| Головна » Статті » Вагітність |
Гломерулонефрит і вагітність
| Гломерулонефритом хворіють 0,1 - 0,2% вагітних жінок. Частота цього захворювання в популяції і серед вагітних не збільшується. Ще півтора-два десятиліття тому допустимість збереження вагітності у жінок, хворих на гломерулонефрит, ставилася під сумнів і багатьма лікарями навіть відкидалася. Підставою для песимістичного прогнозу служили висока перинатальна смертність, часте невиношування вагітності та прогресування ниркової недостатності в післяпологовому періоді.Надалі ретельне клінічне спостереження виявило неоднорідність патологічних станів у вагітних із захворюваннями нирок, об'єднаних під діагнозом «гломерулонефрит». Різноманітність форм цієї хвороби визначає значною мірою протягом її під час вагітності, частоту акушерських ускладнень, а отже, і прогноз.Хоча проблема поєднання гломерулонефриту і вагітності ще не вирішена, очевидно, що при певних формах цього захворювання прогноз можна вважати сприятливим, і вагітність у таких випадках допустима, в той час як при інших формах хвороби вагітність представляє небезпека для жінки і плоду. Гломерулонефрит - інфекційно-алергічне захворювання. Збудником хвороби в більшості випадків є 12-й тип бета-гемолітичного стрептокока групи А. Це так званий нефрогенний штам стрептокока, найчастіше высеваемый із зіву хворих гострим нефритом. Розвиток гломерулонефриту зазвичай пов'язано з перенесеними стрептококовими захворювання (ангіна, хронічний тонзиліт). Нерідко джерелом інфекції є також стрептококові хвороби шкіри (піодермія, бешиха).Скарлатина, перш займала провідне місце серед вогнищ стрептококової інфекції, відійшла в даний час на другий план. Рано розпочате лікування скарлатини пеніциліном значно скоротило частоту виникнення гломерулонефриту після цього захворювання. Підтвердженням стрептококової етіології гломерулонефриту служать результати імунологічного дослідження. Стрептококові антигени знаходять в крові більш ніж у половини хворих гострим гломерулонефритом. Антитіла до стрептококковому антигену виявлені у всіх хворих гострим нефритом. Висота титрів анти-О-стрептолизина, антигиалуронидазы і антістрептокінази служить показником гострого запального процесу в нирках.У невеликої частини хворих збудником захворювання є не гемолітичний стрептокок, - а стафілокок, пневмокок, дифтерійна паличка, зеленящий стрептокок, менінгокок, сальмонела, вірус гепатиту В, віруси гострих респіраторних захворювань та ін. Можливо також виникнення вакцинного, сироваткового гломерулонефриту, коли білок вакцин або сироваток грає роль антигену. У розвитку гломерулонефриту має значення не безпосередній контакт мікроорганізму з тканиною нирки, а иммуноаллергическая реакція організму на інфекцію. Властивий гломерулонефриту латентний період від перенесення інфекційного захворювання до появи клінічних симптомів нефриту характеризується зниженням опірності організму, зміною його реактивності, освітою в крові антитіл до мікробів і комплексів антиген-антитіло, що ушкоджують нирки, або аутоантитіл (комплекси ендогенних антитіл з білками - антигенами клубочків), що ведуть до розвитку нефриту.Иммунобиологический процес триває 2 - 3 тижні, перш ніж розвиваються гематурія, протеїнурія, набряки та гіпертензія. Час появи клінічних ознак захворювання визначається швидкістю відкладання комплексів антиген-антитіло, взаємодіючих з комплементом, на зовнішній поверхні базальної мембрани капілярів клубочків під епітеліальними клітинами. Для реалізації імунного процесу велике значення має сила імунної відповіді. Гломерулонефрит розвивається у осіб з імунологічною недостатністю, під якою розуміється нездатність елімінувати антиген або дефіцит Т-лімфоцитів, що регулюють функцію В-лімфоцитоз, або недостатність комплементу [Тареєва В. Е., 1982]. Призводить до розвитку гострого гломерулонефриту охолодження організму. Одноразове різке охолодження має