У цій главі ми розглянемо два основних питання, які мають велике практичне значення: про ширині загального жовчного міхура в нормі та при різних патологічних процесах в ньому і фатеровом соску, а також можливості виявлення каменів у жовчних протоках з допомогою холедуоденографии.

У рентгенологічному зображенні не вдається диференціювати всі анатомічні деталі загального жовчного протоку. Тому прийнято ділити загальний жовчний проток на дві основні частини - верхню, або проксимальну, що становить 2/3 загального жовчного протоку, і нижню, або дистальну, до якої належить інша частина протоки (Одинов, 1935; Попова, 1962; Гальперін, Островська, 1964, і ін).Подібне ділення, з нашої точки зору, є виправданим, по-перше, тому, що легко здійснюється при рентгенологічному дослідженні, по-друге, тому що більшість патологічних процесів у позапечінкових жовчних шляхах локалізується в термінальному відділі загальної жовчної протоки. Рентгенологічне дослідження жовчних проток дає можливість отримати їх зображення тільки в одній площині. Прямий знімок виявляє вигини вправо і вліво і не відображає вигинів наперед і назад.Загальний жовчний проток в основному лежить на однаковій відстані від передньої і задньої поверхонь тіла на рівні 8 - 10 див. На рентгенограмах розміри загального жовчного протоку незначно збільшені (в межах 1 - 1,5 мм) і майже відповідають анатомічним даними. На прямому знімку тінь загального жовчного протоку йде зверху вниз майже паралельно хребту. Верхній відрізок загального жовчного протоку йде прямо і тільки у верхнього краю дванадцятипалої кишки робить вигин, який не завжди виявляється.Нижче вигину протока йде прямовисно вниз до дванадцятипалої кишки або ж утворює дугу з вигином вліво. Іноді тінь протоки у своїй нижній частині накладається на хребет, що ускладнює його вивчення та інтерпретацію знімків. Дистальна частина протоки зазвичай вже проксимальної і йде більш прямо, має рівні контури. Вона утворює невелику дугу з вигином вниз і вліво, поступово звужується - це найбільш вузька частина всієї жовчовидільної системи, її довжина становить від 8 до 15 мм (рис. 13).

Kocon виділяє сім форм розташування загального жовчного протоку. За його даними, протока найчастіше розташовується паралельно хребту з утворенням дуги великого радіусу, зверненої опуклістю вліво. Ці дані дещо відрізняються від результатів Кагана (1961), Попової (1964) та ін., які вважають, що загальний жовчний проток частіше розташовується прямо й паралельно хребту. Знання цих анатомічних варіантів допомагає правильно інтерпретувати рентгенологічні знахідки.

Довжина і діаметр загальної жовчної протоки в рентгенівському зображенні майже точно відповідають істинним анатомічним розмірам. За даними одних вчених (Линденбратен, Каган і Шехтер, Рейнберг та ін), довжина протоки становить 7 - 8 див. Інші автори (Антонович, Попова, Гальперін і Островська та ін) вважають, що його довжина коливається від 3 до 10 див.

Деякі дослідники розглядають рентгенологічне зображення загального печінкового і жовчного проток у зв'язку з відсутністю принципової різниці в їх будові як єдиний гепатохоледох (Попова, 1962; Гальперін, Островська, 1964, і ін). За їх даними, довжина гепатохоледоха коливається від 4,4 до 15 см, складаючи в середньому 9,8 див.

В рентгенологічних та хірургічних публікаціях приділяється велика увага питанню про нормальній ширині загального жовчного протоку. В табл. 1 наведено дані різних дослідників про ширині загального жовчного протоку, виявленої при внутрішньовенній холеграфіі.

Таким чином, діаметр нормального загального жовчного протоку коливається при рентгенологічному дослідженні від 4 до 7 мм.

Існує думка, що ширина загального жовчного протоку з віком збільшується. Так, Hornykiewitsch вважає нормальним збільшення її до 9,5 мм Petraud наводить такі цифри: середній діаметр протоки у віці 20 - 40 років дорівнює 3,5 мм, у 40 - 60 років - 5 мм і в 60 - 80 років - 7 мм. Arianoff, Henrard вважають вищою межею норми діаметра загальної жовчної протоки 10 мм.За Shehadi, нормальний діаметр протоки не повинен перевищувати 5 - 6 мм і розширення до 8 - 10 мм навіть після холецистектомії не можна вважати компенсаторним і при відсутності в ньому конкрементів свідчить про звуження фатерова соска. 3. А. Топчиашвили, Б. А. Корольов і Д. Л. Піковський відзначають, що розширення діаметра загальної жовчної протоки понад 10 мм потребує оперативного втручання. За даними 3. А. Топчиашвили, В. М. Ситенка і А. В. Нечай з співавт. та ін., при калькульозному холециститі діаметр загальної жовчної протоки завжди збільшений і варіює від 10 до 25 мм.

