| Головна » Статті » Вагітність |
Диференціальна діагностика артеріальних гіпертоній
| При вагітності диференціальна діагностика гіпертоній нерідко представляє істотні труднощі, особливо при відсутності документальних підтверджень або чітких анамнестичних вказівок на наявність у вагітної гіпертонічної хвороби або симптоматичних артеріальних гіпертоній.Ускладнює діагностику і те, що вагітність є протипоказанням для ряду рентгенологічних і радіонуклідних досліджень, з допомогою яких підтверджується діагноз багатьох вторинних гіпертоній. Важливе значення надається діагностики пізнього токсикозу вагітних, оскільки необхідно проведення його лікування, з одного боку, з метою попередження розвитку еклампсії та інших ускладнень, з іншого боку, в цілях профілактики «послетоксикозной нефропатії», яка в подальшому може стати причиною стійкої артеріальної гіпертонії.Іноді при нормалізації АТ у першій половині вагітності у хворих на гіпертонічну хворобу або вторинної гіпертонією повернення його у другій половині вагітності до звичайного для кожної з цих хворих рівнем помилково розцінюють як прояв пізнього токсикозу вагітних (особливо, якщо одночасно виявляється невелика набряклість ніг, яка, як уже згадувалося, може виникати і при нормальній вагітності).З іншого боку, при виявленні безсумнівних ознак пізнього токсикозу вагітних в ряді випадків не можна виключити розвиток його на тлі існувала до вагітності гіпертонічної хвороби або вторинної гіпертонії. Важливе значення для встановлення діагнозу хронічної артеріальної гіпертонії (для відмінності від гіпертонії, обумовленої пізнім токсикозом) має наявність документального підтвердження існування гіпертонії до настання вагітності.У сумнівних випадках встановлення діагнозу гіпертонічної хвороби може сприяти ранній (до 20-го тижня вагітності) виникнення гіпертонії, відсутність протеїнурії і набряків (або їх незначність), наявність характерних змін очного дна, клінічних електро - та ехокардіографічних ознак гіпертрофії лівого шлуночка, а також нормального кліренсу сечової кислоти. Ці ознаки слід враховувати при проведенні диференціальної діагностики з пізнім токсикозом, оскільки деякі з них зустрічаються і при вторинних гипертониях [Єлісєєв О. М., 1992]. Дані про спадкової обтяженості по гіпертонічної хвороби чи можуть сприяти диференціальній діагностиці з пізнім токсикозом, так як N. Pello-Reprince-Rinquet і співавтори (1989) таку обтяженість виявили відповідно 69 і 43% хворих. Але в цьому ж дослідженні було відзначено, що наявність артеріальної гіпертонії у сімейному анамнезі (особливо у батька вагітної, яка страждає гіпертонічною хворобою) є предиктором несприятливого результату для плода (пізній аборт, мертвонародження, маса тіла менше 1500 г, дуже малий ріст).Пізній токсикоз вагітних зазвичай проявляється після 20-го тижня вагітності (крім випадків пузирного заносу, при якому цей синдром може з'явитися і раніше), частіше у першовагітних. Типовими для пізнього токсикозу вважаються підвищення рівня сечової кислоти в сироватці крові та спазм артерій сітківки. Гіпертрофія лівого шлуночка у зв'язку з недлительным терміном підвищення ПЕКЛО не встигає розвинутися (якщо токсикоз не нашаровується на існуючу раніше гіпертонію).Напади еклампсії слід диференціювати від епілептичних (відсутність набряків, гіпертонії, протеїнурії, змін очного дна, звуження зіниць) та істеричних (відсутність ознак пізнього токсикозу, збереження свідомості і рефлексів) нападів, а экламптическую кому від діабетичної (повільний розвиток, м'язова гіпотонія, зниження тонусу очних яблук) і уремічної (поступовий розвиток у хворих хронічного захворювання нирок, миоклоническое посмикування різних груп м'язів, запах аміаку з рота). Діагностика реноваскулярных артеріальних гіпертоній під час вагітності може базуватися тільки на клінічних даних. У більшості випадків гіпертонія має стійкий характер і бескризовое протягом, з працею піддається енергійному гіпотензивного лікування, нерідко спостерігається злоякісний характер гіпертонії, підвищується переважно діастолічний тиск, в першій половині вагітності над областю відходження ниркових артерій може вислуховуватися з боку живота судинний шум. Альбумінурії та змін сечового осаду зазвичай не буває.