| Головна » Статті » Вагітність |
Контрацепція і серцево-судинні захворювання
| Контрацепція, яка є основним методом регулювання народжуваності, в ряді випадків дозволяє уникнути смертельного ризику жінкам, страждаючим серцево-судинними захворюваннями, в інших випадках вона дозволяє їм уникнути ризику погіршення стану їх здоров'я. Молодим жінкам, у яких можливо хірургічне або консервативне лікування захворювання серця або судин, контрацепція дозволяє уникати несвоєчасної вагітності до проведення операції або ефективного медикаментозного лікування.Слід мати на увазі, що аборт далеко не завжди безпечний, а стерилізація - втручання з незворотними наслідками, іноді викликає і психічну травму. Враховуючи все це, лікар повинен рекомендувати хворий адекватний спосіб контрацепції. На жаль, цього не завжди вдається досягти. Так, за спостереженнями J. Mlczoch і співавторів (1982), 50% хворих з вродженим пороком серця взагалі не охороняються від вагітності, більшість з числа предохраняющихся приймають протизаплідні пігулки, що при багатьох серцево-судинних захворюваннях представляє підвищений ризик ряду ускладнень. Існує чимало протизаплідних засобів, але стовідсоткової гарантії, очевидно, не дає ні одне з них. Деякі з цих засобів небезвредны, а деякі і небезпечні для жінок, що страждають серцево-судинними захворюваннями. До найбільш простих методів контрацепції відносяться перервані статеві зносини і утримання від статевих зносин у певні дні менструального циклу. Але ці способи не можна вважати достатньо прийнятними: перший нерідко викликає зрештою невротизація одного або обох подружжя, другий можна вважати ефективним лише тоді, коли контроль за термінами овуляції здійснюється за допомогою регулярного вимірювання вранці ректальної температури, що жінкам досить швидко набридає.Метод розрахунку «безпечних днів», давно запропонований Огино і Кнауссом, мало надійний, і його не слід рекомендувати. Старий метод вставляння у піхву правильно підібраного жіночого презерватива - діафрагми - при хорошому оволодінні ним пацієнткою та одночасному застосуванні сперміцидів (кульок, супозиторіїв, пінистих таблеток, кремів, паст, желе, губок), володіє досить високою ефективністю і абсолютно нешкідливий для жінок, що страждають серцево-судинними захворюваннями, але, на жаль, все ж не дає стовідсоткової гарантії запобігання вагітності. До механічних засобів належать і підбираються лікарем за розмірами шийки матки металеві шийкові ковпачки Кафки, а також вагінальні гумові ковпачки КР. В останні роки їх застосовують все рідше і рідше. Але в США знову повернулися до застосування шийкових ковпачків, заповнюваних сперміцидну кремом або желе і залишаються на шийці матки не більш ніж на 36 год. Сучасним механічним способом контрацепції є так звані внутрішньоматкові засоби (спіраль, петля, бант, «парасолька») - пристосування, що вводяться в матку лікарем одноразово на тривалий термін. Вони можуть бути інертними і містять мідь, а також виділяють гормони (естрогени і прогестини). Містять мідь внутрішньоматкові засоби зменшують ризик запальних ускладнень, крововтрати при менструаціях і частоту экспульсий. Додавання срібла в їх склад подовжує тривалість носіння внутрішньоматкового засобу. Правильне користування внутрішньоматковими засобами дозволяє відносно надійно регулювати дітонародження, але для жінок, які страждають низкою захворювань серця, їх застосування потребує обережності. Больові відчуття і досить значні крововтрати під час менструацій (іноді і поза їх) не є основними протипоказаннями для застосування цього засобу при серцево-судинних хворобах, хоча надлишкові менструальні кровотечі у хворих зі стенозом легеневої артерії або з синдромом Ейзенменгера можуть вести до синкопальным епізодами.Наявність чужорідного тіла в матці в 20 - 75% випадків викликає запальні зміни в ендометрії і тканинах шийки матки, що загрожує розвитком інфекції і обумовлює крихкість капілярів у верхніх шарах ендометрію.