| Головна » Статті » Вагітність |
Анамнез. Фізичне обстеження
| При обстеженні вагітних з метою виявлення у них захворювань серцево-судинної системи скарги досліджуваних далеко не завжди з вірогідністю дозволяють запідозрити наявність таких захворювань. Справа в тому, що багато вагітних (до 45%), не страждають серцево-судинними захворюваннями, скаржаться на підвищену фізичну та психічну стомлюваність, слабкість, запаморочення, задишку, серцебиття, відчуття тяжкості, колючі і тиснуть болі в області серця, схильність до непритомності при тривалому перебуванні у вертикальному положенні.Ці розлади певною мірою є результатом гемодинамічної перебудови, яку суб'єктивно у вигляді таких порушень самопочуття відчувають далеко не всі вагітні. Найбільш часто ці скарги і яскраво пред'являють жінки з невротичними та психосоматичними розладами (у деяких із них ці ж скарги бувають і до вагітності і залишаються після неї), з пізнім початком менструацій, хворобливими менструаціями, штучними абортами в анамнезі. Вік вагітних, надлишкова маса їх тіла і числа попередніх пологів у цьому відношенні значення не мають.Приблизно в однієї третини вагітних, пред'являють у другій половині вагітності скарги, названі вище, виявляється артеріальна гіпотонія, і серед цих жінок також переважають особи з невротичними тенденціями.Якщо скарг подібного роду за відсутності серцево-судинних захворювань і при нормальному артеріальному тиску можна не надавати суттєвого значення (за винятком тих випадків, коли вони різко виражені і сприяють подальшій невротизації жінки), то при наявності артеріальної гіпотонії, що надає несприятливий вплив на плід, слід робити лікувальні заходи. Серйозне значення мають скарги на виражену головний біль, важку задишку, кашель з містить прожилки крові мокротинням, кровохаркання, загрудинні болі, напади серцебиття, напади втрати свідомості. Анамнез може містити відомості про час виникнення захворювання ревматизмом, тривалості існування пороку серця, кількості перенесених ревматичних атак і часу їх виникнення, порушення кровообігу, напади втрати свідомості, а також про ефективність противоревматичний, кардіотонічну та протиаритмічних терапії, кількості і перебігу попередніх вагітностей і пологів, переносимості фізичного навантаження на роботі і в побуті.Суттєве значення для діагностики і тактики ведення хворих мають дані обстежень, що раніше проводилися в кардіологічних або терапевтичних клініках (відділеннях). При лікарському дослідженні вагітних необхідно враховувати, що гемодинамічні зрушення, зумовлені вагітністю„можуть сприяти виникненню деяких ознак (клінічних, електрокардіографічних, рентгенологічних та ін), симулюють симптоми захворювань серця. Рідше гемодинамічні зрушення можуть змінювати характер дійсних симптомів цих захворювань. І те й інше небезпечно тому, що може у першому випадку зумовити помилкову діагностику неіснуючого захворювання і непотрібне, а часом і небайдуже для організму матері і плода лікування;у другому випадку труднощі і помилки в діагностиці захворювання серця в деяких ситуаціях можуть завдати шкоди здоров'ю як матері, так і майбутньої дитини, а іноді поставити під загрозу їх життя. Вже при огляді вагітної можуть бути зроблені помилкові припущення. Набряки на ногах (а іноді також на обличчі, пальцях рук), які виникають досить часто у здорових вагітних у другій половині вагітності (рідше - у першій) та обумовлені накопиченням натрію і води в організмі, підвищенням венозного (гідростатичного) тиску в нижній половині тіла і на ногах і збільшенням судинної проникності при деякому зниженні (не завжди) онкотичного тиску крові, можуть помилково розцінюватися як ознака недостатності кровообігу (захворювання нирок).Це в деяких випадках призводить до необгрунтованого призначення лікування препаратами дигіталісу, особливо при наявності анамнестичних відомостей про нібито перенесеному ревмокардиті, про серцеві шуми, підозрілих щодо пороку серця, выявлявшихся раніше при медичних обстеженнях. У деяких випадках набряки можуть виявитися проявом пізнього токсикозу вагітних або захворювання вен ніг. Останнім часом набряки у вагітних виявляються рідше, що частково пояснюється загальнодоступністю діуретичних препаратів. Іноді при вагітності у здорових жінок поряд з набряками (або при їх відсутності) з'являються деякі інші ознаки, «підкріплюють» підозра на наявність серцевої недостатності.