У діагностиці хронічного панкреатиту надається певне значення збільшення і зміни фатерова соска. У 25 обстежених хворих виявилася набряклість слизової в області фатерова соска. Отже, при хронічному панкреатиті нерідко розвивається набряк слизової області фатерова соска, в результаті якого виникає рентгенологічна картина дефекту наповнення овальної форми розміром до 15 - 20 мм з рівними і чіткими контурами. Найчастіше набряк області фатерова соска спостерігається при хронічному панкреатиті, що поєднується з жовчнокам'яною хворобою (рис. 71, 72).Поєднання калькульозного холециститу з хронічним панкреатитом ми відзначали у 45 пацієнтів.

Збільшення розгорнутого петлі дванадцятипалої кишки при холедуоденографии, спостережуване нами не часто (всього 13 осіб), що звичайно було результатом деякого розтягнення кишки і збільшення кутів обох вигинів (рис. 73). Вдавлення на внутрішній стінці дванадцятипалої кишки було тільки у 30 пацієнтів. Воно мало дифузний характер і відзначалося майже на всій внутрішній стінці кишки (рис. 74).

Найчастіше у хворих хронічним панкреатитом було два або три невеликі ділянки вдавлення на внутрішньому контурі кишки. Ці вдавлення у 12 осіб розташовувалися в області верхнього вигину, у 6 - у зоні нижнього вигину, у 39 - в середній третині низхідної частини дванадцятипалої кишки, у 15 - у нижній горизонтальній частині кишки. Крім того, у 20 хворих відзначалися вдавлення в низхідній і нижньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки (рис. 75).

Поглиблення по контурах кишки у ряді випадків можна і не побачити. Виявляється лише випрямлення внутрішньої поверхні кишки протягом лише 2 - 4 складок. У 14 хворих визначалася иглообразная деформація внутрішнього контуру дванадцятипалої кишки на більшому або меншому протязі. Таку деформацію можна вважати характерною ознакою хронічного панкреатиту; вона свідчить про наявність спайок між головкою підшлункової залози і стінкою дванадцятипалої кишки (рис. 76).

У 8 осіб відзначалося значне по глибині і поширеності звуження просвіту кишки. Була і деформація рельєфу слизової, особливо в ділянках максимального здавлення кишки. Як правило, невелика ділянка кишки безпосередньо в області фатерова соска був фіксованим, а вище і нижче його були вдавлення. В результаті цього виникає симптом Фростберга, тобто зображення перевернутої трійки. Таку картину ми спостерігали у 10 хворих (рис. 77).

У 18 випадках збільшена головка підшлункової залози здавлювала заднемедиальный ділянку низхідної частини дванадцятипалої кишки, утворюючи двухконтурность стінки - «симптом лаштунків». Чітко це було видно на холедуоденограммах, коли в області здавлення кишки визначався звуження загального жовчного протоку (рис. 78).

Відома роль дивертикулів дванадцятипалої кишки у виникненні хронічного панкреатиту. Особливої уваги заслуговують дивертикули околофатериальной області, так як їх запалення може привести до здавлення загальної жовчної і панкреатичної проток і порушення відтоку жовчі і панкреатичного соку. Це можливо частіше всього при впадінні загального жовчного протоку в дивертикул дванадцятипалої кишки або в його основу (Выржиковская, 1951; Василенко, Сальман, 1963; Лапінскас, 1963; Волкова, Добичіна, 1964; Васильєва, 1966; Земляний, 1970, і ін).При дивертикуліті підтримується вогнище запалення та інфекції в дванадцятипалої кишці і можливий перехід запальної інфільтрації на головку підшлункової залози (рис. 79).

При проведенні холедуоденографии нами відзначено, що при значному збільшенні головки підшлункової залози введення повітря в просвіт дванадцятипалої кишки буває дуже болючим, що можна вважати патогномонічних для хронічного панкреатиту.-Наші дослідження дозволяють стверджувати, що рентгенологічне розпізнавання хронічного панкреатиту - цілком можлива завдання.. Холедуоденография дозволяє 75 - 92% випадків правильно діагностувати це захворювання. Основні рентгенологічні ознаки хронічного панкреатиту, дыявленные при холедуоденографии:

1) збільшення розгорнутого петлі дванадцятипалої кишки; 2) вдавлення на внутрішній стінці низхідної частини кишки; 3) симптом Фростберга; 4) двухконтурность внутрішньої стінки дванадцятипалої кишки- «симптом лаштунків» на більшому або меншому протязі; 5) зазубренность внутрішнього контуру кишки і наявність спікул; 6) збільшення та набряк фатерова соска; 7) звуження дистального відділу загальної жовчної протоки при помірному супрастенотическом розширенні холедоха.

