх у ранні терміни вагітності). Очевидно, несприятлива дія деяких лікарських препаратів на плід не можна у всіх випадках розглядати тільки як результат впливу екзогенного фактора. Зв'язки можуть бути складніше, етіологія вади розвитку може бути багатофакторною. Поряд з впливом екзогенного фактора додаткове значення може мати чутливий до нього ген (або гени).І це пояснює, чому після застосування одного і того ж лікарського препарату, в однакових дозах, з однаковою тривалістю, в одні і ті ж терміни вагітності у однієї з матерів народжується дитина з вадою розвитку, а в інших матерів народжуються здорові діти. Важливе значення мають і індивідуальні особливості організму матері відносно абсорбції, метаболізму та екскреції того або іншого лікарського препарату. У сучасній практиці при призначенні вагітної лікарських засобів лікар іноді буває поставлений перед необхідністю вирішувати проблему їх вплив не стільки на матір, скільки на плід. Хоча, звичайно, є ситуації, коли на першому плані стоїть необхідність лікування (часом порятунку життя матері і свідомо ігнорується можливий несприятливий вплив ліків на плід. Але так було не завжди. Ще кілька десятиліть тому при медикаментозному лікуванні вагітних мало звертали уваги на те, як це лікування може позначитися на плоді.Вади розвитку зазвичай пояснювали генетичними порушеннями, а плаценту розглядали як ефективний бар'єр проти будь-яких токсичних впливів лікарських засобів. Але "талидомидная катастрофа" початку 60-х рр. розвіяла ці ілюзії (у Західній Європі народилося більше 3000 дітей з важкими вадами розвитку). Засоби масової інформації широко і емоційно висвітлили цю трагедію.У результаті виникло широко поширена думка про високої вразливості плода лікарськими засобами, що тепер часто викликає у вагітних необґрунтований страх перед медикаментозним лікуванням, який не завжди може бути неуважний лікарем через його власної невпевненості в безпечному застосуванні лікарських засобів у подібних ситуаціях. Лікарі самі не завжди знають, що можна призначати, що не можна, і воліють взагалі не призначати лікарських засобів, у тому числі і тоді, коли це необхідно. Іноді висновок про тератогенності лікарського препарату робиться на підставі окремого випадку, який цілком міг бути обумовлений і генетичними чинниками, і хромосомними абераціями, та іншими, ніж ліки, факторами зовнішнього середовища. Покладатися виключно на досліди на тваринах виявилося далеко не завжди можливо. Так, наприклад, деякі препарати, що викликають у тварин вади розвитку, не викликають їх у людини. Але є і трагічний зворотний приклад (трагічний і для потерпілих, і для творців препарату).Мінімальна тератогенная доза талідоміда виявилася для собаки в 200 разів, для миші - в 62 рази, для пацюка - в 20 разів, для кролика - у 6 разів вище мінімальної тератогенної дози для людини. Тому після створення цього препарату і було дано висновок про відсутність у нього тератогенності при застосуванні в рекомендованих дозах. Дуже важливе питання про терміни вагітності, які ризику пошкодження плода лікарськими препаратами (як і іншими зовнішніми факторами) найбільш великий. Прийом лікарського препарату перед заплідненням може пошкодити ооцит, але в такому випадку зачаття швидше за все не буде. Встановлено, що існують критичні періоди розвитку плода, в які він особливо чутливий до патогенного впливу факторів зовнішнього середовища.Після імплантації бластоцисти в децидуальної оболонки матки (на 7 - 8-й день після запліднення яйцеклітини) і по закінченні фази бластогенеза (перші 2 тижні вагітності) починається період органогенезу і плацентації, триває 3 - 4 місяці. У фазі бластогенеза жінка, не знаючи про наявність у неї вагітності, може прийняти лікарський засіб, яке вагітної не слід було б приймати. Якщо плід гине, то виникає менструальноподобное кровотеча (затримка менструації), жінка може і не здогадатися, що була вагітна. Якщо ж достатню кількість многопотентных клітин перенесе дію лікарського засобу, то розвинеться нормальна дитина. Таким чином, у цій фазі не проявляється тератогенність, за винятком випадків, коли небезпечний лікарський засіб має час напіввиведення більше 14 днів. Критичною щодо тератогенності є фаза