На підставі літературних та власних даних, ми вважаємо, що верхньою межею діаметра нормального загального жовчного протоку може бути 9 - 10 мм. Збільшення цього розміру свідчить про органічні зміни в ньому, фатеровом соску або голівці підшлункової залози.

Суперечливі дані наводяться в літературі про ширині загального жовчного міхура після видалення жовчного міхура. Так, А. С. Зарзар своєї експериментальною роботою підтверджує дані, що свідчать про те, що жовчні шляхи після видалення жовчного міхура розширюються; причиною є підвищення тиску в жовчних протоках. Автор вказує, що ступінь розширення проток залежить від індивідуальної сили сфінктера Одді і від здатності жовчеутворення в печінці. Аналогічних поглядів дотримуються Ст. Л. Авдей та ін. Д. Н. Максумов і В. А. Агзамходжаев, Р. Е. Баснер, та ін.не поділяють думки про післяопераційному розширення проток і вважають, що це розширення спостерігається при порушенні відтоку жовчі внаслідок патологічних змін.

Наш досвід свідчить про те, що розширення загальної жовчної протоки настає в тих випадках, коли в термінальному відрізку або фатеровом соску утворюється перешкода.

При рентгенологічному вивченні найбільш часто зустрічається грушовидна форма жовчного міхура розміром 4Х6 див. Однак він може бути циліндричної, овальної або округлої форми. Як правило, жовчний міхур розташований перпендикулярно дванадцятому ребру і паралельно правому краю хребта на рівні поперечних відростків другого-третього поперекових хребців. У людей астенічної конституції дно жовчного міхура може досягати рівня п'ятого поперекового, першого крижового хребців. Навпаки, у гиперстеники жовчний міхур розташований на рівні хі-хіі грудних хребців.В горизонтальному положенні на спині жовчний міхур зміщується догори на 3 - 5 см і розташовується паралельно десятому-дванадцятому грудним хребців. Жовчний міхур - розташований правіше дванадцятипалої кишки, і рентгеноанатомические їх взаємовідносини вариабильны. У більшості випадків тіло жовчного міхура прилягає до переднеправой поверхні цибулини і верхній половині спадної частини дванадцятипалої кишки; в ряді випадків жовчний міхур прилягає на всьому протязі до низхідної частини кишки.В зв'язку з таким розташуванням жовчний міхур може змінювати свою форму-за тиску на нього навколишніх органів, і в першу чергу дванадцятипалої кишки і шлунка. Проте діагностичне значення має лише постійна деформація.

Діяльність жовчного міхура у здорової людини тісно пов'язана з процесом травлення і тому характеризується певною циклічністю.Надходження жовчі в травний канал становить лише одну з ланок у кругообігу печінкового секрету. Цілий ряд складових частин жовчі (жовчні кислоти та пігменти, мінеральні солі тощо) в кишечнику знову всмоктуються і по ворітній вені надходять у печінку і потім знову виділяються з жовчю. Лише невелика частина цих речовин виводиться з організму.Таким чином, у фізіологічних умовах в організмі постійно існує певний шлях руху жовчних кислот і пігментів - печінково-кишковий коло. Це рух тісним чином пов'язане з процесом травлення і має періодичний характер (рис. 14). Зміна фаз в діяльності печінки і кишечника визначається экстеро - і интероцептивными подразниками і регулюється нервовою. системою. Поза періоду травлення жовч з печінки надходить у жовчний міхур, а сфінктер Одді замкнутий.У результаті інші відділи цієї системи звільняються від зайвого навантаження і печінковим клітинам надається відносний відпочинок від нового надходження речовин, що підлягають виділенню. У жовчному міхурі у цей період відбуваються процеси концентрації жовчі. Звідси випливає важливий для рентгенодіагностики висновок: спокійний стан печінково-кишкового кола - необхідна умова для заповнення жовчного міхура. У наступній фазі (під час травлення) сфінктер загальної жовчної протоки розкривається, і жовч міхура вичавлюється в кишечник.Відбувається як би замикання перерваного на деякий час кругообігу речовин. І. П. Павлов зазначає: «...не можна не дивуватися тій високій економії, тієї гармонійної поєднанні в діяльності різних органів, тієї здатності до доцільних взаємозв'язків і взаємодій, які виявляє організм в одній зі своїх найважливіших біологічних задач - травленні».