Оскільки при вагітності у зв'язку з збільшенням обсягу циркулюючої крові венозна система приймає активну участь у регуляції кровообігу, у здорових вагітних може спостерігатися набухання вен (в основному, яремної вени) на шиї, підшкірних вен на передній грудній стінці та на руках (підшкірні вени можуть набухати також на ногах і при відсутності варикозних змін), що нагадує явища правошлуночкової недостатності. Встановлено, що при нормальній вагітності може бути кілька підвищений тиск в яремній вені. Кілька прискорене поверхневе дихання, а іноді і помірна задишка при навантаженні або в спокої лежачи у вагітних, зумовлені високим стоянням діафрагми і метаболічними зрушеннями, часом помилково розцінюються як патологічні явища, і в таких випадках вони стають помилковим симптомом насправді неіснуючих у вагітної захворювань (ураження мітрального клапана та ін), що ведуть до підвищення венозного тиску в малому колі кровообігу внаслідок лівошлуночкової недостатності. Хрипи в нижніх відділах легень, помилково інтерпретовані як застійні, у здорових жінок при вагітності можуть виникати за рахунок того, що завдяки значному збільшенню розмірів матки, а також підвищення внутрішньочеревного тиску високо стоїть діафрагма здавлює базальні ділянки легенів. Ці хрипи зникають після декількох глибоких вдихів або відкашлювання. Іноді картина «застою» в легенях виявляється на рентгенограмах у зв'язку з посиленням легеневого судинного малюнка завдяки зумовленого вагітністю збільшення кровотоку. Зсув серця у напрямку горизонтальної позиції, також обумовлене високим стоянням діафрагми, виявляється при перкусії (і при рентгенологічному дослідженні), і завдяки латерального зміщення верхівки серця іноді помилково розцінюється як ознака збільшення розмірів серця. З причини зміщення серця верхівковий поштовх виявляється більш дифузним, а також локалізується дещо латеральніше і вище, ніж у невагітних жінок. У вагітних нерідко пальпується по лівому краю грудини систолічна пульсація, а іноді у другому міжреберному проміжку зліва від грудини - і II тон серця.Через зміщення серця і посилення кровотоку легенева артерія кілька розтягується, і при рентгенологічному дослідженні може здаватися розширеної і переповненою кров'ю. Це іноді помилково розглядається як прояв лівошлуночкової недостатності. При рентгенологічному дослідженні іноді виявляють і вибухання дуги легеневої артерії. Нарешті, зміщенням серця обумовлюється і зсув електричної осі серця вліво, виявляється на ЕКГ, зареєстрованої у фронтальній площині. Посилення серцевих тонів так само, як і поява серцевих шумів при вагітності, може обумовлюватися гіперкінетичним типом гемодинаміки. Ці зміни з'являються на 12 - 20-му тижні вагітності і зазвичай зникають протягом тижня після пологів, іноді незадовго перед пологами. Нерідко буває посилений I тон над верхівкою серця. Найбільш часто буває акцентуирован II тон над легеневою артерією, що іноді служить приводом до помилкової діагностики легеневої гіпертонії і деяких захворювань серця. Значно рідше виявляється акцент II тону над аортою.Дуже часто може виявлятися розщеплення I тону над верхівкою серця, обумовлене більш раннім закриттям мітрального клапана, а також чіткий III тон, іноді помилково приймається за ритм галопу (уникнути помилкового трактування цього тону дозволяє аналіз ФКГ). Значно рідше вислуховується чіткий IV тон. Іноді виявляється экспираторное розщеплення II тону, більш чітко визначається при аускультації вагітної в положення лежачи на боці.Всі ці явища обумовлюються збільшенням серцевого викиду, об'єму циркулюючої крові і сили скорочень міокарда, а також зміною положення серця. Систолічні шуми вигнання, м'які дмуть (іноді вібруючі, дзижчать), помірної інтенсивності, короткі (виникають на початку або середині систоли), - можуть вислуховуватися (частіше - в положенні лежачи) над верхівкою серця, над легеневою артерією, у лівого краю грудини в третьому і четвертому міжреберних проміжках. При переході у вертикальне положення при глибокому вдиху вони можуть слабшати або навіть зовсім зникати.Ці шуми іноді помилково розцінюються як ознаки недостатності мітрального або трикуспідального клапана, обструктивної гіпертрофічної кардіоміопатії, дефект міжшлуночкової або міжпередсердної перегородки, стеноз легеневої артерії або аорти. Виникнення цих шумів пов'язують з прискоренням кровообігу, збільшенням ударного об'єму і певної дилатацією порожнин серця, перегином або вигином легеневої артерії в зв'язку зі зміщенням серця, зменшенням в'язкості крові, скороченням періоду вигнання в умовах дещо підвищеного внутрішньошлуночкового тиску у фазі систоли.