| Головна » Статті » Спеціальні методи дослідження жовчних шляхів |
Внутрішньовенна холангиохолецистография
| Метод непрямого контрастування жовчних шляхів, заснований на фізіологічної здатності печінки виділяти з жовчю введені в кров органічні сполуки з великим вмістом йоду, називається внутрішньовенної холангиохолецистографией. Завдяки високому вмісту йоду в контрастних розчинах, що вводяться в кров, на рентгенограмах вдається бачити не лише тінь жовчного міхура, але і позапечінкові жовчні протоки. Для контрастування позапечінкових жовчних проток і жовчного міхура внутрішньовенно вводиться билиграфин, синтезований німецькою фірмою «Шерінг» в 1953 р., його аналоги: радиоселектан (Франція) і холографин (США). У нашій країні синтезований билигност, успішно застосовуваний для контрастування жовчних шляхів. В останні десятиліття в різних країнах були випущені аналогічні за хімічною структурою трийодированные контрастні препарати: адипиодон, интрабилекс, эндографин, эндоцистобил, ультрабил.Фірма «Шерінг» поставила на ринок «посилений билиграфин» в ампулах по 20 мл 50% розчину і «холографин високої сили» в ампулах по 20 мл 50% і 70% розчину. Однак, як показала практика, при однакових дозах і концентраціях всі ці препарати давали рівнозначні результати. Фізіологічні механізми внутрішньовенної холангиохолецистотрафии полягають у наступному. Введене у вену контрастне речовина поширюється по всьому тілу. При цьому одночасно відбуваються два процеси: з'єднання контрастної речовини (билиграфина тощо) з білками крові, захоплення «вільного» контрастної речовини нирками і подальше виділення його з сечею. Обидва процеси відбуваються швидко. Концентрація зв'язаного з білками препарату досягає в крові максимуму через 10 - 15 хв після його введення в кров. Чітке контрастування жовчних шляхів при внутрішньовенному введенні препарату можливо лише при збереженні всіх фізіологічних механізмів, що лежать в основі холангиохолецистографии - механізму зв'язування трийодированных контрастних речовин з білками крові, збереженої концентраційної і секреторної функції печінки і прохідності жовчних шляхів. Показання та протипоказання до дослідження. Внутрішньовенна холангиохолецистография вважається головним рентгенологічним методом доопераційного дослідження жовчних шляхів. Її основною перевагою перед оральної холецистографией є можливість візуалізації позапечінкових жовчних протоків, що дозволяє діагностувати ускладнення калькульозного холециститу.Це дослідження слід виконувати у хворих із захворюваннями шлунково-кишкового тракту (при стенозах стравоходу і шлунка, хворобах кишечника, після операцій на шлунку і кишечнику), коли оральна холецистографія протипоказана, а також при нечітких даних рентгенівського дослідження жовчного міхура після орального введення контрастного препарату. Внутрішньовенна холангиохолецистография може бути застосована в диференціальній діагностиці при «гострому животі» для виключення або підтвердження патології жовчовивідної системи. Холангиохолецистография протипоказана при непереносимості хворим контрастного препарату, тяжкому ураженні печінки і нирок, виражених гемодинамічних порушеннях. Підготовка хворого до дослідження. Напередодні або за кілька днів до обстеження зробити пробу на чутливість хворого до препарату. Для цього внутрішньовенно вводять 1 - 2 мл контрастної речовини. Поява після введення препарату загальної слабкості, сльозотечі, чхання, нежиті, нудоти, блювання, свербіж або почервоніння шкіри, її хворобливості або припухлості тканин у місці ін'єкції вказує на підвищену чутливість хворого до препарату. При відсутності вищевказаних ознак дослідження можна виконувати. Якщо хворий страждає запорами і метеоризмом, за кілька днів до дослідження необхідно розпочати підготовку кишечника. З цією метою призначається проносний засіб в невеликих кількостях, забороняється вживати продукти, які сприяють газоутворенню. Ввечері напередодні дослідження кишечник очищається за допомогою клізми. Перед дослідженням хворий не повинен приймати їжі. Введення підігрітого до температури тіла контрастного препарату у вену ліктьового згину проводиться в положенні хворого лежачи.Контрастну речовину слід вводити у вену повільно. Це зменшує можливість розвитку реакції на препарат і сприяє більш швидкому і повному з'єднанню його з білками крові. Все кількість контрастного розчину повинно бути введено за 6 - 8 хв. Дорослим людям середньої маси тіла вводять 20 мл 30% розчину билиграфина або 30 мл 20% розчину билигноста. При дослідженні здорових хворих та хворих, які перенесли холецистектомію, рекомендується застосовувати 20 мл 50% розчину билиграфина або 40 мл 20% розчину билигноста. Для зняття побічних явищ, спричинених контрастним препаратом при підвищеній його концентрації в розчині, Н. К. Попов рекомендує вводити контрастний розчин половинними дозами, між якими вливати у вену 40% розчин глюкози (20 мл билигноста, потім через цю ж голку повільно вводять 40 мл 40% розчину глюкози і слідом за нею решту - 10 - 20 мл билигноста). Е. В. Гальперін і В. М. Островська пропонують вводити билигност разом з 30 мл 40% розчину глюкози і 1 мл 5% розчину аскорбінової кислоти. Клінічна практика показала, що для кращого контрастування жовчних проток необхідно збільшити дозу вводиться в вену речовини. Однак збільшення дози препарату частіше супроводжується появою побічних реакцій, що змусило шукати способи профілактики розвитку інфузійних ускладнень. Для цього було запропоновано спосіб інфузійної холангиохолецистографии. Суть його зводиться до наступного.