| Головна » Статті » Спеціальні методи дослідження жовчних шляхів |
Лапароскопія
| Огляд органів черевної порожнини за допомогою спеціальних ендоскопів після введення в неї повітря називається лапароскопією.Лапароскопія займає особливе місце серед методів дослідження жовчних шляхів, так як, будучи самостійним методом діагностики, вона використовується для проведення рентгенологічних досліджень і може бути застосована для виконання лікувальних маніпуляцій при різних захворюваннях органів желчевыведения. Показання для лапароскопії при захворюваннях жовчних шляхів можна розділити на діагностичні та лікувальні. Діагностична лапароскопія показана для: - виявлення запального процесу в стінці жовчного міхура або в подпеченочном просторі у випадках сумніви в діагнозі; - встановлення характеру наявної у хворого жовтяничній забарвлення шкірних покривів і склер; - виявлення пухлинного процесу у жовчному міхурі; - з'ясування характеру ускладнень, які супроводжують гострий запальний процес у жовчному міхурі: жовчний або гнійний перитоніт, панкреонекроз; - проведення прямого рентгеноконтрастного методу дослідження жовчних шляхів. Лікувальна лапароскопія застосовується для виконання холецістостоміі з метою евакуації гною з жовчного міхура або для ліквідації жовчної гіпертензії при механічній непрохідності жовчних шляхів. Протипоказаннями до проведення лапароскопії є ті захворювання, які на будь-якому етапі дослідження можуть погіршити загальний стан хворого. До них належать захворювання серцево-судинної і дихальної систем у стадії декомпенсації; гемофілія і важкі геморагічні діатези; спайкова хвороба; гостра печінково-ниркова недостатність.  Рис. 42. Лапароскоп з освітлювачем Інструменти, прилади і апаратура. Для проведення лапароскопічного дослідження необхідно мати сучасний лапароскоп, що складається з оптичної системи і потужного освітлювача (рис. 42), і набір інструментів (рис. 43): спеціальний троакар для накладання пневмоперитонеуму і троакар для введення лапароскопа в черевну порожнину, система трубок і шприц Жане для інсуфляції повітря в черевну порожнину. Оскільки лапароскопія зазвичай виконується під місцевим знеболенням, треба мати в наявності 0,25% розчин новокаїну, шприц і голки для анестезії тканин зони маніпуляції, скальпель.  Рис. 43 Набір інструментів для лапароскопії: 1 - шприц Жане, 2 - біопсійні щипці, 3 - троакар для введення лапароскопа, 4 - пальпатор, 5 - лапароскоп, 6 - троакари для накладання пневмоперитонеуму, 7 - система трубок для інсуфляції повітря Всі інструменти і прилади, застосовувані для лапароскопії, повинні бути стерильними. Стерилізацію шприців, голок, троакарів виробляють шляхом автоклавування. Лапароскоп з оптичною системою стерилізують обробкою поверхні етиловим спиртом безпосередньо перед проведенням дослідження. Однак використання етилового спирту призводить до швидкого виходу з ладу приладу. Тому лапароскоп краще стерилізувати у газових стерилізаторах. Підготовка хворого до дослідження. Перш ніж ставити питання про проведення лапароскопічного дослідження, необхідно ретельно обстежити хворого з метою встановлення діагнозу захворювання і визначення функціонального стану основних життєво важливих органів і систем - серця, легень, печінки і нирок. У тих випадках, коли основний діагноз захворювання залишається неясним або потребує уточнення, вирішують питання на користь проведення лапароскопічного дослідження. Напередодні перед лапароскопією хворий повинен прийняти гігієнічну ванну, ввечері і вранці в день дослідження йому очищають кишечник за допомогою клізми, вранці збривають волосяний покрив живота. Дослідження проводиться натще. За 30 хв до дослідження хворому вводять 1 мл 1% розчину промедолу, 1 мл 0,1% розчину атропіну. На каталці хворий подається в приміщення, де виконується дослідження. Лапароскопія може виконуватися у спеціально відведеному приміщенні, в перев'язочній, а також в операційній. У будь-якому з цих приміщень повинні ретельно дотримуватися правил асептики та антисептики. Техніка дослідження. Лапароскопічне дослідження складається з двох етапів: введення в черевну порожнину повітря; введення в черевну порожнину лапароскопа з подальшим оглядом черевної порожнини та її органів. Введення повітря в черевну порожнину здійснюється за допомогою спеціального троакара, яким проколюють черевну стінку. На черевній стінці існує кілька точок для пунктирування (рис. 44, а). Найчастіше для накладання пневмоперитонеуму використовується точка, розташована вище і ліворуч від пупка на відстані 4 - 5 див.  