При хворобі Такаясу часто виявляють відсутність або ослаблення пульсації одного (іноді обох) з променевих артерій. Діагностика хвороби Конна при наявності високої гіпертонії, нападів вираженої м'язової слабкості, зумовленої гіпокаліємією, парестезій, спраги, поліурії, альдостеронурии, гіпокаліємії, гипоренинемии зазвичай не викликає труднощів. Встановлення діагнозу допомагає проведення спиролактоновой проби. Але слід мати на увазі, що хвороба Конна має хвилеподібний перебіг, і її симптоматика іноді буває маловыраженной (особливо влітку і восени, коли споживається багато рослинної їжі, що містить калій). Диференціальна діагностика феохромоцитоми може представляти труднощі як при кризову перебігу (кризи можуть бути і при гіпертонічній хворобі), так і при постійному плині. Деяке значення може мати виявлення гіперглікемії і глюкозурії, на які мала вплив робить введення інсуліну. Встановлення діагнозу може сприяти фентоламиновая (тропафенова) проба. Діагноз хвороби (синдрому) Іценко - Кушинга зазвичай не представляє труднощів завдяки характерним клінічним проявам. Верифікації діагнозу сприяють дані лабораторного дослідження (підвищення рівня 17-ОКС у плазмі крові, підвищення екскреції 17-ОКС і 17-КС з сечею). У зв'язку з малою виразністю сечового синдрому гіпертонічну форму хронічного гломерулонефриту доводиться диференціювати від гіпертонічної хвороби, гіпертонічної форми хронічного пієлонефриту, реноваскулярной гіпертонії та інших форм артеріальної гіпертонії, при яких наявні незначні зміни сечі. Слід мати на увазі, що при гіпертонічній хворобі сечовий синдром з'являється через кілька років після виникнення гіпертонії, а при хронічному гломерулонефриті він або передує гіпертонії, або з'являється в один час з нею.При гломерулонефриті майже ніколи не буває гіпертонічних кризів, зате відзначається зниження клубочкової фільтрації при помірному зменшенні ниркового кровотоку. При гіпертонічній хворобі, навпаки, значно знижується нирковий кровотік, тоді як клубочкова фільтрація довго залишається нормальною. При диференціальній діагностиці з хронічним пієлонефритом значення може мати дослідження сечового осаду (переважання в ньому еритроцитів при гломерулонефриті і лейкоцитів при пієлонефриті, наявність в останньому випадку клітин Штернгеймера - Мальбіна).При реноваскулярной гіпертонії зміни сечового осаду нерідко можуть бути відсутні, а підвищення АТ зазвичай дуже стійке. Для діагностики хронічного пієлонефриту велике значення мають анамнестичні дані про гострому періоді захворювання або його загостреннях, що супроводжуються болями в попереку, дизурією, піурією, іноді - лихоманкою, відомості про напади ниркової коліки і відходження каменів із сечею, зловживанні фенацетином.Важливе значення мають характерні зміни сечового осаду (оскільки при хронічному пієлонефриті поза загострення кількість лейкоцитів у сечовому осаді може бути нормальним або лише трохи збільшеним, переважання лейкоцитурії над эритроцитурией можна виявити з допомогою проб Нечипоренко або Каковского - Аддиса) і виражена бактеріурія. Може виявлятися зниження реабсорбционной та концентраційної функцій ниркових канальців (поліурія і гипостенурия), зниження максимальної секреції парааминогиппуровой кислоти; але ці зміни виникають зазвичай при двосторонньому пієлонефриті. Діагностика СЧВ, склеродермії, вузликового періартеріїту і цукрового діабету труднощів не представляє при наявності виражених клінічних проявів цих захворювань. Труднощі можуть виникнути при диференціальній діагностиці пізнього токсикозу і загострення вовчакового нефриту (набряки, протеїнурія, гіпертонія). А вирішити це питання досить важливо, так як в останньому випадку доцільно підвищення дози кортикостероїдів, а в першому випадку воно може виявитися шкідливими.Діагноз полікістоз нирок під час вагітності встановити (якщо він не був встановлений до неї) раніше не уявлялося можливим, так як він ставився, в основному, за даними рентгеноурологического дослідження. В даний час полікістозних зміни нирок можуть бути виявлені ультразвуковим методом дослідження. У багатьох випадках вирішення діагностичних питань при артеріальній гіпертонії може сприяти біопсія нирок. Але ризик (хоча й мінімальний) послепункционного кровотечі в переважній більшості випадків змушує уникати проведення цієї діагностичної процедури. Однак її необхідно провести після пологів, якщо у жінки зберігається так звана посленефропатическая (послетоксикозная) гіпертонія, а діагноз залишається неясним. Найчастіше причинами цієї гіпертонії виявляються раніше латентно протекавшие хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит і гіпертонічна хвороба. | |
| Переглядів: 649 | |