При хронічному панкреатиті холедуоденография дозволяє одночасно вивчити зміни головки підшлункової залози, стан жовчовидільної системи і фатерова соска. Це має велике значення для правильної діагностики та лікування захворювання. Ми спостерігали поєднання хронічного панкреатиту з захворюваннями жовчовидільної системи у 86,6% досліджень. Найчастіше хронічний панкреатит поєднувався з камінням жовчного міхура та загальної жовчної протоки, стенозуючий папиллитом, хронічним холециститом і дискінезією сфінктера Одді, що було виявлено тільки при холедуоденографии.

Які ж можливості холедуоденографии в розпізнаванні поразок гепатопанкреатодуоденальной зони?

Клінічні прояви раку підшлункової залози малохарактерні, і захворювання виявляється пізно. Відправним пунктом і основою для виявлення змін у дванадцятипалій кишці є звичайне рентгенологічне дослідження, при якому вдається передбачити або довести ураження підшлункової залози. Пухлина головки підшлункової залози, локально інфільтрує і руйнує прилеглу стінку дванадцятипалої кишки.Рентгенологічне дослідження при цьому виявляє вдавлення на обмеженій ділянці внутрішнього контуру дванадцятипалої кишки, ригідність стінки і виразка.Таку картину можна сплутати з внелуковичной виразкою. Интактность жовчних проток пояснює відсутність жовтяниці у таких хворих. Ми володіємо трьома спостереженнями, коли була відсутня жовтяниця та білірубін містився у межах норми. Відсутність жовтяниці у цих хворих можна, мабуть, пояснити тим, що загальний жовчний проток ще не був залучений в патологічний процес або проходив поза пухлинного вузла головки підшлункової залози. Це вдалося довести при холедуоденографии. Нижче наводимо одне таке спостереження.

Хворий 66 років поступив в клініку з діагнозом: хронічний холецистит, хронічний панкреатит. Скарги на періодично виникаючі приступоподібні болі в правому підребер'ї з іррадіацією в подложечную область і область серця. Болі супроводжуються блювотою жовчю, ознобом з підвищенням температури до 38'. Хворий з вересня 1969 р. За час хвороби схуд на 13 кг. При вступі видимі слизові оболонки і шкірні покриви звичайного пофарбування, печінка пальпується у реберного краю, селезінка не пальпується.

Аналіз крові: еритроцити 4 400 000, гемоглобін 80 од., кольоровий показник-0,9, лейкоцити 9000, паличкоядерні 2, сегментно-ядерні 69, лімфоцити 18, моноцити 9, реакція осідання еритроцитів 18 мм на годину. Загальний білок 6,98 мг%, білірубін 0,52 мг%, холестерин 126 мг%, трансаминаза 54 од., діастаза 64 од., амілаза 90 од. При рентгенологічному дослідженні легеневі поля эмфизематозны, серце розширене в поперечнику, збільшено за рахунок лівого шлуночка, аорта розгорнута, тінь її посилена.Стравохід не змінений, визначається кардіальна грижа стравохідного отвору діафрагми і шлунково-стравохідний рефлюкс. Шлунок не змінений. Цибулина, вся верхня горизонтальна частина і проксимальний відділ низхідної деформовані, мабуть інфільтровані, проращены і здавлені освітою, що походить з головки підшлункової залози. Створюється враження, що в цій ділянці є виразка до 1,5 см в діаметрі або це відображення дивертикулоподобного випинання стінки кишки внаслідок здавлення (рис. 80). Інші частини дванадцятипалої кишки не змінені.

Висновок: з найбільшою часткою ймовірності, слід вважати, що у хворого рак головки підшлункової залози з проростанням і виразкою в дванадцятипалу кишку. Однак повністю виключити запальний характер змін (холецистопанкреатит) не представляється можливим.Показана холедуоденография.

При холедуоденографии встановлено наступне: жовчний міхур дещо збільшений в розмірах, тінь його невеликої інтенсивності. Загальний жовчний проток кілька звужений, зігнутий медіально, його зовнішня стінка нерівна; в дванадцятипалої кишці, починаючи від верхньої горизонтальної частини і до середньої третини низхідній по внутрішній стінці визначається дефект наповнення неправильно овальної форми довжиною до 8 см з депо барієвої суспензії розміром 2х3 див. Інші частини кишки не змінені.

Висновок: рак головки підшлункової залози з проростанням в дванадцятипалу кишку і виразкою (рис. 81).

Хворий був переведений в хірургічне відділення. На операції діагноз підтверджено. Проведена радикальна панкреатодуоденальная резекція.

Як видно з цього спостереження, вже при звичайному рентгенологічному дослідженні було виявлено виразку на внутрішній стінці дванадцятипалої кишки в області верхнього вигину, а подальше дослідження (холедуоденография) дозволило встановити рак підшлункової залози з проростанням стінки дванадцятипалої кишки і виразкою в ній.