більше значення для виникнення нефриту, ніж звична робота на холоді. Охолодження не тільки сприяє активації інфекції, але може відігравати роль фактора дозволяє в сенсибилизированном організмі. Е. М. Тареєв (1972) не виключає можливості придбання білками організму під впливом охолодження антигенних властивостей. Охолодження порушує нормальний кровообіг в нирці, значно зменшуючи його. Від особливостей реактивності макроорганізму залежить здатність до утворення антитіл. Цим пояснюється менша частота захворювання гломерулонефритом у жінок до 30 років, на відміну від чоловіків того ж віку, хоча стрептококові захворювання виникають у тих і інших з однаковою частотою. Є спостереження, підтверджені пункційної біопсією нирок, свідчать про те, що у деяких жінок гломерулонефрит вперше виник після перенесеної раніше нефропатії вагітних. Патогенез основних симптомів гломерулонефриту складний. Походження набряків при нефриті беруть участь багато механізми. Ураження клубочків нирок веде до зниження клубочкової фільтрації. За нашими даними, у вагітних, хворих на гломерулонефрит, клубочкова фільтрація зменшена на 40% у порівнянні зі здоровими вагітними і складає в середньому (при всіх формах нефриту) в 1 триместрі 81,4 мл/хв, у 2 - 68,8, в 3 - 64,6, в кінці вагітності - 61,1 мл/хв.При тих формах гломерулонефриту, які супроводжуються набряками, клубочкова фільтрація знижується ще більше, і тому в організмі затримуються натрій і вода. Канальцева реабсорбція істотно не змінюється, хоча поза вагітності підвищення реабсорбції натрію в ниркових канальцях відіграє велику роль у розвитку нефротических набряків. Регуляція канальцевої реабсорбції, значною мірою здійснюється альдостероном, а екскреція альдостерону при гломерулонефриті у вагітних знижена порівняно зі здоровими вагітними.Так, якщо у здорових вагітних экскрация альдостерону збільшується з 20 мкг/добу в 1 триместрі до 37,2 у 2, до 60,4 в 3 і до 81,5 мкг/добу до кінця вагітності, то у вагітних, хворих на гломерулонефрит, екскреція альдостерону до 2 триместру досягає лише 25 мкг/добу, до 3 - 27,6, а до кінця вагітності - 39,6 мкг/добу. У патогенезі набряків має значення збільшення проникності капілярів для рідини і білка, викликане підвищенням активності гіалуронідази, диполимеризующей белковомукополисахаридные комплекси міжклітинної речовини. Про міцність судинної стінки можна судити по присутності білка в набрякової рідини. При нефритах в ній міститься білка до 1%, при серцевих набряках - до 0,3 - 0,5%. Це означає, що при нефриті капілярна, мембрана вражається більше, ніж при набряках іншого походження.Вихід в інтерстиціальний простір дрібнодисперсних фракцій білка зменшує онкотичного тиск плазми крові, що сприяє затримці води в тканинах. Цей механізм утворення набряків має другорядне значення при гломерулонефриті у невагітних, проте його роль зростає під час вагітності, коли підвищена порозность стінки капілярів спостерігається навіть у фізіологічних умовах. Гідратації тканин сприяє збільшення вмісту в них осмотично активних речовин (солі, сечовина та ін), обумовлене змінами обміну речовин в тканинах і зниженням фільтраційної здатності нирок. При гострому нефриті походження набряків пов'язано з гіперволемією; при хронічному нефриті гіперволемія відсутня, і велике значення набуває гиподиспротеинемия. При нефротических набряках первинною ланкою патогенезу є ураження базальної мембрани і епітеліального шару канальців ниркових клубочків, що сприяє масивної протеїнурії. Це веде до гіпопротеїнемії, особливо гіпоальбумінемії, і до зниження колоїдно-осмотичного тиску, порушує старлинговское рівновагу і обумовлює переміщення рідини з кровоносного русла в простір між тканинний з розвитком гіповолемії.