органогенезу - перші 3 - 8 тижнів вагітності (для серця - 20 - 40 днів). Оскільки різні органи і системи організму мають свої періоди активного формування і розвитку, шкідливу дію фактора зовнішнього середовища (зокрема, деяких ліків) може проявитися у відношенні того чи іншого органу або системи в залежності від терміну вагітності, на якому цей чинник діяв. Прийом ліків у цей період вимагає знань лікаря про тератогенності кожного з них. У фазі фетогенезу (після 8-го тижня вагітності) тератогенну дію вже неможливо. В цьому періоді може проявлятися фармакотоксическое (або ембріотоксична) дія лікарських засобів: препарат, порушує згортання крові у матері, порушує її і у плода; препарат, що погіршує гемодинаміку у матері, погіршує її і у плода; прийом матір'ю значних доз седативних засобів перед пологами з-за зниженою здібності плоду до метаболізму і виділення їх може призвести до депресії дихання новонародженого.Деякі з пошкоджуючих факторів зовнішнього середовища мають тропність до певних органів. Став сумно відомим талідомід (розрекламований як спеціальне снодійне, противотошнотное і заспокійливий засіб для вагітних) виявився універсальним тератогеном, так як при тривалому застосуванні викликав аномалії не тільки кінцівок, але й інших органів. Але в окремих випадках шкідливу дію деяких ліків, які застосовувались в одні і ті ж терміни вагітності, що проявляється у різних плодів ураженням різних органів, тобто ці ліки, очевидно, мають полифокальной тропністю. При вагітності змінюється фармакокінетика за фізіологічних змін шлунково-кишкової моторики й абсорбції, об'єму циркулюючої крові, розподілу в організмі і зв'язування з білками лікарських засобів, а також екскреції їх нирками. Все це може зажадати індивідуалізації в підборі дозувань при медикаментозної терапії, але зазвичай загальноприйняті дозування виявляються ефективними. В ідеалі, при призначенні вагітним того або іншого лікарського препарату слід враховувати його фармакокінетику і фармакодинаміку, особливості метаболізму в фетоплацентарної системи.Але в реальності все це непросто здійснювати без наявності спеціалізованої лабораторної бази. При проведенні лікарської терапії у вагітних не слід забувати і про можливість виникнення у них алергічних реакцій на лікарські препарати. Найбільш часто алергічні реакції виникають при застосуванні пеніциліну, новокаїну, сульфаніламідних препаратів, аналгетиків і жарознижувальних препаратів. Ці реакції можуть виникати навіть при застосуванні димедролу і вітамінів. У практичній діяльності лікаря слід уникати призначення будь-яких лікарських препаратів (за винятком випадків, в яких існує загроза життю вагітної), і вже у всякому випадку, не застосовувати лікарських препаратів, несприятлива дія яких на плід відомо, в перші 6 - 8 тижнів вагітності. У більш пізні терміни вагітності тератогенну дію лікарських препаратів не проявляється.У перші 3 - 4 місяці вагітності медикаментозне лікування повинно проводитися з великою обережністю, так як в цей період можливо і ембріотоксичну дію лікарських препаратів, що виявляється головним чином затримкою росту плода. Під впливом препаратів андрогенного дії у плодів жіночої статі можуть виникати ознаки неправдивого чоловічого гермафродитизму. Але ризик тератогенної та ембріотоксичної дії лікарських препаратів не повинен преувеличиваться, так як відмова від їх обґрунтованого застосування може завдати шкоди здоров'ю не тільки матері, але і її майбутньої дитини.Більшість препаратів, що застосовуються для лікування вагітних у зв'язку з екстрагенітальними та акушерськими захворюваннями, нешкідливі для плода. Кардіолога (терапевта) і акушера-гінеколога нерідко доводиться вирішувати питання про необхідність, доцільність та безпеки застосування протимікробних препаратів у вагітних з метою профілактики рецидивів ревматизму, для лікування бактеріального ендокардиту та інших інфекційних захворювань. Антибіотики не чинить тератогенної дії. Різні антибіотики проходять через плаценту з різною швидкістю і в різних кількостях. Пеніцилін досить швидко проникає через плаценту, він нешкідливий для плоду, навіть при введенні матері великих доз препарату. Те ж відноситься і до його препаратів пролонгованої дії - біциліну і іншим. Напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, оксацилін, диклоксацилін) також не мають тератогенний, ні ембріотоксичну дію. Але враховуючи те, що ампіцилін краще інших препаратів цієї підгрупи проникає через плаценту, при його застосуванні не слід перевищувати середніх разових доз (500 мг) при внутрішньом'язовому введенні щоб уникнути можливого розвитку ядерної жовтяниці у плода.