У зв'язку з цим внутрішньоматкові протизаплідні засоби не слід застосовувати при захворюваннях або вадах серця і судин, які можуть ускладнитися бактеріальною інфекцією (бактеріальний ендокардит в анамнезі, ревматичні вади мітрального і аортального клапанів, дефект міжпередсердної і міжшлуночкової перегородки, незарощення артеріальної протоки, синдром Ейзенменгера та ін), і при захворюваннях і станах, що потребують тривалого лікування антикоагулянтами (тромбофлебіти, наявність штучних клапанів серця і ін).Очевидно, внутрішньоматкові протизаплідні пристрої найбільш прийнятні при артеріальних гипертониях. Гормональні протизаплідні таблетки або пігулки, отримали досить широке розповсюдження (в індустріально розвинених країнах 20 - 40% жінок дітородного віку, що вживають гормональні контрацептиви) і схвалення жінок, виявилися не такими вже безневинними. Досвід їх застосування показав, що нерідко під дією цих препаратів виникає ендотеліальна і интимальная гіперплазія, знижується толерантність до вуглеводів (що представляє особливу небезпеку для страждаючих цукровим діабетом, а також для огрядних жінок);порушується ліпідний обмін: знижується вміст холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) і фракції ЛПВП2, а також апо(а), збільшується вміст тригліцеридів, загального холестерину і апо(b) (що представляє додатковий ризик розвитку атеросклерозу для жінок з гиперлипопротеидемией). В результаті підвищеної секреції ангіотензину та альдостерону зазвичай відбувається затримка натрію і води в організмі з збільшенням хвилинного об'єму серця, і в деяких випадках виникає гіпертонія (системна і легенева);як правило, підвищується здатність тромбоцитів до адгезії і агрегації, знижується фібринолітична активність (зменшується вміст антитромбіну 3 і протеїну С) і активується згортальна система крові (підвищується вміст 6, 8, 9 і 10 факторів, а також фібриногену), що загрожує виникненням тромбоемболій як у венозній, так і в артеріальній системі.Епідеміологічні дослідження показали, що частота виникнення тромбоемболічних ускладнень залежить від доз містяться в контрацептиви компонентів, і що естрогени можуть сприяти виникненню цих ускладнень як в артеріальній, так і венозній системі, а гестагени - тільки в артеріальній системі. Під впливом естрогенів можуть виникати панкреатит і вузлова гіперплазія печінки, послаблюється антікоагулірующее дію кумаринових похідних; можливо, нарешті, розвиток нервово-вегетативної дистонії з явищами психічної депресії.Тромбоемболічні (в коронарних і мозкових артеріях) ускладнення виникають частіше у жінок старше 25 років (і особливо старше 40 років), і найчастіше - у жінок-курців. За узагальненими даними 11 міжнародних досліджень, при користуванні гормональними контрацептивами ризик виникнення ішемії мозку збільшується в 3,5 рази, а крововиливу в мозок - в 1,5 рази. Куріння підвищує цей ризик ще в 3 рази.У великому проспективному дослідженні встановлено, що достовірно підвищена у які приймають гормональні контрацептиви і частота виникнення емболії легеневої артерії, а також тромбоемболій тазових вен і глибоких вен ніг. В якості причини виникнення цих ускладнень передбачають виникнення антитіл до синтетичних статевих гормонів. Зокрема, при судинних ускладненнях у 90% жінок, які приймали етинілестрадіол, були виявлені антитіла до цього гормону. А цей гормон є в даний час найчастіше використовуються для контрацепції природним і найбільш активним естрогеном.У всякому разі, у ті часи, коли в складі протизаплідних засобів були високі дози естрогенів, ризик виникнення так званих «ідіопатичних» (несподівані) венозних тромбозів і тромбоемболій був підвищений у 6 - 7 разів, із зменшенням вмісту естрогенів ризик залишається підвищеним, але в 2 рази. Побічні ефекти гормональних препаратів пов'язують з дією естрогенів, і тому в сучасних протизаплідних пігулках їх зміст намагаються звести до мінімуму, зменшуючи співвідношення естроген/гестаген від 1:4 - 5 до 1:30 - 50, або ж використовують іноді безперервний метод прийому (менш ефективний) мінімальних доз тільки гестагенів, так званих минипилюль.