| Головна » Статті » Вагітність |
Коарктація аорти (стеноз перешийка аорти)
| Незважаючи на те, що вроджене звуження аорти може виявлятися на всьому її протязі, порок в 95% випадків обумовлений звуженням аорти в області її перешийка (межа дуги і низхідного відділу аорти), як правило, дистальніше відходження лівої підключичної артерії. Зазвичай є постстенотическое розширення аорти, нерідко і престенотическое. У рідкісних випадках отвір у місці звуження аорти відсутня.Характерно для цього пороку розвиток колатерального кровообігу за нормальним межсосудистым анастомозах артеріальних гілок, що відходять від аорти проксимальніше та дистальніше області коарктації (найбільше значення мають внутрішні грудні міжреберні і лопаткові артерії). У дорослих людей ділянки аорти проксимальніше та дистальніше коарктації можуть піддаватися дегенеративних змін (розпушуванню, фіброзу, кальцифікації), іноді з утворенням аневризм (в тому числі і в колатеральних судинах).Існує думка, що вагітність викликає зміни в серединній оболонці аорти, що сприяють її розшарування, а іноді і розриву. Фактором ризику є наявність при коарктації аорти у деяких хворих аневризм в системі виллизиева кола. Гемодинамічним-наслідком виникнення перешкоди току крові в аорті є збільшення систолічного тиску в лівому шлуночку і значне підвищення тиску у всіх артеріальних гілок, що відходять від аорти проксимальніше коарктації (у виникненні гіпертонії певну роль відіграє ішемія нирок). Тиск в артеріях, що відходять від аорти дистальніше коарктації, нормальне, незначно знижений (тільки систолічний) або підвищений. Коарктація аорти нерідко поєднується з двухстворчатостью клапана аорти. Коарктація аорти виявляється майже у 10% баременных з вродженими вадами серця і магістральних судин. Обумовлене вагітністю збільшення об'єму циркулюючої крові і серцевого викиду не завжди веде до наростання вже підвищеного при коарктації аорти артеріального тиску завдяки тому, що при вагітності одночасно знижується периферичний судинний опір. Додаткове підвищення артеріального тиску частіше виникає до закінчення терміну вагітності та під час пологів. Скарги у хворих коарктації аорти нерідко відсутні. Іноді хворих турбують головний біль, носові кровотечі, незначна задишка; втома або болі в ногах при фізичному навантаженні, мерзлякуватість ніг. При огляді у деяких хворих ретростернальной ямці видно пульсація дуги аорти. При розвитку потужних колатералей може стати видимою їх пульсація в лопатковою та задньою міжреберної областях, особливо, якщо хворий сидить, нахилившись вперед. При пальпації визначається посилений (не завжди) верхівковий поштовх у звичайному місці. Часто відчувається пульсація міжреберних і лопаткових артерій. Перкуторно межі серця нормальні або незначно розширені. У другому міжребер'ї зліва від грудини вислуховується систолічний шум, який проводиться на судини шиї і в межлопаточное простір, іноді над верхівкою серця чути клацання відкриття клапана аорти. Шум-може вислуховуватися також над міжреберних і лопаток артеріями. Пульсація на променевих артеріях сильна, а на стегнових артеріях зазвичай вона ослаблена або зовсім не визначається. У тих випадках, коли пульсація на бедренних артеріях визначається, вона запізнюється по відношенню до пульсації плечових артерій. Характерною ознакою коарктації аорти вважається значне підвищення систолічного артеріального тиску на руках при зниженні його (або однаковому рівні) на ногах (у нормі тиск на ногах вище, ніж тиск на руках, на 10 - 20 мм рт. ст.) Діастолічний тиск буває нормальним або помірно підвищеним.В результаті пульсовий тиск на руках висока, на ногах - низьке. Іноді артеріальний тиск на руках у спокої буває нормальним, але при навантаженні різко підвищується. Якщо ліва підключична артерія відходить від області коарктації або дистальніше її, то пульсація променевої артерії на лівій руці буде слабкіше (може навіть не бути), а артеріальний тиск на цій руці буде нижче, ніж на правій. Венозний тиск залишається нормальним. При рентгенологічному дослідженні зазвичай виявляється збільшення розмірів серця за рахунок лівого шлуночка. На рентгенограмах грудної клітки добре видно узурація («изъеденность») задніх відділів нижніх країв ребер, обумовлена тиском артеріальних колатералей. Може виявлятися (при дослідженні з барієм) подвійне відхилення стравоходу розширеннями аорти до і після коарктації. Вираженість і локалізація звуження аорти уточнюються за допомогою аортографії. ЕКГ може бути нормальною або відображати ту чи іншу ступінь гіпертрофії лівого шлуночка, нерідко виявляють блокаду лівої ніжки пучка Гіса. На ФКГ реєструється акцент 2 тону над аортою і поширений шум, що виникає в середині систоли. Двухстворчатость клапана аорти може бути виявлена за допомогою ехокардіографії. Цей метод дає можливість бачити і місце звуження аорти різної протяжності. За допомогою допплерографії в безперервному режимі можна розрахувати градієнт тиску в місці звуження аорти. Катетеризація порожнин серця і ангіокардіографію проводять при підозрі на наявність супутніх вад серця. Коарктація аорти може ускладнюватися крововиливом в мозок (часто - обумовленим розривом аневризми артерій системи виллизиева кола), підгострим бактеріальним ендокардитом (особливо при поєднанні коарктації аорти з двухстворчатостью клапана аорти), розшаруванням або розривом аорти. Всі ці ускладнення можуть виникнути у вагітних, летальність яких при цьому пороці становить 3,5 - 9% (більш висока летальність обумовлюється супутніми коарктації вадами серця). Найбільш частою причиною смерті є розрив аорти (зазвичай проксимальніше коарктації).Висока (13%) і дитяча смертність при наявності у вагітних коарктації аорти. Ускладнення здебільшого виникають в 3 триместрі вагітності і безпосередньо перед пологами, але можуть бути і в пологах. Все це, однак, не виключає і випадків повторних благополучних пологів [Пухов В. П. і співавт., 1987]. | |
| Переглядів: 618 | |