Водночас зарубіжний досвід показує, що з препаратів пеніцилінової групи у вагітних найбільш широко застосовують саме ампіцилін. Стрептоміцин, який застосовується у звичайних дозах і не тривало, не виявляє тератогенної та ембріотоксичної дії, але при тривалому застосуванні викликає ураження слухового нерва у плода. Враховуючи цю обставину, його застосування при вагітності слід уникати. Антибіотики - аміноглікозиди (неоміцин, ванкоміцин, канаміцин, гентаміцин) мають нефро - та ототоксичну дію, та їх застосування у вагітних, які страждають захворюваннями серця, краще уникати і лише при необхідності - застосовувати недлительно (особливо це стосується неоміцину та ванкоміцину). Тетрациклін і його похідні не чинить тератогенної дії у повному сенсі цього слова, але деякими дослідниками все-таки відзначалися випадки його тератогенності. При їх застосуванні після 4-го місяця вагітності можливо поява коричневого забарвлення емалі молочних зубів і множинного карієсу, а при тривалому їх застосуванні до пізніх строків вагітності можуть виявлятися згодом зміни забарвлення і постійних зубів у дитини.Не виключається і гальмування росту плода при тривалому застосуванні тетрацикліну з-за його відкладень у високих концентраціях у зонах кальцифікації кісток кінцівок. Враховуючи все це, але його краще призначати вагітним. Левоміцетин (хлорамфенікол) не має тератогенну дію, але може іноді викликати у новонароджених так званий сірий синдром (новонароджений має сероцианотичную забарвлення шкіри, внаслідок периферичного судинного колапсу, у нього задишка, його нудить, він не може пити, у нього виявляють м'язову гіпотонію) внаслідок порушення процесів глюкуронізації, а також лейкопенію і гипопластическую анемії у плода. У важких випадках сірий синдром може призвести до летального результату у новонародженого. При необхідності левоміцетин все ж таки можна застосовувати до 28-го тижня вагітності. Антибіотики групи цефалоспоринів (цефалоридин, цепорін, цефалексин, цепорекс та ін) не мають тератогенні і эмбриотоксическими властивостями, але все ж деякими авторами їх застосування в перші місяці вагітності не рекомендується. При застосуванні цефалоридина треба, враховуючи його нефротоксичність, не призначати препарат вагітним в дозах більше 4 г/добу.Крім того, слід мати на увазі, що у 6 - 10% осіб з непереносимістю пеніциліну може бути перехресна алергія і до цефалоспоринів, тому при відомій з анамнезу або виникла при лікуванні непереносимості пеніциліну цефалоспорини не можна використовувати в якості резервних антибіотиків. Еритроміцин, ристамицин, фузидин володіють обмеженою проникністю через плаценту і негативної дії на плід не надають. При необхідності можна використовувати не мають тератогенну дію кліндаміцин, лінкоміцин, олеандоміцин, поліміксин, колістин. Сульфаніламідні та препарати легко проникають через плаценту, деякі з них в експерименті викликали патологію лицьового скелета і зубів. При лікуванні матерів сульфаніламідами (у великих дозах або препаратами пролонгованої дії) іноді відмічались випадки народження дітей з ядерною жовтяницею, зумовленою проникненням некон'югованого білірубіну в тканині центральної нервової системи. Очевидно, сульфаніламіди, що володіють високою зв'язуючу здатність з білками плазми крові, можуть витісняти при цьому білірубін із зв'язку з білком, створюючи тим самим токсичну концентрацію вільного білірубіну в плазмі крові.Слід мати на увазі, що сульфаніламіди можуть обтяжувати перебіг изоиммунизации під час вагітності (при несумісності матері і плоду по резус-фактора або АВО-несумісності) і посилювати ферментну недостатність при дефіциті глюкозо-6-фосфатдегідрогенази. При необхідності все ж таки застосовувати сульфаніламіди, очевидно, можна, але краще не пролонгованої дії і не в 3 триместрі вагітності. Сульфаніламіди доводиться застосовувати, зокрема, при алергії до пеніциліну та інших антибіотиків. Похідні нітрофурану (фурадонін, фурагін та ін) проникають через плаценту і не чинить тератогенної дії, але можуть викликати метгемоглобінемію та гемоліз.