| Головна » Статті » Вагітність |
Флебіти, тромбози і тромбоемболії
| Механізм виникнення тромботичних ускладнень в значній мірі пов'язаний з порушеннями системи згортання крові, але певне значення можуть мати також зміни стану судинної стінки і особливості кровотоку в судині. На усі ці три фактори вагітність впливає. Про зміни судинної стінки при вагітності вже говорилося, але, оскільки вони в більшості випадків не стосуються ендотелію, їх роль у виникненні венозних тромбозів у вагітних проблематична.Що стосується артеріальних тромбозів, то при пошкодженні ендотелію відбувається адгезія тромбоцитів до субэнодтелиальному колагену, активація фактора Хагемана, утворення тромбіну, агрегація тромбоцитів, і в результаті - формування білого тромбу, що складається з агрегатів тромбоцитів і смужок фібрину. При вагітності підвищується адгезивність тромбоцитів і знижується фібринолітична активність крові. Сприяти тромбоутворенню у вагітних може застій у венах малого тазу і ніг, обумовлений здавленням маткою пижней порожнистої вени.Червоні тромби, що формуються у венозній системі, складаються зі смужок тромбіну і знаходяться між ними еритроцитів. І істотну схильність до тромбоутворення (при наявності інших сприяють йому факторів і впливів) обумовлює фізіологічне підвищення згортання крові у вагітних, спрямоване на запобігання кровотеч. Вагітність, і в особливості пологи, створюючи навантаження на гемостатичні механізми, збільшує ризик виникнення тромбоемболічних ускладнень у жінок.При вагітності вже з 2 місяці її підвищується вміст у крові факторів VII, VIII, IX, X і XII, зростають концентрації фібриногену та плазміногену, знижується активність факторів XI і XIII. Ці зміни спрямовані на збільшення здатності утворювати фібрин. І в той же час знижуються рівень антитромбіну 3 і фібринолітична активність крові. Всі ці зміни посилюються при наявності пізнього токсикозу, інфекційних ускладнень, внутрішньоутробної смерті плода.Тромбози також можуть розвиватися при спадковому дефіциті антитромбіну 3, але дефіцит може бути і придбаним - після лікування гепарином, і у жінок, які тривало приймали эстропрогестагены як з лікувальною, так і контрацептивної метою. Навіть при нормально протікає вагітності в крові виявляють розчинні комплекси мономерів фібрину, зазвичай спостерігаються при претромботических і тромботичних станах. Під час пологів спостерігається різке зростання рівня у крові фактора 8, а також зменшення часу утворення згустку.У післяпологовому періоді вміст в крові фактора 8, концентрація фібриногену та кількість тромбоцитів залишаються підвищеними. Зниження фібринолітичної активності крові, стан гіперкоагуляції, наявність великих депо тканинного тромбопластину в плаценті створюють умови для виникнення внутрішньосудинної коагуляції. У хворихazotobacter при виникненні антифосфоліпідного синдрому в крові виявляються антитіла до фосфоліпідів (зокрема, до кардіоліпіну), що веде до повторних самовільним абортів, рецидивуючим тромбозів, передчасних пологів. В останні роки встановлено, що антифосфоліпідний синдром може виявлятися й у вагітних, які не страждають системним червоним вовчаком, і також може бути причиною тромбозів і ряду акушерських ускладнень. Частота виникнення тромбозів у вагітних становить 1:2000, а після пологів досягає 2:1000. Первинні епізоди тромбозів частіше виникають у 2 триместрі вагітності, дещо рідше - в 3, і близько 20% цих тромбозів виникають у 1 триместрі вагітності. У переважній більшості випадків виникає тромбоз глибоких вен лівої ноги. Ризик тромбоемболічних ускладнень після кесарева розтину у 10 - 15 разів вище, ніж після пологів через природні шляхи. Тромбоемболічні ускладнення можуть представляти серйозну небезпеку для життя вагітних і породіль. Найбільш часто спостерігаються у вагітних тромбофлебия поверхневих вен ніг, тромбофлебіти і тромбози глибоких вен ніг, тазових вен, а також емболія легеневої артерії, рідше зустрічаються емболії в інших судинних басейнах (мозковому, мезентериальном, каротидному, нирковому). При відшаруванні вен плаценти або емболії амніотичною рідиною може виникати дисемінована внутрішньосудинна коагулопатія. Частота виникнення тромбофлебіту під час вагітності підвищується помірно щодо частоти їх виникнення у жінок дітородного віку, але в післяпологовому періоді частота виникнення тромбофлебіту (та інших тромбоемболічних ускладнень) значно зростає, особливо після ускладнених пологів, кесаревого розтину, а також у жінок, які застосовують для придушення лактації лікарські препарати, що містять естрогени; при ожирінні і при цукровому діабеті. Факторами ризику є, крім того, вік старше 40 років, тромбоемболічні захворювання та ускладнення в анамнезі.Вагітність в цілому підвищує ризик тромбоемболічних ускладнень у 6 разів. Найбільш угрожаемой в сенсі виникнення тромбоемболій групою вагітних є хворі з вадами серця, особливо при наявності у них миготливої аритмії. Найбільш часто миготлива аритмія у жінок дітородного віку буває при мітральному стенозі. Поверхневі флебіти виникають у 3 - 4 рази частіше, ніж тромбоз (тромбофлебіт) глибоких вен. Є дані, що у 19% вагітних з нелікованим тромбофлебітом глибоких вен виникає емболія легеневої артерії з летальністю, що досягає 28%.Грізним ускладненням тромбофлебіту глибоких вен ніг є також тромбофлебіт у малому тазі, що виявляється лихоманкою, болями, важким загальним станом, а іноді - септичним шоком. Але в деяких випадках гострий тромбоз магістральних вен таза протікає в легкій формі і не завжди діагностується. У вагітних нерідко виникає флеботромбоз - невоспалительный патологічний процес, обумовлений утворенням у відні кров'яного згустку, який частково або повністю її просвіт. При вагітності виникнення флеботромбоз може сприяти набухання венозної інтими, субинтимальное накопичення фібрину, жирова дегенерація медії, уповільнення кровотоку у венах ніг, підвищений вміст тромбопластину в крові. Тромбози глибоких вен при вагітності часто рецидивують, прогресують і в 50% випадків ускладнюються емболіями. Диференціальна діагностика тромбофлебіту і флеботромбоз представляє певні труднощі. При тромбофлебіті є виражена клінічна картина гострого запалення: підвищення температури тіла, озноб, нездужання, виражені місцеві запальні зміни. Тромбози глибоких вен кінцівок у вагітних чреваті виникненням посттромбофлебітичного синдрому. | |
| Переглядів: 546 | |