Надходження їжі в дванадцятипалу кишку збуджує цикл роботи жовчного міхура. Один такий цикл поділяється на два періоди: період спорожнення і період наповнення; протягом кожного з них переважне значення має якась певна функція. У період випорожнення у відповідь на імпульси, що надходять по доцентровим нервах, відбувається скорочення жовчного міхура і спорожнення його вмісту в кишечник. Період наповнення чітко розділяється на дві фази.У першій з них, що настає після повного спорожнення шлунку від прийнятої їжі, відбувається розслаблення і збільшення жовчного міхура і наповнення його жовчю з печінки; У другій фазі, що збігається з паузою травлення, жовчний міхур не зазнає істотного зміни в розмірах. У цій фазі в ньому найбільш інтенсивно відбувається згущення жовчі, причому зменшення маси вмісту міхура компенсується припливом свіжої жовчі з печінки. Кількість і тривалість таких циклів роботи в добу знаходяться в прямій залежності від частоти прийому та складу їжі.Перед черговим прийомом їжі жовчний міхур заповнений концентрованої жовчю. Володіючи певним тонусом, він зберігає свою форму і величину. Відразу після прийому їжі тонус жовчного міхура підвищується. У відповідь на перехід їжі в дванадцятипалу кишку починається скорочення жовчного міхура і перехід концентрованої жовчі в загальний жовчний проток і далі в кишечник. Скорочення міхура настає лише в тому випадку, якщо в складі їжі є жири або білки. Одночасно відбувається зменшення і поперечного і поздовжнього діаметрів міхура.Поступово міхур перетворюється на вузький і короткий мішечок, в порожнині якого полягає невелику кількість залишкової концентрованої жовчі. На цьому перший період циклу закінчується. Безпосередньо за ним починається розслаблення жовчного міхура і наповнення його свіжою жовчю з печінки. Жовчний міхур поступово збільшується в розмірах. Залишок концентрованої жовчі опускається в розташований нижче відділ міхура (при вертикальному положенні пацієнта) на дно міхура. Нерідко концентрована і свіжа жовч чітко відмежовані один від одного.

Скорочення і розслаблення жовчного міхура є активний м'язовий акт. Він виражається в рівномірній зміні розмірів міхура. Рух тіла, напруження, руху шлунка і кишок, відчуття голоду, промивні клізми не викликають скорочення міхура. Прийом всередину води, водної суспензії сірчанокислого барію, билитраста, а також введення зонда в шлунок і дванадцятипалу кишку теж не викликають скорочення жовчного міхура, але іноді можуть супроводжуватися невеликими коливаннями його тонусу.

Заповнення жовчного міхура контрастною жовчю починається через 20 - 25 хвилин після внутрішньовенного введення контрастної речовини. Картина заповнення жовчного міхура вельми своєрідна. На початку дослідження у жовчному міхурі визначаються два шари - верхній і нижній, і по мірі надходження контрастної речовини в ньому визначаються три рівня. Цей «феномен шаруватості», переконливо доведений Л. Д. Линденбратеном, дозволяє вченим судити про концентраційної функції жовчного міхура. Поява рівнів в жовчному міхурі обумовлено присутністю контрастною і неконтрастною жовчі.

При нормальній видільної функції печінки і достатньої концентрації контрастної речовини в жовчі зображення позапечінкових жовчних проток починає з'являтися через 15 - 20 хвилин після внутрішньовенного введення контрастної речовини, а у хворих, які перенесли холецистектомію, ще раніше - через 10 хвилин. Позапечінкові жовчні протоки добре видимі протягом 50 - 60 хвилин, а жовчний міхур - до 2 - 3 годин після введення контрастної речовини.

Заповнення позапечінкових жовчних проток і жовчного міхура контрастною жовчю залежить також від тиску в жовчних шляхах, яке регулюється діяльністю сфінктера Одді. Його головна функція - забезпечення постійного тиску в жовчних шляхах і передача тиску між печінкою і дванадцятипалої кишкою. Діяльність сфінктера Одді залежить від тиску в загальному жовчному протоці. При спазмі сфінктера, викликаному введенням морфіну, значно скорочується фаза відкриття, що призводить до більш тривалого та інтенсивного заповнення контрастною речовиною жовчних проток і жовчного міхура. І, навпаки, при розслабленні під дією атропіну фаза відкриття сфінктера Одді подовжується, що призводить до швидкого надходження контрастної речовини в дванадцятипалу кишку. Ритмічна діяльність сфінктера Одді дозволяє диференціювати органічні і функціональні зміни його при використанні фармакологічних препаратів.