новонародженого, у зв'язку з чим застосування їх в 3 триместрі вагітності небажано. Налідиксова кислота (невіграмон, неграм) не має тератогенну дію, але все ж рекомендується проявляти обережність при її призначенні в 1 триместрі вагітності. Хінгамін (хлорохін, делагіл, резохин, плаквеніл), що відноситься до групи хіноліновий протималярійних препаратів, в останні роки відносно широко застосовують для лікування затяжного і безперервно рецидивуючого ревматизму і деяких інших захворювань сполучної тканини. Оскільки спостерігалися порушення препаратом гістогенезу ЦНС і повідомлялося про випадки народження глухих дітей в результаті прийому матір'ю хлорохіну під час вагітності, цей препарат застосовувати у вагітних не слід, у всякому разі, у 1 триместрі вагітності. Глюкокортикостероїди, що застосовуються при лікуванні ревматизму та інших дифузних захворювань сполучної тканини, в експерименті здатні викликати різні аномалії розвитку, але у людини вони виникають надзвичайно рідко (розщеплення верхньої губи, верхньої щелепи і твердого піднебіння) і лише при застосуванні великих доз цих гормонів.І все ж, очевидно, в 1 триместрі вагітності глюкокортикостероїди без нагальних показань застосовувати не слід, так як є дані, що при спостереженнях вагітних, які отримали кортикостероїдну терапію в ці терміни, у 2,5% новонароджених були вроджені вади розвитку, в 2,8% випадків пологи були передчасними. Тривалий прийом високих доз глюкокортикостероїдів може викликати атрофію кори надниркових залоз у плода, що іноді проявляється гострої надниркової недостатністю у новонародженого, що потребує введення йому зростаючих доз кортикостероїдів.Тривале лікування вагітних глюкокортикостероїдами з приводу ревматизму може призвести до гіпофункції кори наднирників плоду-через зниження продукції АКТГ. У новонароджених у таких випадках виявляється вроджена недостатність функції надниркових залоз у вигляді сольтеряющих кризів, зниження екскреції 17-кетостероїдів та 17-оксикортикастероидов. Тривале застосування кортикостероїдів у 2 - 3 триместрах вагітності може призвести і до плацентарної недостатності. Саліцилати широко застосовуються для лікування ревматизму, в експериментах з введенням відносно високих доз їх надавали тератогенну дію (аномалії лицьових кісток і скелета). Дисморфогенетическое дію саліцилатів на людину з достовірністю не виявлено. Відзначалися порушення метаболізму еритроцитів, гіпербілірубінемія, ядерна жовтяниця (що маже викликати акушерські ускладнення та гіпотрофію плода), а також уповільнення згортання крові і навіть прояв геморагічного синдрому у новонароджених, матері яких приймали перед пологами ацетилсаліцилову кислоту у високих дозах.Тривале застосування саліцилатів у високих дозах порушує функцію тромбоцитів і в матері, і погіршує згортання крові, що може виявитися небезпечним в пологах. У всякому разі, у перші 8 тижнів і останні 2 - 3 тижні вагітності не треба проводити лікування саліцилатами, особливо із застосуванням високих доз їх (високі дози саліцилатів взагалі не слід призначати при вагітності із-за ризику викликати відшарування плодового яйця або плаценти).Як показали ретроспективні епідеміологічні дослідження, у жінок, що приймали в останньому триместрі вагітності ацетилсаліцилову кислоту в дозі більше 3,25 г/добу, подовжувалися гестаційний термін і тривалість родового періоду, що небажано для страждаючих захворюваннями серця. Ці явища пояснюються придушенням простагландинсинтетази. Таку ж дію надають і інші застосовуються при ревматичних захворюваннях нестероїдні протизапальні препарати, які пригнічують простагландинсинтетазу: індометацин,ібупрофен, вольтарен, напроксен і ін Крім того, завдяки такому ж впливу всієї цієї групи препаратів при застосуванні їх у високих дозах можливе передчасне внутрішньоутробне закриття артеріального протоку у плода, порушення процесу адаптації серцево-судинної і дихальної систем новонародженого до позаутробного життя. Індометацин, крім того, може викликати легеневу гіпертонію у новонароджених, тому по можливості слід уникати його застосування під час вагітності.