| Головна » Статті » Вагітність |
Гіпертонічна хвороба
| Це захворювання є найбільш поширеною формою артеріальної гіпертонії, при якій підвищення артеріального тиску є первинним (а іноді і єдиним) клінічним проявом патологічного процесу. На відміну від вторинних (симптоматичних) гіпертоній, при гіпертонічної хвороби (есенціальної гіпертонії) ураження внутрішніх органів (зокрема, нирок, серця) виникають вдруге, тоді як при перших причиною підвищення артеріального тиску стають первинні ураження нирок, наднирників, магістральних судин.Прийнято вважати, що гіпертонічна хвороба виникає при порушенні функції центральних нервових апаратів, що регулюють рівень АТ, а також в результаті зрушень у функції систем (ренін-ангіотензин-альдостеронової, калікреїн-кінінової, простагландиновой) гуморальної регуляції АТ. В етіології захворювання велике значення надається нервово-психічного перенапруження, психоемоційним травм, тривалої дії негативних емоцій, особливостей вищої нервової діяльності, спадкової обтяженості.Певне значення можуть мати надлишкове споживання кухонної солі, алкоголю та куріння. Патогенетичними механізмами підвищення АТ, поряд з порушеннями в ЦНС і симпатическом відділі вегетативної нервової системи, є підвищення серцевого викиду і іноді об'єму циркулюючої крові (у початкових фазах), але, головним чином, підвищення периферичного судинного опору (переважно на рівні артеріол). В результаті порушення електролітних співвідношень в судинній стінці за рахунок накопичення в ній натрію підвищується чутливість її гладкої мускулатури до гуморальним пресорні речовини (ангіотензин, катехоламіни та ін).У зв'язку з набуханням і потовщенням судинної стінки погіршується, незважаючи на підвищення артеріального тиску, кровопостачання внутрішніх органів, і з часом з-за розвитку артеріолосклероза уражаються серце, нирки, мозок і інші органи. Серце, вимушене долати при здійсненні своєї насосної функції підвищений периферичний опір, гіпертрофується, а при тривалому перебігу захворювання і дилатируется, що в підсумку може сприяти виникненню серцевої недостатності.Ураження судин нирок сприяє ишемизации органу, розростання юкстагломерулярного апарату, подальшої активації ренін-ангіотензинової системи і стабілізації АТ на більш високому рівні. З часом ураження нирок проявляється зниженням їх фільтраційної функції, і в деяких випадках може розвинутися ниркова недостатність. Внаслідок ураження судин головного мозку у хворих на гіпертонічну хворобу нерідко виникають геморагічні інсульти, іноді зі смертельним результатом. Тривале підвищення артеріального тиску сприяє розвитку атеросклерозу.Атеросклеротичне ураження коронарних судин веде до виникнення ішемічної хвороби серця, що протікає у хворих гіпертонією несприятливо, так як з ростом м'язової маси при гіпертрофії серця число капілярів у ньому не збільшується, проте збільшується відстань капиллярмиоцит. Атеросклеротичне ураження судин мозку може посилити загрозу виникнення інсульту, а атеросклеротичні зміни інших судин викликають все нові клінічні прояви ураження відповідних органів.Такі далеко зайшли ураження серця, нирок та головного мозку у жінок дітородного віку зустрічаються тільки при важкій і довгостроково поточної артеріальної гіпертонії, а також при рідко спостерігається тепер злоякісної гіпертонії. І хоча атеросклеротичне ураження коронарних судин у жінок дітородного віку - рідкість, їх все ж виявляли у деяких вагітних з інфарктом міокарда. Перебіг хвороби зазвичай поділяють на три стадії. За класифікацією А. Л. М'ясникова, 1 стадія оборотна (у фазі 1а є тільки «гіперреактивність» судинного апарату, у фазі 1б гіпертонія може зникати на тривалий час без лікування); 2а стадія характеризується стабільністю гіпертонії, а 2б - стабільністю її при відсутності лікування; в 2 стадії вже виявляються гіпертрофія лівого шлуночка і зміни очного дна; 3 стадія виявляється вторинним ураженням нирок, серця, мозку. За класифікацією експертів ВООЗ виділяють три стадії захворювання: 1 стадія - відсутність об'єктивних ознак органічних змін; 2 стадія - наявність щонайменше одного з лабораторно-інструментальних ознак втягнення в патологічний процес органів: лівого шлуночка серця, артерій сітківки, нирок; 3 стадія - наявність клінічних симптомів та інструментальних ознак ураження серця, головного мозку, очного дна. По переважанню клінічних синдромів іноді виділяють три варіанти перебігу гіпертонічної хвороби: коронарний, нирковий і церебральний. За класифікацією, все ширше застосовується в світовій клінічній практиці, виділяють легку (або м'яку) гіпертонію, помірну і важку (діастолічний АТ відповідно до 100, 101 - 120 і вище 120 мм рт. ст.). Слід мати на увазі, що поняття «легка ступінь гіпертонії» зовсім не означає відсутність ризику для вагітних.