Хоча збільшення вмісту гестагенів в гормональні контрацептиви веде до підвищення частоти виникнення артеріальної гіпертонії, на частоті венозного тромбозу це збільшення змісту гестагенів не позначається, але несприятливо впливає на ліпідний обмін. Слід зазначити, що в деяких дослідженнях все ж була виявлена тенденція до збільшення серцево-судинної захворюваності (включаючи ІХС та інсульт) із збільшенням доз гестагенів в комбінованих препаратах.Останнім часом в якості гестагенного компоненту в комбінованих препаратах все частіше використовують левоноргестрол, що проявляє біологічну активність на рівні рецепторів без попередніх метаболічних перетворень і надає сильне гестагенное дію на ендометрій. При послідовному методі (теж недостатньо ефективному) спочатку приймають естроген, потім естроген і гестаген.При комбінованому методі (найбільш ефективному - менше 1% вагітностей) 3 з 4 тижнів менструального циклу щодня приймають всередину малі дози естрогену і гестагену (зазвичай прийом препарату починають з 5-го дня менструального циклу). У перший час застосування цього методу дози гормонів були стабільними - монофазные эстрогенгестагенные препарати (фемоден, мікрогінон-28, рігевідон, овосепту). Потім був запропонований двофазний (двоступінчатий) комбінований метод із збільшенням дози гестагену з 12-го дня прийому препаратів (антеовін).І в даний час оптимальним вважається трифазний (триступеневий) комбінований метод гормональної контрацепції, коли у 2 фазі (з 7-го дня приймання препарату) дещо збільшують дози естрогену, і гестагена, а в 3 фазі (з 13-го дня приймання препарату) ще збільшують дозу гестагену, але повертаються до більш низької (вихідної) дози естрогену (трирегол, триквилар, милване). Така система, безсумнівно, більш сприятливо діє на стан ендометрію і піхвового епітелію, на менструальний цикл і знижує ризик запальних і інфекційних уражень матки і піхви.Але поки що неясно, знижується при цьому ризик виникнення побічних дій на серцево-судинну і згортальну систему крові. Більш вільним від можливих серцево-судинних ускладнень вважається метод безперервного прийому мінімальних доз гестагенів (экслютон, микролют). Перевагою минипилюль є те, що вони істотно не впливають на згортальну систему крові, і тому їх можливо застосовувати у вагітних з тромбоемболіями в анамнезі. Однак слід враховувати, що гестагени володіють анаболічною дією, що тягне за собою збільшення маси тіла. А це в деяких випадках може бути небажаним.Крім того, цей метод контрацепції недостатньо надійний, нерідко викликає порушення менструального циклу і навіть може призвести до аменореї. Як показали дослідження, проведені в Швеції, навіть зменшення в контрацептивних препаратах вмісту естрогенів не сприяло зниженню смертності від тромбоемболічних ускладнень (тромбоз глибоких вен з емболією легеневої артерії, артеріальних тромбоемболій, у тому числі тромбоемболій мозкових і коронарних судин). Дещо кращі результати досліджень, проведених у Німеччині. Із зменшенням дози естрогенів знизилася частота виникнення тромбоемболій (але вони все одно становлять 20% усіх побічних дій гормональних контрацептивів). Проте не зникли випадки несприятливого впливу контрацептивів на регуляцію водно-електролітного обміну і артеріального тиску, ліпідний та вуглеводний обмін, а також виникнення або прогресування аденоми печінки або осередкової вузловий гіперплазії печінки.Таким чином, зниження дози етинілестрадіолу в контрацептиви до 30 мкг не повинно бути приводом для безконтрольного і тривалого застосування нових препаратів у жінок з ризиком серцево-судинних ускладнень. Можна тільки сподіватися, що при подальшому вдосконаленні складу цих препаратів побічні дії їх все ж будуть усунені, хоча навряд чи можна розраховувати на подальше зниження вмісту в них естрогенів, так як це може призвести до зниження протизаплідною надійності препаратів.