Всіх цих ускладнень можна уникнути, якщо скасовувати дані препарати в 3 триместрі вагітності або, принаймні, за кілька тижнів до пологів. У перших двох триместрах вагітності застосування їх при показаннях, мабуть, нешкідливо - і для плоду і для матері (за винятком випадків лікарської непереносимості того чи іншого препарату). І в той же час, як показав досвід останніх років, малі дози ацетилсаліцилової кислоти можуть з успіхом (і без шкоди для плоду і матері) застосовуватися для профілактики пізнього токсикозу вагітних. Серцеві глікозиди не мають тератогенну і ембріотоксичну дію і можуть застосовуватися при вагітності в звичайних дозуваннях, хоча вони відносно легко проникають через плаценту. Це властивість дигоксину може бути використано для трансплацентарного усунення надшлуночкової тахікардії у плода. Шкідливий вплив серцевих глікозидів на плід (аж до його загибелі) можливо лише при дигіталісної інтоксикації.У вагітних можливе підвищення чутливості міокарда до серцевих глікозидів при наявності гіпокаліємії, гіпомагніємії і гіперкальціємії (які можуть виникнути при лікуванні діуретиками), а також гіпоксемії, алкалозу. У той же час зумовлена вагітністю гіперволемія і підвищена швидкість клубочкової фільтрації сприяють зниженню (іноді значне) концентрації дигоксину в сироватці крові. Тому вагітним жінкам, особливо в 2 половині вагітності, доводиться призначати більш високі дози серцевих глікозидів. Антикоагулянти часто використовувані хворими, що мають фактори ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень (і деякі вади серця, протези клапанів серця, тромбофлебіт), слід застосовувати при вагітності досить обачно. Гепарин, завдяки своїй великій молекулярної масі, не проходить через плаценту і тому не впливає на згортання крові плода і новонародженого. Однак значні дози та тривале застосування гепарину може в деяких випадках викликати остеопороз у матері.Антикоагулянти непрямої дії (дикумарин, варфарин, фенілін та ін) порівняно легко проходять через плацентарний бар'єр (незважаючи на те, що вони майже повністю зв'язуються з білками плазми крові) і можуть знижувати згортання крові у плода в деяких випадках більшою мірою, ніж матері. У плоду може виникнути крововилив в мозкові оболонки і внутрішні органи, можливі також ретроплацентарные крововиливи. Нерідко це призводить до загибелі плода. Ембріотоксична дія кумаринових похідних пов'язано з тим, що печінка плоду ще не виробляє детоксирующих ферментів.Особливо небезпечне застосування антикоагулянтів непрямої дії при одночасному застосуванні снодійних препаратів барбітурового ряду, що викликають індукцію печінкових мікросомальних ферментів у матері (з прискоренням метаболізму кумаринових похідних і зміною показників згортання крові), але не надають такого ж дії на печінку плода. Застосування цих коагулянтів в передпологовому періоді може бути причиною загрозливих для життя кровотеч у новонародженого. Відзначалися чисельні випадки тератогенного впливу антикоагулянтів непрямої дії при застосуванні їх у 1 триместрі вагітності. Особливо часто виникають вади розвитку плода при застосуванні кумаринових похідних на 6 - 9-й тижнях вагітності. Комплекс вад розвитку, що включає аномалії кісток скелета і особи, аномалії очей аж до атрофії зорових нервів і розумове недорозвинення дитини, - нерідко називають "варфариновой эмбриопатией". Поразка ЦНС може виникнути в будь-які терміни вагітності.При застосуванні варфарину в пізні терміни вагітності спостерігалися і геморагічні ускладнення (геморагії в області епіфізів і внутрішньочерепні крововиливи) з загибеллю плода. І в той же час деякі автори призначали варфарин вагітним протягом 14 тижнів і не спостерігали скільки-небудь серйозних геморагічних ускладнень у плодів і новонароджених. Були й інші поодинокі повідомлення про спостереження, в яких були відсутні ускладнення у плода при застосуванні вагітними кумаринових антикоагулянтів.