Адже частота мертвонароджуваності при ній може досягати 5,8%, передчасних пологів - 15,3, внутрішньоутробної затримки розвитку плода - 16,6 і загрозливого стану плода під час вагітності та пологів - 25,8%. Первинна діагностика гіпертонічної хвороби при вагітності нерідко представляє значні труднощі. У більшості випадків у вагітних, страждаючих гіпертонічною хворобою, є анамнестичні дані про підвищення ПЕКЛО ще до вагітності. Але слід мати на увазі, що під час вагітності у одних хворих високий рівень АТ істотно не змінюється, в інших-підвищується ще більше, а у третіх АТ нормалізується або навіть виявляється нижче нормального.Наростання раніше підвищеного АТ обумовлюється приєднанням пізнього токсикозу вагітних, і тоді може виявлятися поява набряклості (здебільшого, незначною) та альбумінурії. Тимчасове зниження артеріального тиску у хворих на гіпертонічну хворобу зазвичай спостерігається вже в 1 або в 2 триместрі, в 3 триместрі або після пологів ПЕКЛО знову підвищується [Єлісєєв О. М., 1982]. Слід враховувати можливість помилкової діагностики гіпертонічної хвороби у вагітних з вираженим ожирінням; для отримання адекватних даних про рівень АТ у таких жінок треба при вимірюванні користуватися широкою манжеткою.У відсутність анамнестичних даних про наявність гіпертонічної хвороби підвищення АТ в 3 триместрі вагітності робить скрутним диференціальний діагноз між есенціальною гіпертонією і пізнім токсикозом. При недостатньо визначеному анамнезі наявність гіпертонічної хвороби можна припускати при обтяженою по цьому захворюванню спадковості, ранньому підвищення (до 20-го тижня вагітності) ПЕКЛО, не супроводжується набряками та альбумінурія (або поєднується з незначною альбумінурія), щодо немолодому віці, хворий, ретинальном ангиосклерозе, гіпертрофії лівого шлуночка, даних про підвищення АТ під час попередніх вагітностей (пізній токсикоз рідше буває при повторних вагітностях). У вагітних, що страждають артеріальною гіпертонією, виявляються деякі особливості змін гемодинаміки, обусловливаемых вагітністю. У них, зокрема, збільшення серцевого індексу та об'єму циркулюючої крові менш виражено, ніж у здорових вагітних. Загальний периферичний судинний опір вище, а обсяг плазми значно менше, ніж при нормальній вагітності. При підвищенні АТ знижується нирковий і матковий кровотік.По мірі наростання тяжкості гіпертонії зростає і ступінь порушень мікроциркуляції, особливо вони виражені при появі пізнього токсикозу вагітних у хворих з 2 стадією гіпертонічної хвороби. При наявності гіпертонічної хвороби нерідко вагітні не пред'являють скарг. У деяких випадках найбільш характерними є скарги на підвищену втомлюваність, порушення сну, головний біль (частіше в потиличній області), запаморочення, миготіння «мушок» в очах, рідше хворі скаржаться на носова кровотеча, серцебиття, колючі болі в області серця, «оніміння» пальців рук. При обстеженні перкуторно виявляється зміщення лівої межі серця назовні, визначається зміщений назовні посилений верхівковий поштовх. Може вислуховуватися систолічний шум над верхівкою серця, іноді - над аортою, а також акцент 2 тону над аортою. Пульс напружений. Підвищено як систолічний, так і діастолічний тиск. При рентгенологічному дослідженні виявляють гіпертрофію лівого шлуночка, деяке подовження і вигнутість аорти. На ЕКГ також виявляють ознаки гіпертрофії лівого шлуночка: зміщення електричної осі серця вліво, збільшення амплітуди зубця R у відведеннях V5,6 і зубця S у відведеннях V1,2 (в результаті сума амплітуд найбільш високого зубця R і найбільш глибокого зубця S перевищує 45 мм), помірне розширення комплексу QRS. По мірі наростання гіпертрофії лівого шлуночка відбувається зниження сегмента ST, сплощення, а потім інверсія зубця Т у відведеннях V5,6. Ехокардіографічне дослідження виявляє збільшення маси лівого шлуночка (порівняно з такою у вагітних з нормальним АТ), навіть якщо невелике підвищення АТ і його тривалість невелика. Про зміни очного дна вже говорилося вище. У деяких випадках спостерігається незначна альбумінурія, з'являються поодинокі еритроцити в сечовому осаді. Вже на ранніх стадіях хвороби знижується нирковий кровотік. Іноді (і як раз частіше у жінок) гіпертонічна хвороба протікає з кризами (короткочасними різкими підйомами АТ), які проявляються резчайшая головними болями. В ранніх стадіях хвороби вони тривають 1 - 3 год і супроводжуються збудженням, тремтінням, посиленим потовиділенням, тахікардією, іноді колючими болями в області серця. Це криз 1-го виду, при ньому підвищується переважно систолічний АТ. Кризи 2-го виду спостерігаються у хворих на гіпертонічну хворобу 2б і 3 стадії, вони можуть тривати до 3 - 4 днів, протікають важче кризів 1-го виду й проявляються, головним чином, мозковими симптомами (гіпертонічна енцефалопатія).