Транссудация рідини в тканини відбувається також внаслідок підвищення судинної проникності за рахунок активації гіалуронідази і гіпокальціємії, викликаної гиперкальциурией. Гіповолемія рефлекторно дратує специфічні рецептори і стимулює секрецію альдостерону. Альдостерон затримує виділення натрію нирками, підвищуючи його реабсорбцію в ниркових канальцях. Натрій сприяє ретенції пов'язаної з ним води.Затримка натрію вдруге, через реакцію осморецепторов, веде до посиленої секреції АДГ, що викликає підвищену реабсорбцію води в дистальних канальцях і накопичення рідини в організмі з розвитком набряків. Менше значення має зниження клубочкової фільтрації. За нашими даними, у хворих гломерулонефритом під час вагітності набряки з'являються частіше, ніж поза вагітності, причому це не пов'язано із загостренням захворювання. Виникнення набряків у вагітних, хворих на гломерулонефрит, сприяє спільність ряду механізмів, що викликають набряки при гломерулонефриті і характерних для вагітності. До них відносяться підвищена проникність гематотканевого бар'єру і виражене підвищення гідрофільності тканинних колоїдів, підвищена активність системи гіалуронова кислота - гіалуронідаза.Збільшення гідростатичного тиску в капілярах, що спостерігається при вагітності, також сприяє виникненню набряків. Зниження клубочкової фільтрації нирок у другій половині вагітності ще більше погіршує фільтраційну функцію нирок у хворих на гломерулонефрит і веде до затримки рідини в організмі. Ми спостерігали набряки у 32% вагітних, хворих на гломерулонефрит. Це були хворі гострим нефритом, змішаної і нефротической формами хронічного гломерулонефриту. Патогенез артеріальної гіпотензії при гострому гломерулонефриті пов'язаний із збільшенням об'єму циркулюючої крові внаслідок зменшення клубочкової фільтрації і ретенції натрію і води. В результаті збільшення припливу крові до серця зростає хвилинний об'єм крові, при цьому периферичний опір кровотоку знижується. Гемодинамічні механізми гіпертензій при хронічному гломерулонефриті інші. За нашими даними, розвивається еукінетичній (з нормальним серцевим викидом) або гіпокінетичний (із зменшеним хвилинним об'ємом крові) тип кровообігу. Периферичний опір кровотоку збільшується.Якщо у здорових вагітних питомий периферичний опір у період вагітності поступово зменшується (у 1 триместрі - 2320 дин ∙ с · см-⁵ · м2, в 2 триместрі - до 2070, 3 - до 1770 дин ∙ с · см-⁵ · м2), то у вагітних з гіпертонічною або змішаною формою хронічного гломерулонефриту цей показник суттєво збільшено: в 1 триместрі - 2700, у 2 - 2450 у 3 - 2220 дин ∙ с · см-⁵ · м2. Серед регуляторних механізмів, що обумовлюють зміну гемодинаміки при нирковій гіпертензії, найважливіше місце належить системі ренін - ангіотензин - альдостерон, і ретенції натрію. Поза вагітності зменшення ниркового кровотоку, властиве гломерулонефриту, веде до посилення продукції реніну юкстагломерулярным апаратом нирок. Під дією реніну альфа₂-глобулін (ангиотензиноген) перетворюється в ангіотензин 1, який, у свою чергу, під впливом конвертує ферменту переходить в ангіотензин 2. Останній є потужним вазоконстриктором, що діють на стінки судин безпосередньо або через симпатико-адренергічні центри довгастого мозку.Пресорну дію при цьому зумовлено не зростанням серцевого викиду, а збільшенням периферичного опору кровотоку за рахунок звуження артеріол. Діючи на епітелій ниркових канальців; ангіотензин затримує в організмі натрій. Іншою і більш важливий шлях впливу ангіотензину на баланс електролітів полягає в стимуляції ангіотензином секреції альдостерону наднирковими залозами. Альдостерон затримує екскрецію натрію нирковими канальцями;натрій і еквівалентну кількість води накопичуються в судинній стінці, роблять її ригідною, зменшують просвіт судини і підвищує периферичний опір кровотоку. Крім того, збільшення вмісту внутрішньоклітинного натрію підвищує чутливість судин до вазоактивних речовин: катехоламінів, ангіотензину та ін. Під час вагітності вазоактивні речовини синтезуються не тільки нирками, але і плацентою. Прогестерон пригнічує, а естрогени сприяють синтезу простагландинів.