Хоча є дані, що при застосуванні під час 450 вагітностей кумаринових похідних в 2/3 випадків народилися, мабуть, нормальні діти, у 1/3 випадків у дітей виникали вади розвитку та інші ускладнення, були спонтанні аборти, мертвонародження. Ризик надто великий! Антикоагулянти непрямої дії, призначувані в адекватній дозі, зазвичай не викликають геморагічних ускладнень у вагітних, роділь і породіль. Такі ускладнення іноді спостерігали при застосуванні гепарину. Крім того, при безперервному застосуванні протягом всієї вагітності гепарину, ймовірно, все ж існує певний ризик передчасних пологів і мертвонароджень. І все ж краще застосування гепарину при тромбоемболічних ускладненнях, а також для профілактики цих ускладнень у вагітних.У всякому разі, у 1 триместрі вагітності треба проводити антикоагулянтну терапію та профілактику тільки гепарином. Якщо ж жінка в ці терміни сама брала кумаринові препарати, її треба попередити про можливі ускладнення і, якщо це було в перші 12 тижнів вагітності, обговорити з нею питання про переривання вагітності з огляду на можливу тератогенну дію кумаринових препаратів. Інгібітори агрегації тромбоцитів (дипіридамол, ацетилсаліцилова кислота та ін) не тератогенны, але можуть уповільнювати розвиток плоду. Їх слід скасовувати перед пологами, так як вони збільшують час кровотечі у породіллі. Тромболітики (стрептокіназа, урокіназа) проходять через плаценту лише у вигляді слідів, тому їх можна застосовувати в гострих ситуаціях з 14-й тижня вагітності. При більш ранньому застосуванні можливе відшарування плаценти. Є згадка H. Huller (1990) про можливу ембріотоксичності стрептокінази (авелізіна), не підкріплене конкретними даними. Але є дані, що навіть повторне застосування тромболітиків (урокінази і стрептокінази) під час однієї і тієї ж вагітності не завдає шкоди плоду. Барбітурати, що застосовуються для наркозу внутрішньовенно, не надають шкідливої дії на плід, незважаючи на те, що вони легко проникають через плацентарний бар'єр, накопичуються в органах плода. Але якщо ці препарати вводять під час пологів, незадовго до народження плоду, то у новонародженого може виявитися дихальна недостатність різного ступеня вираженості, обумовлена пригніченням функції дихального центру. Подібним же дію на дихальний центр плода мають закис азоту і ефір.І якщо ці наркотичні препарати застосовуються (та ще після ввідного наркозу барбітуратами) під час операції кесаревого розтину, то у новонародженого може виникнути апное. Тому доцільніше при цій операції для ввідного наркозу застосовувати эпонтол (пропанідід), не володіє депресивним дію на дихальний центр плода.Хоча раніше висловлювалося припущення про те, що прийом барбітуратів всередину в якості снодійних препаратів в ранні терміни вагітності може підвищувати частоту виникнення вроджених вад розвитку, відомо, що у великого числа новонароджених, матері яких намагалися покінчити життя самогубством, прийнявши всередину великі дози барбітуратів, ніяких вад розвитку не виявлено. У той же час у дітей, народжених від матерів;приймали під час вагітності і в останньому триместрі її великі дози барбітуратів, можуть спостерігатися на 6 - 12-й день після народження ознаки синдрому звикання (скасування); який іноді вимагає застосування фенобарбіталу або аміназину. Все ж доцільно уникати застосування барбітуратів в 1 триместрі вагітності, незадовго до пологів та під час пологів (особливо при кесаревому розтині). Препарати бензодіазепіну - нітразепам (еуноктін), діазепам (седуксен, реланіум), хлордіазепоксид (еленіум, напотон), оксазепам (тазепам) та інші, які використовуються при вагітності як транквілізатори (а нітразепам і як снодійний засіб) - легко проникають через плаценту, але, мабуть, не надають шкідливої дії на плід. Поодинокі повідомлення про тератогенну дію діазепаму, хлордіазепоксид, а також транквілізатора іншої групи - мепробамата (андаксина), у випадках їх застосування на ранніх стадіях вагітності не підтвердилися у великих проспективних дослідженнях. І все ж М. Д.