| Головна » Статті » Вагітність |
Артеріальна гіпотонія у вагітних
| Артеріальну гіпотонію не слід розглядати як єдину самостійну нозологічну форму захворювання.У деяких здорових жінок (зокрема, у спортсменок) вона може бути своєрідним рівнем нормального для них ПЕКЛО (таке зниження АТ характерно і для жінок астенічного статури), в інших вона пов'язана з порушенням функції нейрогуморального апарату, що регулює кровообіг, і буває проявом так званої нейроциркулярной дистонії за гіпотонічним типом (гіпотонічна хвороба, або есенціальна ідіопатична гіпотонія), у третіх, подібно симптоматичної гіпертонії, вона є симптомом якого-небудь захворювання (надниркової недостатності, діабетичної нейропатії,анемії, інфекційного захворювання, гіпотиреозу, виразкової хвороби шлунка, та ін). Нерідко зниження артеріального тиску відбувається при переході у вертикальне положення (ортостатична гіпотонія). В етіології і патогенезі ортостатичної гіпотонії (за винятком певних форм її - уремічний гіпотонії, синдрому Ший - Дрегера і синдрому Рілей - Дея) і гіпотонічної хвороби, незважаючи на безліч проведених досліджень і висловлених гіпотез, багато.до цих пір залишається неясним. При вагітності, поряд з іншими причинами, зниження АТ при недостатньої адаптації регулює його апарату можуть сприяти фізіологічне збільшення ємності судинного русла, затримка крові в гормональні зрушення. У вагітних при первинній артеріальній гіпотонії виявляються погіршення церебральної гемодинаміки, порушення функції кори головного мозку, гіпоталамуса, ретикулярної формації стовбура, в крові часто виявляється підвищення вмісту ацетилхоліну і гістаміну, зниження вмісту адреналіну, норадреналіну, серотоніну і оксикортикостероїдів. При артеріальній гіпотонії часто знижена функція зовнішнього дихання. Артеріальна гіпотонія взагалі частіше спостерігається у жінок, ніж у чоловіків - у популяційному дослідженні серед осіб із систолічним АТ нижче 100 мм рт. ст. жінки становили 84,7%, а з рівнями 100 - 109 мм рт. ст. - 87,0%. АТ нижче 100/50 - 60 мм рт. ст. нерідко виявляють у молодих жінок, у тому числі вагітних, причому це не супроводжується якимись суб'єктивними розладами. У деяких випадках у таких жінок у міру розвитку вагітності ПЕКЛО, підвищуючись, досягає меж фізіологічної норми, у рідкісних випадках перевищує її.Слід зазначити, що поза вагітності спостерігаються випадки переходу гіпотонічної хвороби на гіпертонічну. У вагітних, які страждали гіпотонією, перехід до значного підвищення артеріального тиску - зазвичай ознака нашарування пізнього токсикозу вагітних. Частота виявлення артеріальної гіпотонії у вагітних досить висока: за даними М. М. Шехтмана (1987), - близько 12%, причому у 7% випадків гіпотонія вперше виникає під час вагітності, 70,8% від загального числа випадків гіпотонія протікає без виражених клінічних проявів.Найчастіше артеріальна гіпотонія з'являється первісток жінок, зазвичай на 13 - 14-го тижня вагітності, найбільш часто виявляється на 17 - 24-му тижні, і в кінці вагітності виявляється у 7,7% жінок [Бергман А. С., 1983]. Хворі зазвичай скаржаться на слабкість, емоційну нестійкість, дратівливість, підвищену втомлюваність, пригніченість, запаморочення (іноді і на головний біль), неприємні відчуття (рідше - на колючі або стискають болі в області серця, пітливість, мерзлякуватість кистей і стоп, парестезії. Ці явища іноді посилюються при зміні погоди. У деяких хворих при переході з горизонтального у вертикальне положення виникає різке запаморочення, потемніння в очах, шум у вухах, відчуття нестачі повітря, потовиділення, нудота (рідко - блювання) і іноді - непритомний стан.В анамнезі нерідко вдається виявити тривале психоемоційне перенапруження, психічні травми, напружений розумову працю, вірусні інфекції. При обстеженні у хворих артеріальною гіпотонією часто відзначають астенічний статура, блідість шкірних покривів, легкий акроціаноз, гіпергідроз (особливо помітний в пахвових западинах), зниження шкірної температури кистей і стоп червоний дермографізм. Розміри серця, як правило, нормальні (рентгенологічно виявляється в деяких випадках так зване крапельне серце). Іноді вислуховується легкий систолічний шум над верхівкою серця, при вираженій гіпотонії тони серця можуть бути трохи приглушеними.