У вагітних простагландини беруть участь в адаптації системи кровообігу матері і плода до нових умов існування [Лопаткин Н. А., Шабад А. Л., 1985]. Під час вагітності нирковий кровотік у хворих гломерулонефритом зменшений. При гіпертонічній і змішаної формах гломерулонефриту (що супроводжуються підвищенням артеріального тиску) він становить у 1 триместрі 820 мл/хв, у 2 - 780 мл/хв, у 3 - 720 мл/хв, у той час як у здорових вагітних цей показник дорівнює відповідно 1460, 1150 і 1045 мл/хв. При настільки значному зменшення ниркового кровотоку можна було б очікувати різкого збільшення секреції і активації реніну і альдостерону.Однак, за нашими даними, при гіпертензії у вагітних, хворих на гломерулонефрит, активність реніну нижче, ніж при фізіологічній вагітності. Таким чином, відбуваються зміни, прямо протилежні тим, які спостерігаються при гіпертензії поза вагітності. Це можна пояснити наступним чином. Під час вагітності ренін секретується не тільки юкстагломерулярным апаратом нирок, але і плацентою.Артеріальна гіпертензія, порушуючи кровообіг в плаценті, зменшує секрецію реніну, а отже, і утворення ангіотензину та альдостерону, основним стимулятором якої є ангіотензин. Не існує під час вагітності та «відносного гіперальдостеронізму», обумовленого дефіцитом прогестерону - антагоніста альдостерону за впливом на екскрецію натрію нирковими канальцями. Нами показано, що вміст прогестерону в крові за час вагітності у хворих гломерулонефритом збільшується в 10 разів, тобто практично в тих же масштабах, як у здорових вагітних (в 9,3 рази), в той час як екскреція альдостерону відстає. Ці дані не виключають ролі системи ренін-ангіотензин - альдостерон в патогенезі артеріальної гіпертензії у вагітних, так як активність реніну і величина екскреції альдостерону при гіпертензії у вагітних виразно вище, ніж у невагітних. Крім того, за даними літератури, при гіпертензії у вагітних активність Ферментів ангиотензиназ, инактивирующих ангіотензин, знижена, а чутливість до ангіотензину підвищена.Останнє може бути обумовлено і збільшенням при гіпертензії вагітних змісту внутрішньоклітинного натрію, що веде до потовщення судинної стінки та більш вираженої реакції на дію пресорних речовин. В останні роки з'явилося повідомлення про ролі депресорних речовин в генезі артеріальної гіпертензії у вагітних, зокрема про значення дефіциту кінінів та простагландинів А і Є. Однак роль депресорних факторів у вагітних із захворюваннями нирок практично не вивчена. Артеріальну гіпертензію ми спостерігали у 35% вагітних, хворих на гломерулонефрит. Артеріальний тиск був підвищений при гострому нефриті, гіпертонічної і змішаної формах хронічного гломерулонефриту. Як відомо, протеїнурія виникає при ураженні подоцитов епітеліальних клітин клубочкових капілярів. Кількість виділяється з сечею білка залежить від ступеня ураження клубочків. Протеїнурія такого походження оборотна і може зникнути під впливом лікування. Ураження ендотелію і базальної мембрани спостерігається при тривалому перебігу захворювання. У таких випадках протеїнурія зазвичай не зникає. Нирковий фільтр пропускає, головним чином низькомолекулярні білки крові з щільністю менше 70 000 (альбуміни). При більш глибокому ураженні нирок в сечі з'являються і високомолекулярні білки - глобуліни. В останні роки набуває поширення вивчення селективної протеїнурії, тобто здатності пошкодженого клубочкового фільтра пропускати білки різної відносної молекулярної маси. Для вивчення селективної протеїнурії використовується метод електрофорезу білків сечі.