У теперішній же час застосування протизаплідних таблеток слід вважати протипоказаним при артеріальній гіпертонії будь-якої етіології, при наявності в анамнезі пізнього токсикозу вагітних, наявності в сімейному анамнезі гіпертонічної хвороби, при серцевій недостатності (під впливом естрогенів збільшуються об'єм плазми, систолічний і хвилинний викид, а також венозне повернення крові;порушується водно-електролітний обмін), при наявності в анамнезі тромбозів, тромбоемболій і при всіх захворюваннях з схильністю до тромбоэмболическим розладів (у тому числі при багатьох, особливо «синіх», вроджених вадах серця, перипартальной кардіоміопатії, артериитах, флебітах, тромбофлебітах, варикозному розширенні вен і миготливої аритмії), стійких гиперлипидемиях, ревматичних захворюваннях (колагенозах), при поєднанні серцево-судинних захворювань з хронічними захворюваннями печінки, анемією, цукровим діабетом, ожирінням і іншими порушеннями обміну речовин. Для жінок, що живуть нерегулярним статевим життям, досить ефективним (при строгому дотриманні термінів прийому таблеток) і відносно нешкідливим методом запобігання вагітності може виявитися посткоїтальний спосіб контрацепції, коли таблетку постинора, що містить прогестин, приймають не пізніше ніж через 1 год після статевого зносини. Не слід забувати і про те, що оптимальна тривалість безперервної гормональної контрацепції навіть у здорових молодих жінок становить не більше 1 - 1,5 років, а якщо вони нерожавшие, то не більше 6 - 3 місяців. Рекомендований іноді прийом діуретиків при комбінованому методі гормональної контрацепції дозволяє уникнути затримки натрію і води, але може підвищити ризик виникнення тромбозу.Не слід для зменшення ймовірності розвитку тромбозів застосовувати одночасно з эстрогенно-гестагенами препаратами антикоагулянти, так як виникають при цьому зрушення в системі згортання крові важко піддаються обліку і контролю. Препарати, що містять 50 мкг і більше естрогенів, взагалі неприйнятні для застосування при наявності серцево-судинних захворювань. Різко зростає ризик серцево-судинних ускладнень при поєднанні прийому гормональних контрацептивів з курінням. Инъецируемые контрацептиви (150 мг медроксипрогестерону ацетату - депопровера, що вводиться раз на 3 місяці, а також нористерат) можуть проявляти анаболизирующее дію, підвищувати АТ, у багатьох жінок призводити до нерегулярність менструацій, що може у деяких випадках дезорієнтувати жінку і знижувати віддалену ефективність контрацепції. Раніше були побоювання тератогенності та канцерогенності, що грунтувалися на застосуванні в експериментах великих доз препарату, не підтвердилися.Існують і комбіновані эстрогенно-гестагенні депопрепараты (циклопровера, HRP 102 та ін), що застосовувалися в кінці 80-х років більш ніж у 80 країнах. Створені і входять у практику вводяться шляхом ін'єкцій контрацептивні мікрокапсули і мікросфери, виготовлені з частинок різного розміру полімерних носіїв, які містять синтетичні гормони, що виділяються з певною, постійною для кожного з препаратів, швидкістю. З гормонів в ці мікросфери включають в різних комбінаціях норетиндрон, левоноргестрел і норетиндрон з этинил-естрадіол.Мікрокапсули містять норгестимат і прогестерон. Дія їх може тривати до 6 місяців. З'явилися і імплантуються під шкіру (окололопаточной області, верхньої частини плеча, передпліччя, стегна) контрацептиви. В одній з таких систем (норплант) левоноргестрел укладають в капсули або трубочки з силастика і імплантують їх. Контрацептивний ефект зберігається протягом 3 - 5 років. Можливості та доцільність застосування цих систем у жінок з серцево-судинними захворюваннями поки що не вивчалися. Створені та внтуриматочные протизаплідні пристрої, що містять резервуар з силастика.