Часто виявляють брадикардію, іноді - досить виражену дихальну аритмію, рідкісну екстрасистолію. Пульс зменшеного наповнення, лабільний, особливо при емоційних і фізичних навантаженнях. Артеріального тиску нижче 100/60 мм рт. ст., пульсовий тиск зазвичай низька. При добовому контролі відзначається виражена лабільність АТ, і в деяких випадках навіть можуть бути епізоди його підйому вище нормального рівня, особливо при емоційних навантаженнях. На ЕКГ іноді злегка знижений вольтаж.При реографическом дослідженні виявляють зниження тонусу і еластичності як великих, так і дрібних судин периферичних басейнів, і протилежні зрушення у центральних басейнах, а при електроенцефалографії реєструють патологічні біопотенціали мозку. Периферичний судинний опір значно знижено, хвилинний об'єм серця дещо збільшений, швидкість кровотоку знижена. Нерідко у вагітних з артеріальною гіпотонією є варикозне розширення вен на ногах. У хворих з ортостатичною гіпотензією при переході у вертикальне положення або після тривалого перебування у вертикальному положенні поряд із суб'єктивними розладами виникає різке зниження артеріального тиску, нерідко знижується частота серцевих скорочень, а іноді, навпаки, виникає тахікардія. У горизонтальному положенні всі ці розлади швидко зникають. Відзначено, що артеріальна гіпотонія виникає на 5 - 6-му місяці вагітності переважно у жінок з нестійкою регуляції вегетативної нервової системи.Поява артеріальної гіпотонії у 3 триместрі вагітності зазвичай обумовлено здавленням нижньої порожнистої вени маткою, що веде до зменшення венозного повернення крові до серця. У таких випадках особливостями клінічної картини можуть бути виникнення при переході в горизонтальне положення нудоти, блідості шкірних покривів і слизових оболонок, тахікардії, болю в епігастральній ділянці, іноді втрати свідомості з судомами. Це в деяких випадках стає причиною помилкової діагностики внутрішньої кровотечі або захворювань органів черевної порожнини.У рідкісних випадках у хворих артеріальною гіпотонією виникають гіпотонічні кризи, іноді супроводжуються ознаками порушення мозкового кровообігу. Під час кризу АТ може бути нижче 80/50 мм рт. ст., розвивається колаптоїдний стан (зазвичай воно короткочасне): різка слабкість, сильне запаморочення, нудота (може бути і блювота), різке збліднення шкірних покривів, ціаноз губ, поява холодного поту, сплутаність (іноді втрата свідомості. Слід враховувати можливий вплив на розвиток вторинної гіпотонії професійних факторів (малих доз іонізуючої радіації, електромагнітних випромінювань, шуму, вібрації, хронічної інтоксикації ртуттю, нитробензолом, тетраэтилсвинцом, тринитротолуолом). У вагітних, що страждають гіпотонією, в 3 - 5 разів частіше відбувається мимовільне переривання вагітності в різні терміни, і в 2 рази частіше виникають ускладнення в пологах, ніж у жінок з нормальним АТ, частіше бувають порушення прикріплення і відділення плаценти, в 2,5 рази частіше виявляються вади розвитку плода. Артеріальна гіпотонія є фактором ризику розвитку синдрому затримки розвитку плода через зниження матково-плацентарного кровотоку.Після фізичного навантаження у переважної більшості вагітних з артеріальною гіпотонією при реєстрації кардиотахограммы виявляються порушення гемодинаміки у плода. В умовах постійних підвищених навантажень на організм подальше погіршення плацентарного кровообігу може призводити до підвищення перинатальної захворюваності та смертності. За допомогою ехокардіографії у плодів матерів з артеріальною гіпотонією виявляється зниження насосної і скорочувальної функції серця. У вагітних з артеріальною гіпотонією значно частіше, ніж у жінок з нормальним АТ, в анамнезі відзначають спонтанні аборти, спостерігаються передчасні пологи, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, уповільнений темп розвитку або слабкість пологової діяльності, кровотеча в пологах, послідовно і ранньому післяпологовому періодах, внутрішньоутробна гіпоксія плода та асфіксія новонароджених, мертвонародження, а також підвищена рання перинатальна смертність.