Встановлено, що при гломерулонефриті в сечу потрапляють майже всі компоненти сироватки крові, і уропротеинограмма носить назву нефротической або сироваткової. При нефротичному синдромі в сечі визначається велика кількість альбумінів, альфа1 - і бета-глобуліни. Зміст альфа2 і у-глобулінів збільшено в сироватці крові, але в сечі їх немає. Такий тип уропротеинограммы називається нефротичним. Протеїнурію від 0,033 до 30 г/л ми спостерігали у всіх вагітних, хворих на гломерулонефрит; особливо висока протеїнурія при нефротической формі хронічного гломерулонефриту. Багато авторів відзначають посилення протеїнурії під час вагітності, іноді вона стає масивною. У післяпологовому періоді протеїнурія зазвичай знижується до вихідної. Збільшення протеїнурії у вагітних з хронічним гломерулонефритом пояснюють загостренням ниркової патології, впливом фізіологічних механізмів, обумовлених вагітністю (підвищення кількості фільтрованого білка в клубочковом апараті і напруга процесів його реабсорбції, постуральні механізми, підвищення тиску в ниркових венах).Ми вважаємо, що в більшості випадків причиною є приєднання пізнього токсикозу вагітних, про що свідчать поява інших ознак цього ускладнення вагітності і швидка ліквідація протеїнурії після пологів. Недокрів'я - одне з найчастіших проявів патології нирок. Нирки беруть участь в процесі кровотворення. В них утворюється еритропоетин - гуморальний чинник, регулюючий еритропоез. Еритропоетин стимулює диференціацію гемоцитобластов кісткового мозку у бік еритробластів. Крім того, еритропоетин підвищує синтез гемоглобіну. Анемія при патології нирок пов'язана з зменшенням ними продукції еритропоетину. Порушення функціональної активності кісткового мозку відмічається вже на ранніх стадіях захворювання.Цим зумовлено розвиток анемії у 30% хворих на хронічний гломерулонефрит зі збереженою функцією нирок, і ще частіше - у хворих на пієлонефрит. При нефрогенної анемії відмічається високий вміст заліза в депо та порушення звільнення запасного заліза з клітин ретикулоендотеліальної системи з недостатньою утилізацією його для синтезу гема. Анемія при захворюваннях нирок нормохромна, рідше гіпохромна. Таким чином, при хворобах нирок розвивається своєрідний порочне коло: порушення ерітропоетіческой функції нирок веде до розвитку анемії, а нирки дуже чутливі до гіпоксії; зниження кількості гемоглобіну супроводжується порушенням діяльності канальців, що ускладнює перебіг основного захворювання. При гострому гломерулонефриті анемія, крім порушення еритропоезу, пов'язана з розведенням крові внаслідок гіперволемії, і насамперед гидремии. Зменшення концентрації еритроцитів і гемоглобіну в одиниці об'єму крові відбувається і при нормально протікає вагітності, оскільки вже з 2 триместру зростання обсягу плазми випереджає збільшення кількості еритроцитів, при цьому показник гематокриту знижується. За нашими даними, під час фізіологічної вагітності об'єм плазми збільшується на 42, в той час як об'єм еритроцитів - тільки на 20%.У зв'язку з цим показник гематокриту зменшується на 11%, розвивається помірна гидремия. Кількість еритроцитів зменшується до 3,5х10 мкл. Вміст гемоглобіну знижується до 116 г/л. Цю обставину слід враховувати, аналізуючи показники червоної крові у хворих гломерулонефритом. Гіперволемія розвивається у вагітних, хворих на хронічний гломерулонефрит, хоча і не настільки значно, як у здорових вагітних: об'єм плазми збільшується на 26, об'єм еритроцитів - на 11%.Про справжню анемії можна говорити при вмісті гемоглобіну менше 110 г/л і при показнику гематокриту менше 33%. Анемія закономірно спостерігається при хронічному нефриті у стадії ниркової недостатності. При збереженій азотовидільної функції нирок, недокрів'я - нерідке явище, оскільки порушення продукції еритропоетину зазначається раніше уремії. Поза вагітності анемія при хронічному гломерулонефриті з достатньою азотовидільної функції нирок зустрічається у 30 - 40% хворих. Ми спостерігали анемію у 26% вагітних, які страждають на гломерулонефрит. За клінічним перебігом розрізняють гострий і хронічний гломерулонефрит. Гострий гломерулонефрит частіше приймає циклічну форму, рідше зустрічається ациклическая форма. | |
| Переглядів: 998 | |
