| Головна » Статті » Спеціальні методи дослідження жовчних шляхів |
Холангіографія під час операції
| Операційна холангіографія - рентгенохирургический метод дослідження жовчних проток, вимагає чіткої спільної роботи хірурга і рентгенолога. Вона дає можливість визначити анатомічні взаємовідносини органів жовчовивідної системи, виявити характер органічних змін жовчних проток (камені жовчних проток, рівень і протяжність рубцевих стриктур, інфільтративні процеси тощо). Повторна холангіографія після усунення патологічного процесу, дозволяє судити про ефективність проведеного хірургічного втручання на протоках. У сучасній хірургії жовчних шляхів операційна холангіографія повинна бути обов'язковим етапом операції, так як, підвищуючи якість діагностики, вона значно зменшує число ускладнень та покращує результати хірургічного лікування холециститу. Техніка операційної холангіографії полягає у введенні в жовчний проток під час операції рентгеноконтрастного розчину з подальшою рентгенографією. Для зручності виконання рентгенограм під час операції Ст. Ст. Виноградовим з співавт. (1962) було запропоновано користуватися тунелем (рис. 15). Це не порушує стерильності під час операції і значно полегшує підведення рентгенівської касети з плівкою під хворого.  Рис. 15. Тунель для операційної холангіографії: а - схема: 1 - подає касету планка, 2 - упор для операційного столу, 3 - касета з рентгенівською плівкою, 4 - проріз для валика операційного столу; б - положення тунелю на операційному столі Нижня частина тунелю зроблена з щільної фанери, верхня - з текстоліту товщиною в 0,5 см, висота просвіту між верхньою і нижньою стінками - 2,5 див. В тунелі є вікно для валика операційного столу і рентгенівської касети з плівкою. Розміри вікна (39 Х 29 см) відповідають розміру касети (40 Х 30 см). У головному кінці нижньої поверхні тунелю зміцнюється наполеглива планка, яка фіксує положення тунелю на операційному столі. Вікно тунелю точно встановлюється над валиком операційного столу. Всередині тунелю рухається планка, подає касети з плівкою. Хворий укладається на тунель так, щоб область печінки і жовчних шляхів знаходилася над вікном. При цьому нижній край вікна повинен бути на рівні гребінцевої лінії хворого. Введення контрастного розчину в жовчний протік можна проводити через міхурову протоку до видалення жовчного міхура шляхом цистикотомии або через куксу протоки міхура після холецистектомії (рис. 16), а також через холедохотомическое отвір. Для інтубації проток запропоновано різні системи канюль, троакарів і дренажів. Краще використовувати металеві канюлі, виготовлені з ін'єкційних голок різного діаметра.  Рис. 16. Схема операційної холангіографії при введенні контрастного розчину через куксу міхурової протоки: а - зміцнення канюлі в культі; б - заповнення жовчних шляхів контрастним розчином; в - вид жовчного міхура: 1 - камінь дистального відділу, 2 - стеноз БДС, 3 - камені протоки, 4 - панкреатит Для контрастування печінково-жовчного міхура достатньо в його просвіт ввести 20 мл водорозчинного контрастної розчину (кардиотраст, верографіна, уротраст, билигност тощо) в концентрації 25 - 30%. Більш висока концентрація надає дратівливу дію на слизову оболонку жовчних шляхів і не дозволяє виявити дрібні камені в їх просвіті.  Рис. 17. Схема операційної холангіографії при введенні контрастного розчину: а - жовчний міхур; б - під внутрішньопечінкові жовчні протоки; в - вид жовчної протоки при: 1 - камені дистального відділу жовчного протоку, 2 - стенозі БДС, 3 - пухлини дистального відділу жовчного протоку, 4 - пухлини головки підшлункової залози При пухлинних ураженнях жовчних шляхів для встановлення локалізації перешкоди відтоку жовчі в кишечник і визначення прохідності міхурової протоки у разі необхідності використання жовчного міхура для формування обхідного холецистодигестивного анастомозу контрастний розчин слід вводити безпосередньо в жовчний міхур або в один з внутрішньопечінкових жовчних проток шляхом пункції (рис.17). Для контрастування жовчних проток через жовчний міхур в нього слід ввести не менше 80 - 100 мл розчину.  Рис. 18. Операційні холангиограммы (норма): а - в момент введення контрастного розчину в жовчний проток; б - спусти 3 хв після закінчення введення контрастного розчину Після цього необхідно зробити не менше двох рентгенівських знімків: перший відразу після введення контрастного розчину в жовчний міхур або в жовчний протік, другий - через 3 хв (рис. 18). По першому знімку визначають характер патологічних змін в жовчних шляхах, по другому - судять про ступінь порушення прохідності міхурової протоки або дистального відділу жовчного протоку. На рис. 19 представлені рентгенограми з різними патологічними процесами, виявленими в жовчних шляхах при операційної холангіографії.  Рис. 19. Операційні холангиограммы: а - безкам'яного холецистит; б - камінь дистального відділу жовчного протоку; в - холедохолітіаз; р - стеноз БДС Обов'язковою умовою при виконанні операційної холангіографії є видалення з операційного поля з усіх металевих предметів, які можуть закрити контрастированные жовчні протоки, і вимикання подиху хворого. Збільшення ширини просвіту загального печінково-жовчного міхура, як правило, свідчить про порушення евакуації жовчі в кишечник.Діаметр печінково-жовчного міхура під час операції може бути виміряний лінійкою, штангенциркулем, спеціальним вимірювачем, а також на холангиограмме по ширині тіні контрастированного протоки.Однак вимірювання діаметру печінково-жовчного протоку в операційному полі не завжди виявляється можливим, а на холангиограммах ширина протоки збільшується на 10 - 30% в результаті проекційного збільшення об'єкта, яке залежить від положення рентгенівської плівки і трубки рентгенівського апарату по відношенню до цього об'єкта. Тому для визначення ширини печінково-жовчної протоки використовується спеціальна масштабна пірамідка, що складається з з'єднаних один з одним металевих кульок різного діаметру (0,5; 0,8; 1,0, 1,5, 2,0 см).Пірамідка укладається в подпеченочное простір близько печінково-жовчної протоки. На отриманих рентгенограмах вона чітко виявляється рядок з тінню жовчної протоки (рис. 20). Зіставлення ширини тіні жовчного міхура з кульок діаметром пірамідки дозволяє визначити внутрішній діаметр протоки.  Рис. 20. Операційні холангиограммы з масштабною пірамідкою: а - ширина жовчного міхура більше 2 см; б - ширина жовчного міхура 1,5 см Рентгенівські знімки під час операції проводяться за допомогою пересувного рентгенівського апарата, який досить зручний у роботі і дозволяє отримати рентгенограми жовчних шляхів хорошої якості. В останні роки в хірургічну практику широко впроваджуються електронно-оптичні перетворювачі з телевізійним пристроєм, що дозволяють під час операції виконувати контрастну холангиоскопию, що дає можливість встановити органічне ураження жовчного міхура, бачити пасаж контрастної розчину по жовчному протоку і надходження його в дванадцятипалу кишку. При проведенні операційної холангіографії будь-яких ускладнень не спостерігалося, тому абсолютних протипоказань до проведення цього дослідження немає. | |
| Переглядів: 659 | |