Загальна перинатальна смертність та частота народження дітей масою менше 2500 г більше ніж в 2 рази вище у жінок з артеріальною гіпотонією, ніж у жінок з нормальним АТ. У жінок з гіпотензією часто виникає пізній токсикоз вагітних. При виникненні пізнього токсикозу у хворих артеріальною гіпотонією АТ не може перевищувати (збільшившись) нормальних рівнів, тому для своєчасного виявлення цієї патології важливим є контроль за протеїнурією. У вагітних, що страждають артеріальною гіпотонією, виявляють значні гістологічні, гістохімічні та ультраструктурні зміни плаценти.Порушена і ендокринна функція її. Враховуючи це, можна вважати, що більшість з перерахованих вище акушерських ускладнень, очевидно, пов'язані з порушеннями матково-плацентарного та фето-плацентарного кровообігу і значною мірою можуть бути попереджені або усунені вчасно проведеної ефективною терапією. При лікуванні артеріальної гіпотонії велике значення мають немедикаментозні заходи: регулювання режиму праці та відпочинку, усунення професійних шкідливостей, фізичних та психоемоційних перевантажень, вогнищ хронічної інфекції, достатня тривалість сну - не менше 8 - 9 год нічного і 1 - 2 год денного (у вагітних з вираженою ранкової ортостатичною гіпотензією бажано в ліжку з піднятим на 25 см ножним кінцем), поступовий перехід з горизонтального положення у вертикальне після сну.Хворі повинні уникати тривалого стояння, різких нахилів тіла, рясних прийомів їжі, гарячих ванн і тривалого перебування в приміщенні з підвищеною температурою повітря. Нормалізації або хоча б деякого підвищення АТ можуть сприяти аеротерапія (повітряні ванни, прогулянки перед сном), бальнеотерапія (обтирання, обливання, душ, контрастні ножні ванни, плавання), заняття лікувальною фізкультурою, масаж і самомасаж, фізіотерапія (ультрафіолетове опромінення, електрофорез кальцію на комірцеву зону), психотерапія.Успішне проведення психотерапії з урахуванням добових біоритмів може давати у вагітних з артеріальною гіпотонією не тільки психологічний ефект, але і підвищувати толерантність до фізичних і постуральним навантажень. Вранці та вдень доцільно пити чашку (не більше) міцної кави або чаю. Питання про проведення медикаментозної терапії у хворих артеріальною гіпотонією зазвичай вирішується индивидуализированно залежно від тяжкості суб'єктивних розладів, але у вагітних слід враховувати те обставина, що зниження АТ може бути причиною зниження матково-плацентарного кровотоку, а це вже загроза для розвитку плода. Тому при неможливості регулярної оцінки стану матково-плацентарного кровообігу у вагітних з вираженою гіпотонією, не устраняемой немедикаментозними заходами, треба проводити в інтересах плода лікарську терапію.У неважких випадках може бути досить прийому в звичайних дозах апилака, пантокрину, а також препаратів кореня женьшеню, аралії маньчжурської, лимоннику, елеутерококу та інших рослинних стимуляторів вегетативної нервової системи. Слід мати на увазі, що як до перелічених вище, так і до більш потужним препаратів, що застосовуються для лікування артеріальної гіпотонії, нерідко існує індивідуальна чутливість, тому зазвичай доводиться вести підбір найбільш ефективно діючого препарату, а іноді і комбінації препаратів.В будь-які терміни вагітності можливе застосування фетанола (эффортила) по 5 - 10 мг 2 - 3 рази в день 3 - 4-тижневими курсами і профілактичним 2-тижневим курсом перед пологами. При вираженій гіпотонії під час пологів 1% -й розчин препарату слід вводити по 1 мл підшкірно або внутрішньом'язово, при необхідності повторних ін'єкцій - з інтервалами у 2 - 3 ч. Рекомендується поєднувати лікування фетанолом з призначенням седуксену по 5 мг і димедролу по 50 мг 1 - 2 рази в день, але слід мати на увазі, що іноді під впливом седуксену АТ може знижуватися.Можливе застосування бета-симпатомиметика ізопреналіну по 5 мг сублінгвально 3 рази на день. Враховуючи, що при ортостатичної артеріальної гіпотонії практично завжди є венозна недостатність з депонуванням крові у венах ніг, K. Goeschen і співавтори (1985) успішно застосовували у вагітних володіє венотонізуючою дією дигідроерготамін по 2,5 мг 2 рази на день протягом 10 днів. Препаратами вибору можуть бути кофеїн,кордіамін в звичайних дозах. Ефедрин і метазон (відповідно по 0,025 і 0,01 г 2 - 3 рази в день) застосовують зазвичай в комбінації з іншими препаратами. У 3 триместрі вагітності при артеріальній гіпотонії поліпшення матково-плацентарної перфузії під впливом кураптила, токоферолу, вітамінів групи В, вітаміну С, оротат калію в більшості випадків гіпотрофії плода може сприяти її усунення.