Рекомендована тривалість використання пристрою 5 років, протягом яких щоденно виділяється 20 мкг левоноргестрелу. На відміну від звичайних внутрішньоматкових засобів, новий пристрій зменшує менструальні крововтрати і рідко інфікується. З'явилися і вагінальні кільця з силастика, що містять 250 - 280 мкг левоноргестрелу і 180 мкг естрадіолу, які залишаються у піхві протягом 3 тижнів, потім на тиждень кільце видаляється, а потім вставляють знову. Кільце може використовуватися 6 місяців. Є й кільця, що виділяють щодня лише 20 - 50 мкг левоноргестрелу.Такі кільця можуть залишатися у піхві декілька місяців. І все ж які б нові форми гормональних протизаплідних засобів не з'являлися, приймаючи рішення про можливість або небажаність їх призначення конкретної хворої з певним сердечним. або судинним захворюванням, треба враховувати сама наявність у цих препаратах естрогенів та (або) дидрогестерон, їх дози і можливі побічні дії, викликані кожним з цих видів гормонів. Слід сказати, що контрацепція вимагає виховання медичної культури у пацієнток, так як неправильне, недбале або нерегулярне використання засобів контрацепції знижує їх ефективність, яка і без того не буває абсолютною. Існують методи контрацепції для чоловіків. Найбільш поширеним з них є використання презервативів, при правильному застосуванні володіє майже стовідсотковою ефективністю. Поширюється все ширше за кордоном метод вазектомії (або черезшкірного введення в сім'явивіднупротоку цианакрилата) не можна вважати цілком прийнятним, оскільки він є практично способом стерилізації, хоча і є повідомлення про успішних реканализациях сім'явивідної протоки після раніше проведених вазэктомий.Але після відновлення за допомогою мікрохірургічної техніки прохідності цього протоки лише у 40 - 70% випадків досягається відновлення фертильності. Створено пристрій, що вводиться в сім'явивідна протока, що дає ефект «тимчасової вазектомії», при видаленні якого фертильність відновлюється. Відомостей про його клінічному застосуванні поки немає.Слід зазначити, що в ряді експериментальних досліджень, у тому числі і на мавпах, було виявлено прискорений розвиток атеросклерозу після вазэктомий, пов'язується з появою після цього втручання противоспермальных антитіл (вони утворюються і у чоловіків після вазэктомий). У людей цього побічної дії вазектомії поки не виявлено. Але є відомості, що після відновлення прохідності сім'явивідної протоки вагітність настає лише від тих чоловіків, у яких був невисокий титр противоспермальных антитіл. Тепер з'явилася нова тривога у зв'язку з цим втручанням: у ряді досліджень відзначена підвищена частота виникнення пухлини яєчок через кілька років після вазэктомий. Деякі автори припускають, що вазектомія прискорює розвиток була раніше пухлини. В останні роки замість вазэктомий стали виробляти вазоокклюзию чрескожным введенням в сім'явивіднупротоку хлориду кальцію, карболової кислоти, високомолекулярного медичного поліуретану. Останній можливо витягувати з протоки з метою відновлення його прохідності.Спроби створення протизаплідних пігулок для чоловіків, що впливають на здатність сперми запліднювати яйце, на рухливість сперматозоїдів, сперматогенез або дозрівання сперми, поки що не привели до успіху. Госипол, щодо широко застосовується в Китаї, дає багато побічних дій, і у 25% чоловіків, які застосовували його, привів до стійкого безпліддя. Сульфасалазин, зменшує кількість і рухливість сперматозоїдів, підвищує кількість морфологічно аномальних сперматозоїдів, що викликає певні побоювання.Толнизамин, який вже дехто поспішив назвати «чоловічими пігулками», що діє гнітюче на дозрівання сперматогенных клітин, в експерименті проявив нефротоксичність і викликав значне зменшення розмірів яєчок у тварин. Звичайно, для жінок з серцево-судинними захворюваннями кращим шляхом уникнення небажаної вагітності є розробка надійного і нешкідливого способу впливу (ендогенного або екзогенного) на сперму, що дозволило б уникнути ризику від застосування існуючих засобів контрацепції для жінок. Але поки що проведені пошуки чоловічих контрацептивних засобів не дають підстав для оптимізму. | |
| Переглядів: 424 | |