Машковський (1987) вважає небажаним призначення всіх цих препаратів жінкам у перші три місяці вагітності. А. Н. Thoma (1988), узагальнивши результати раніше проведених клінічних досліджень, уклав, що в ранні терміни вагітності препарати бензодіазепіну можна застосовувати лише у виняткових випадках, а в подальшому - у мінімально ефективних дозах з обов'язковим припиненням їх прийому перед пологами, щоб уникнути розвитку у новонародженого синдрому відміни. Діуретики, раніше широко застосовувалися у вагітних для лікування артеріальної гіпертонії (в тому числі і при пізньому токсикозі вагітних) і застійної серцевої недостатності, з появою нових антигіпертензивних засобів і периферичних вазодилататорів тепер використовуються в менших дозах у комбінації з препаратами двох вищезазначених груп. Діуретики проходять через плаценту, але тератогенної дії не надають. Безсумнівно протипоказано застосування етакринової кислоти, під впливом якої можливе ослаблення і навіть втрата слуху у новонароджених.Тривалий прийом вагітними великих доз тіазидових діуретиків може викликати у плодів і новонароджених гіпонатріємію, тромбоцитопенію, жовтяницю, у рідкісних випадках у новонароджених виявляли артеріальну гіпертонію. У застосовуваних В даний час низьких та помірних дозах, до того ж недлительно, тіазидові діуретики безпечні для плода. Лікування вагітних резерпіном може у деяких новонароджених викликати характерний симптомокомплекс (брадикардія, гіпотонія, підвищена сонливість, порушення носового дихання із-за рясного слизеобразования), зберігається досить тривалий [Кирющенков А. П., Тараховский М. Л., 1992]. Пропранолол (ймовірно, й інші бета-блокатори), досить часто застосовується для лікування артеріальної гіпертонії і порушень серцевого ритму, при вагітності використовувати з метою профілактики (але не купірування нападів) аритмій не слід, хоча на цей рахунок існують суперечливі думки.Досить того, що в деяких випадках при тривалому прийомі цього препарату вагітними (і деяких інших препаратів цієї групи) спостерігалися уповільнення внутрішньоутробного росту, а у новонароджених порушення дихання (особливо при кесаревому розтині), брадикардія, гіпоглікемія, гіпербілірубінемія, серцева недостатність. Особливий випадок, можливо, є лише наявність синдрому подовження інтервалу Q - T, при якому найбільш ефективним засобом вибору є пропранолол.Однак в останні роки бета-блокатори (соталол, метопролол, атенолол та ін) все ширше застосовують у вагітних при лікуванні артеріальної гіпертонії, аритмії; обструктивної гіпертрофічної кардіоміопатії, тиреотоксикозу, і при цьому не відзначалося серйозних побічних дій. Застосовуваний в якості антигіпертензивного засобу альфа1- і бета-блокатор лабеталол протягом минулого десятиліття розглядався в якості препарату, не робить негативного впливу на плід. Але останнім часом все ж з'явилися повідомлення, що лікування лабеталолом може викликати затримку внутрішньоутробного росту плода. Альфа-метилдопа легко проникає через плаценту, відомостей про його ембріо - чи фетотоксическом дії немає. Препарат досить широко застосовується (особливо за кордоном) для лікування вагітних з артеріальною гіпертонією. Гідралазин (апрессін) проникає через плаценту, про його шкідливому дії на плід немає повідомлень. Нітропрусид натрію і діазоксид, що застосовуються у вагітних лише в якості засобів невідкладної терапії при тяжкій артеріальній гіпертонії, прееклампсії та еклампсії, хоча і можуть чинити опосередкований несприятливий вплив на плід за рахунок погіршення матково-плацентарного кровотоку, в деяких випадках виявляються єдиними ефективно знижують високий АТ засобами. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ИАПФ) - новий клас препаратів, досить успішно застосовуються для лікування артеріальної гіпертонії та серцевої недостатності. В експериментах було виявлено токсичність для плода одного з ИАПФ - каптоприлу. Повідомлялося про виникнення під впливом ИАПФ олигогидроамниона, тривалої анурії новонароджених, дефектів осифікації, мікроцефалії. Все це, незважаючи на наявність повідомлень про неускладненому застосуванні ИАПФ у вагітних; змушує проявляти крайню обережність при прийнятті рішення про призначення цієї групи препаратів. Дифенін (дифенілгідантоїн, фенітоїн), застосовуваний іноді як антиаритмічний засіб, легко проникає через плаценту. При його призначенні вагітним у плода частіше, ніж у загальній популяції, виникали гидантоиновый синдром (сідлоподібний ніс, епікантус, гіпертелоризм), гіпоплазія фаланг, вади розвитку серця, верхньої губи і піднебіння, іноді уповільнення розумового розвитку та інші порушення. При застосуванні дифеніну в 3 триместрі вагітності у новонароджених можуть спостерігатися кровотечі. Слід зазначити, що всі ці порушення спостерігались при застосуванні препарату в якості протиепілептичного засобу.