Розчин билигноста в дозі 0,9 мл/кг в суміші з 150 - 200 мл 50% розчину глюкози вводиться в вену хворого протягом 17 - 20 хв (Л. Д. Линденбратен).Зображення внутрішньо - і позапечінкових жовчних проток виявляється на рентгенограмах вже під час введення препарату.Через 15 - 30 хв після ін'єкції воно значно посилювався. Протоки видно на знімках протягом 2 - 3 ч. Для більш тривалої затримки контрастного розчину в печінково-жовчному протоці застосовуються фармакологічні препарати, що викликають спазм сфінктера Одді. Таким препаратом є морфін. Дія морфіну настає через 7 - 10 хв після введення і досягає максимуму через 15 - 20 хв. Проведення внутрішньовенної холангиохолецистографии на тлі дії морфіну (при спазмі сфінктера Одді) дозволяє більш чітко виявити конкременти в просвіті печінково-жовчного протоку, однак при цьому лікар не може правильно оцінити стан дистального відділу жовчного протоку і провести диференціальний діагноз між спазмом і стенозом в області БДС. Билиграфин, що виділяється з жовчю у дванадцятипалу кишку, в тонкому кишечнику знову всмоктується в кров і тінь жовчного міхура знову може бути отримана на рентгенограмах, виконаних через 24 год після внутрішньовенного введення препарату. При цьому тінь жовчного міхура іноді стає більш інтенсивною, і в жовчному міхурі вдається виявити камені, які не були видні при першому дослідженні.Тому не слід забувати про проведення рентгенографії жовчного міхура на наступний день в тих випадках, коли результат першого дослідження виявився негативним. Побічні явища та ускладнення. Внутрішньовенне введення трийодированных препаратів впливає на різні органи і системи. Нерідко незабаром після ін'єкції препарату хворі відзначають відчуття жару у всьому тілі, металевий смак в роті. Іноді з'являється слабкість, легка нудота. Всі ускладнення, пов'язані з внутрішньовенним введенням контрастних розчинів, можна розділити на дві групи. До першої відносять побічні явища, зумовлені загальною токсичною дією контрастної речовини на організм хворого: нудота, блювання, діарея, відчуття тиску та біль у подложечной області, напад жовчної кольки, сильна слабкість, зниження артеріального тиску.Другу групу ускладнень пояснюють підвищеною чутливістю нервової системи до контрастного розчину (головний біль, запаморочення, збудження, неспокій, відчуття страху, судоми, набряк мозку), впливом на серцево-судинну систему (блідість шкірних покривів, неприємні відчуття в області серця, пароксизмальна тахікардія або, навпаки, брадикардія, циркуляторний колапс) і на систему дихання (задишка, диспное, напади бронхіальної астми, набряк гортані, легенів). До цієї ж групи відносять ураження шкіри і слизових оболонок - кропив'янка, набряк обличчя, сльозотеча, екзема. У літературі описано 28 випадків смертельного результату після внутрішньовенного введення билиграфина. Вони були пов'язані з алергічною реакцією організму або гіпокаліємією, що веде до зупинки серця. В. А. Чистяков (1966), підсумовуючи дані літератури щодо побічної дії на організм билиграфина (билигноста), пропонує проводити наступні лікувальні заходи при виникненні ускладнень. При розвитку судомних реакцій показано застосування барбітуратів, а у важких випадках і наркозу. При симптомах порушення функції серця рекомендується введення еуфіліну внутрішньовенно, а також вливання 5% розчину глюкози з норадреналином (4 мг на 500 мл розчину глюкози).При розладі функції дихання внутрішньовенно вводять 25 - 100 мг кортизону, роблять ін'єкцію хлориду натрію і антигістамінних препаратів, вдаються до кисневої терапії. Можливість розвитку ускладнень при внутрішньовенному введенні контрастних речовин вимагає обов'язкового проведення проби на чутливість хворого до контрастного препарату. Оцінка результатів дослідження. У клінічній практиці рентгенограми жовчних шляхів після внутрішньовенного введення контрастного розчину проводять через 15, 30, 45, а іноді і через 60 хв. Зазвичай вже на першому знімку вдається виявити правий і лівий печінковий протоки, а також печінково-жовчний проток. При нормальному тонусі м'язового апарату сфінктера Одді контрастна речовина, що виділяється печінкою разом з жовчю, наповнює позапечінкові жовчні протоки, і на другому знімку контрастність їх тіні стає більш чіткою. Одночасно на другому знімку можливо бачити слабо контрастированную тінь жовчного міхура. Більш чітке контрастування тіні жовчного міхура видно на третьому знімку.Вступ контрастувало жовчі в жовчний міхур виявляється можливим лише при збереженій прохідності міхурової протоки. Якщо прохідність міхурової протоки порушена (облітерація протоки в результаті запального процесу, закупорка його каменем) або має місце вклинювання каменю в шийці жовчного міхура, тінь жовчного міхура на рентгенограмах не видно, що, як правило, є ознакою патологічних змін. Рентгенограми, виконані на 15, 30 і 45 хв після внутрішньовенного введення контрастної речовини, що характеризують фазу наповнення позапечінкових жовчних проток і жовчного міхура (рис. 9, а, б). По них можна судити про ширину печінково-жовчного міхура, характер гомогенності тіні протоки, а також про тонусі сфінктерного апарату БДС (при атонії м'язів сфінктера Одді контрастування позапечінкових жовчних проток не настає, контрастне речовина визначається в просвіті дванадцятипалої кишки).На цих рентгенограмах (якщо є тінь жовчного міхура) можна бачити характер змін жовчного, міхура, визначити його розміри, форму, положення в черевній порожнині.  Рис. 9. Холецистохолангиограммы на: а - 15 хв дослідження; б - 45 хв дослідження | |
| Переглядів: 966 | |