У другій половині вагітності можливе лікування недлительными курсами внутрішньом'язового введення дезоксикортикостерону ацетату (1 мл 0,5% -го розчину) або прийому всередину преднізолону 10 - 15 мг/добу (бажано при цьому збільшити в їжі вміст калію). У дітей, народжених у матерів, яким проводилося подібне лікування, не було ніяких ознак гіпотрофії, і вони мали значно більшу масу тіла в порівнянні з дітьми контрольної групи матерів, що не отримували лікування глюкокортикостероїдами. При лікуванні артеріальної гіпотонії вживалися успішні спроби застосування метоклопраміду (інгібітор допамінергічних рецепторів) по 10 мг 3 рази на день. Метоклопрамід успішно застосовується також при блювоті вагітних. В цілях поліпшення матково-плацентарного кровообігу можна з 2 триместру вагітності застосовувати пентоксифілін по 100 мг 3 рази на день. Загрудінні болі, що з'являються іноді при тяжкої ортостатичної гіпотонії, обумовлені виникає недостатністю коронарного кровотоку. І призначення в цих випадках нітрогліцерину, що володіє венодилатирующим дією, може, знижуючи венозний повернення крові, тільки посилити гіпотонію, ще погіршити коронарний кровотік і посилити біль. Болі в таких випадках усуваються при переході в горизонтальне положення або після застосування вазопрессорных препаратів, наприклад мезатону. При виникненні ортостатичний колапс зазвичай буває достатньо покласти хвору, опустивши голову і піднявши ноги, а потім (у 2 половині вагітності) повернути її на лівий бік, щоб уникнути розвитку синдрому нижньої порожнистої вени. При гіпотонічних кризах вводять 1 мл кордіаміну (підшкірно або внутрішньом'язово), або 1 - 2 мл 10%-го розчину кофеїну (підшкірно), або 0,5 мл 1%-го розчину ефедрину (підшкірно або внутрішньом'язово). Збільшення матково-плацентарного кровотоку підвищує плацентарну перфузію, тому будь-яка терапія, що сприяє нормалізації артеріального тиску, покращує кровопостачання і харчування плода. Враховуючи цю обставину, лікування артеріальної гіпотонії все ж слід проводити у всіх вагітних, які мають артеріального тиску нижче 100/60 мм рт, ст., навіть якщо вони не пред'являють скарг [Єлісєєв О. М., 1992]. Допоміжне значення при лікуванні артеріальної гіпотонії має повноцінне харчування з підвищеним вмістом білка без істотних обмежень у дієті кухонної солі, споживання кави, чаю, введення вітамінів В1, В6, В12, С. Сприятливий вплив роблять оксигенотерапія, гіпербарична оксигенація, носіння еластичних панчох (особливо у вагітних з варикозним розширенням вен). Повідомлялося про успішне застосування при гіпотонії вагітних лазерного впливу на біологічно активні точки. Рекомендоване в деяких випадках застосування анаболічних гормонів, індометацину, інгібіторів моноамидоксидазы в поєднанні з харчовими продуктами, що містять тирамін, недоцільно при вагітності із-за можливого несприятливого впливу цих препаратів на плід. При наявності симптоматичної артеріальної гіпотонії необхідно лікування і, по можливості, усунення основного захворювання, що викликало її. Адекватна, індивідуально підібрана і вчасно проведена терапія дозволяє усунути не тільки симптоми, обумовлені артеріальною гіпотонією, але і попередити розвиток численних ускладнень вагітності і пологів, з нею пов'язаних. Переривання вагітності при артеріальній гіпотонії, за відсутності інших показань для його проведення не вимагається. Пологи проводять через природні пологові шляхи, якщо немає акушерських показань для кесаревого розтину. Необхідно враховувати, що порівняно невелика родова крововтрата у породіль з артеріальною гіпотонією може ускладнитися розвитком тяжкого колапсу. Тому за станом таких пацієнтів необхідний постійний контроль в послідовно і ранньому післяпологовому періодах. Певну проблему представляє артеріальна гіпотонія і в післяпологовому періоді, оскільки вона уповільнює відновлення стану матері: суб'єктивні прояви гіпотонії ускладнюють материнський догляд за новонародженим. Прийом деяких з тих, які застосовувалися до пологів препаратів для годуючих матерів неприйнятний. Це, зокрема, стосується кортикостероїдів. | |
| Переглядів: 600 | |