Але, найголовніше, оскільки тератогенність препарату безсумнівна, застосовувати дифенін в ранні терміни вагітності не можна. У 2 і 3 триместрах вагітності короткочасне застосування фенітоїну для купірування пароксизмальних аритмій - (особливо при дигіталісної інтоксикації і рефрактерності до лидокаину і бета-блокаторів) все ж допустимо. Застосування антиаритмічних препаратів, що містять алкалоїд раувольфії аймалін, може викликати у новонароджених набряк слизової оболонки носа, тому їх слід відмінити за 1 - 2 тижні до пологів. Хінідин, застосовуваний для лікування аритмій, не слід використовувати в 1 триместрі вагітності взагалі, а у великих дозах і в подальшому. Хоча висловлювалися припущення про те, що він може викликати передчасні пологи, встановлено, що хінідин дає мінімальний окситоциновый ефект, і то тільки з початком спонтанних скорочень матки.В даний час його застосування при вагітності вважають цілком припустимим, хоча в більш ранніх роботах повідомлялося, що у новонароджених, матері яких застосовували в період вагітності хінідин, в окремих випадках виявляли тромбоцитопенію, міастенію, зміни зорового нерва. Новокаїнамід проходить через плаценту, не має тератогенну і ембріотоксичну дію, але при тривалому застосуванні може викликати у матері, хоча і в рідкісних випадках, утворення антинуклеарних антитіл і волчаночноподобного синдрому. Тому застосовувати його тривало не слід. У вагітних зі зниженою функцією нирок дозування новокаїнаміду треба зменшувати. Лідокаїн, застосовуваний як антиаритмічний препарат не слід вводити в дуже високих дозах. Він хоча (як і новокаїнамід, що застосовується в цих цілях) і не має тератогенну дію, а в токсичних дозах при ацидозі у плода може викликати у нього депресію ЦНС і серцево-судинної системи. Хоча і висловлювалися побоювання, що завдяки високому вмісту йоду аміодарон (кордарон) може чинити несприятливий вплив на плід, є повідомлення про успішне застосування цього препарату при вагітності без побічних впливів на плід. Дизопірамід (ритмилен), мексилетин (мекситил) і верапаміл (фіноптін, изоптин) проникають через плаценту, але повідомлень про їх шкідливому плід дії досі не було, так само як і дані про їх широкому застосуванні для лікування аритмій при вагітності, за винятком верапамілу, який застосовували і при важкій прееклампсії, а також в комплексі при лікуванні починаються передчасних пологів. Слід мати на увазі, що верапаміл у великих дозах або при тривалому застосуванні у матері може погіршити наявні артеріальну гіпотонію або серцеву недостатність.викликати брадиаритмию (що несприятливо позначається на кровопостачанні плода), а у плода викликати брадикардію, серцеву блокаду, зниження скоротливості міокарда. Що стосується дизопіраміду, то треба враховувати його можливий окситоцическое дію і застосовувати лише за необхідності і з обережністю. Препарати, що застосовуються для лікування гіпертиреозу (мерказоліл, органічно пов'язані йодисті препарати, в тому числі радіоактивний йод), легко проникають через плаценту та пригнічують функцію щитоподібної залози плода. Це стимулює секрецію тиреотропного гормону, що викликає гіпертрофію щитовидної залози плода, і дитина народжується з зобом. У деяких випадках велика щитовидна залоза новонародженого здавлює трахею, що іноді може призвести до смерті від задухи. Блокада синтезу тироксину щитовидної залози плода може бути причиною вродженого гіпотиреозу та функціональної недостатності центральної нервової системи.Препаратом, безпосередньо не переважною функцію щитовидної залози, а гальмує секрецію тиреотропного гормону, є дийодтиронин. Передбачається, що його застосування у вагітних припустимо [Машковский М. Д., 1984]. Тіреостатичні препарати з низькою прохідністю через плаценту (тіамазол, метизол) призначають у таких дозах, щоб функція щитовидної залози матері була на верхній межі норми. | |
| Переглядів: 496 | |