Рис. 44. Лапароскопія (схема): а - місця пункції черевної стінки: 1 - накладання пневмоперитонеуму, 2 - введення лапароскопа в черевну порожнину; б - техніка введення лапароскопа в черевну порожнину; в - положення лапароскопа в черевній порожнині Шкіра живота обробляється розчином йоду, місце, вибране для проколу, анестезується розчином новокаїну. Хворого просять надути живіт і в тому місці, де була виконана анестезія тканин черевної стінки, голкою инсуфляционного троакара проколюють черевну стінку. Для того щоб переконатися в попаданні голки в черевну порожнину, до троакару приєднують шприц, наповнений новокаїном. Якщо розчин вільно витікає з шприца, значить кінець голки знаходиться в черевній порожнині.Знявши шприц з голки троакара, до неї приєднують систему трубок зі шприцом Жане, з допомогою якого в черевну порожнину вводиться повітря в кількості 3000 - 5000 мл Введення лапароскопа в черевну порожнину для огляду печінки і жовчного міхура здійснюється через точку, розташовану лівіше і нижче пупка (див. рис. 44, а). У цьому місці виробляють анестезію тканин черевної стінки, роблять невеликий (1,5 - 2 см) розріз шкіри, через який в черевну порожнину вводять троакар для лапароскопа. Момент проникнення троакара в черевну порожнину визначається відчуттям провалювання в порожнечу, що супроводжується хлюпающим звуком. З троакара витягується стилет. При цьому невелика кількість повітря виходить з черевної порожнини.Виходження повітря припиняється після того, як автоматичний клапан гільзи троакара закриє його просвіт. Через гільзу троакара в черевну порожнину вводиться лапароскоп і проводиться огляд органів черевної порожнини (рис. 44 б, в). Лапароскоп в черевну порожнину слід вводити під кутом 60° до черевної стінки, кінець його повинен бути орієнтований на правий сосок, а в черевній порожнині - на круглу зв'язку печінки. При цьому необхідно постійне спостереження через окуляр лапароскопа, яке дозволить попередити можливі ускладнення (пошкодження органів черевної порожнини). Під час огляду органів гепатобіліарної системи необхідно визначити форму, розташування, межі, колір, стан поверхні і консистенцію печінки. При огляді жовчного міхура, якщо навколо немає перивезикального інфільтрату, звертають увагу на ознаки запалення (гіперемія, набряклість) і напруги стінок, а також ступінь наповнення міхура. Ускладнення під час лапароскопії можуть виникнути на будь-якому етапі. Серед них слід відзначити розвиток емфіземи тканин і органів, коли вводиться повітря не потрапляє в просвіт черевної порожнини, а в тканини черевної стінки або органу черевної порожнини (найчастіше великого сальника). Більш серйозним ускладненням при лапароскопії є прокол стінки порожнистого органу, який вимагає виконання екстреної лапаротомії для відновлення цілісності пошкодженого органу. Оцінка результатів дослідження. Для механічної непрохідності жовчних шляхів, що супроводжується симптомом жовтяниці, характерна зелене забарвлення печінки. При цьому, якщо блокада жовчної протоки знаходиться нижче впадання в печінковий протік міхурової протоки, вдається бачити збільшений в розмірі напружений жовчний міхур. Якщо в жовчному міхурі розвивається запальний процес, то через лапароскоп видно всі ознаки запалення стінки жовчного міхура: вона набрякла, гіперемована при катаральному запаленні, багряно-червоного кольору, вкрита фібрином при флегмонозно запаленні і синьо-чорного кольору при гангрені жовчного міхура. У випадках утворення перивезикального інфільтрату бачити жовчний міхур не вдається, проте запалення в подпеченочном просторі підтверджує наявність патологічного процесу в жовчному міхурі. | |
| Переглядів: 717 | |