Щоб уникнути помилок, слід мати на увазі, що органічні шуми, як правило, чути і в положенні лежачи і в положенні стоячи, на вдиху і на видиху, і посилюються при збільшенні частоти серцевих скорочень. При недостатності мітрального та трикуспідального клапанів і дефект міжшлуночкової перегородки шум займає всю систолу. При стенозі аорти і легеневої артерії грубий систолічний шум. При дефекті міжпередсердної перегородки шуму супроводжує розщеплення II тону, однаково виражене на вдиху і видиху. Діастолічні шуми мають різні механізми виникнення. Шум, іноді вислуховується над легеневою артерією і схожий на шум Граема Стіла, обумовлюється фізіологічної дилатацією цього судини при вагітності. Шум, у деяких випадках виявляється над трьохстулчастим клапаном, пов'язаний з посиленням кровотоку через цей клапан. У деяких вагітних вислуховується над верхівкою ранній діастолічний шум наповнення. Ці шуми зникають після родів, але під час вагітності вони викликають підозру на наявність ураження клапана легеневої артерії або недостатності тристулкового або мітрального клапана. Безперервні шуми також можуть вислуховуватися у здорових жінок в пізні терміни вагітності. Так званий маммарный шум вислуховується над основою серця (у другому або третьому міжребер'ї, зліва або (і) праворуч грудини). Він може посилюватися в положенні лежачи, може бути акцентуированным під час систоли (частіше) або діастоли, але зникає при більш сильному притисненні стетоскопа до шкірі передньої грудної стінки обстежуваної жінки, і в більшості випадків при переході у вертикальне положення. Цей шум викликається посиленням кровотоку через внутрішню грудну (маммарную) артерію.Постійний дзижчить шум над основою серця, що виникає у венах збільшеною і набряклою молочної залози, вислуховується дещо частіше маммарного шуму і зникає після притиснення яремної вени або при переході обстежуваного в горизонтальне положення. Незважаючи на те, що обидва ці шуму внесердечного походження, їх наявність іноді розцінюють як ознака незаращения артеріального протоку. В останні місяці вагітності і під час лактації може вислужуватися над набряклими і розтягнутими молочними залозами постійний шум венозного локального походження. Він зникає при натисканні на стетоскоп. Іноді у вагітних, які не мають уражень серця, при аускультації виявляють дихальну аритмію, поодинокі екстрасистоли і рідше - короткочасні напади надшлуночкової тахікардії. У рідкісних випадках може виникати атріовентрикулярна блокада. Непритомність з зблідненням шкірних покривів, потовиділення і брадикардією, спостережувані в пізні терміни вагітності у вагітних у горизонтальному положенні (синдром здавлення нижньої порожнистої вени), і непритомність, спостережувані в будь-які терміни вагітності при тривалому перебуванні у вертикальному положенні стоячи на ногах, що виникають у зв'язку із зменшенням венозного повернення, так і в результаті вазовагальной реакції, іноді стають приводом для підозри про наявність у вагітної нападів Морганьї - Адамса - Стокса. Слід зазначити, що, незважаючи на обумовлюються вагітністю виражені гемодинамічні зрушення, жоден із згаданих вище ознак може й не спостерігатися у здорових вагітних жінок, що часом ці ознаки навіть можуть поєднуватися у деяких здорових вагітних і що іноді ці симптоми все ж виявляються проявом справжнього захворювання серця.Враховуючи все це, кардіолог і терапевт повинні в подібних сумнівних випадках ретельно обстежити і спостерігати жінку не тільки під час вагітності, щоб вчасно поставити або відкинути діагноз, але і після пологів, для того, щоб ще раз переконатися у правильності свого висновку або виправити свою діагностичну помилку. В якості достовірних ознак захворювання серця у вагітних слід розглядати центральний ціаноз, різко виражене набухання шийних вен, явну задишку, виражене збільшення розмірів серця і різка зміна його конфігурації на рентгенограмах, грубі систолічні і діастолічні шуми, шум тертя перикарда, стійкі застійні хрипи в легенів, виражені порушення серцевого ритму (стійка екстрасистолія, миготлива аритмія, блокади серця і ін). | |
| Переглядів: 509 | |