Ознаки гіпертонічної енцефалопатії (сильний головний біль, нудота, блювання, запаморочення, нерідко, незважаючи на головний біль, - своєрідна сонливість) дуже схожі на симптоми прееклампсії. Іноді при кризах 2-го виду виникають минущі порушення мозкового кровообігу та зору, розвивається лівошлуночкова недостатність. При високому рівні АТ виникло (особливо в пологах) крововилив у мозок може призвести до загибелі хворого. Частіше спостерігаються транзиторні порушення мозкового кровообігу, зокрема при передчасних пологах.В сучасних умовах при регулярному спостереженні за вагітними, які страждають гіпертонічною хворобою, і при адекватному лікуванні їх ці ускладнення спостерігаються рідко. І взагалі в останні десятиліття кризовою перебіг гіпертонічної хвороби спостерігається набагато рідше, ніж раніше. Материнський прогноз в більшості випадків сприятливий, у 85% вагітних, які страждають неускладненій гіпертонічною хворобою, протягом останньої не погіршується. При високої стійкої гіпертонії погіршується матково-плацентарний кровообіг, що є частою причиною гіпотрофії плода. Є дані, що при наявності у матері гіпертонічної хвороби у багатьох новонароджених відзначається зниження функціональної активності міокарда.Іноді у вагітних, страждаючих гіпертонічною хворобою, відбувається несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, пологи бувають передчасними, і спостерігається слабкість пологової діяльності. Небезпека, як для плоду, так і для матері, являє приєднання до гіпертонічної хвороби пізнього токсикозу вагітних, що загрожує підвищенням ризику мертвонародження, передчасних пологів, відшарування плаценти, гострої ниркової недостатності, а також материнської летальності.У хворих з вираженою дилатацією лівого шлуночка і значними змінами ЕКГ при нашаруванні на гіпертонічну хворобу пізнього токсикозу високий ризик розвитку серцевої недостатності. У вагітних з рівнем діастолічного тиску 120 мм рт. ст. і вище значно підвищується перинатальна дитяча смертність. Несприятливий прогноз тих хворих, у яких вже було нашарування на гіпертонічну хворобу пізнього токсикозу під час попередньої вагітності, і особливо несприятливий, якщо це нашарування виникло знову при поточній вагітності. Істинну частоту приєднання пізнього токсикозу вагітних до гіпертонічної хвороби вказати важко, так як критерії його діагностики неоднакові у різних авторів, М. М. Шехтман і Т. П. Бархатова (1982) вважають, що пізній токсикоз виникає у 25% вагітних, які страждають гіпертонічною хворобою. J. K. Perloff (1988) вважає, що помірна гіпертонія (гіпертонічна хвороба) ускладнюється пізнім токсикозом у 10 - 20% випадків, і тоді ПЕКЛО, підвищений на початку вагітності, значно збільшується в 3 триместрі її.Ймовірність виникнення пізнього токсикозу при гіпертонічної хвороби збільшується з віком вагітної і з тривалістю перебігу гіпертонії. Перинатальна смертність при цьому поєднанні патологічних процесів в кілька разів вище, ніж при наявності у матері тільки гіпертонічної хвороби. Якщо маса тіла новонародженого у матерів, які страждають гіпертонічною хворобою, на 12,3% нижче норми, то при поєднанні цієї хвороби з пізнім токсикозом - на 16,8% [Титченко Л. В., 1988]. Злоякісна форма гіпертонічної хвороби у вагітних виявляється рідко, хоча і зустрічається переважно в осіб щодо молодих. Ця форма захворювання характеризується стійким, не піддається звичайній лікарській терапії підвищенням артеріального тиску, наявністю набряку соска зорового нерва, ексудацією та крововиливами на очному дні, появою ознак ниркової недостатності, порушенням мозкового кровообігу, розвитком серцевої недостатності.Вагітність різко погіршує перебіг захворювання, особливо швидко наростає ниркова недостатність, яка може призвести до загибелі від уремії. Незважаючи на наявність вагітності, у цих хворих знижується маса тіла, так само як і об'ємна швидкість клубочкової фільтрації. Характерні ранні мертвонародження з наступною (через декілька тижнів або місяців) смертю матері. Смертельний результат настає зазвичай через кілька місяців після операції штучного аборту. Вагітність протипоказана при злоякісній формі і 3 стадії гіпертонічної хвороби. Якщо вже в перші тижні і місяці вагітності у жінки є стійке підвищення артеріального тиску, виражена гіпертрофія лівого шлуночка, серйозні зміни очного дна, ризик розвитку прееклампсії та еклампсії дуже великий. Він підвищується ще більше в тих випадках, коли ж виявляється зниження ниркової функції. Така резистентна до терапії артеріальна гіпертонія, що супроводжується органними змінами, є показаннями до медичного аборту. | |
| Переглядів: 526 | |
