| Головна » Статті » Рентгенологія |
Внутрішньовенна холеграфія
| Після синтезування трийодированных препаратів для внутрішньовенної холеграфіі почався новий період вивчення жовчовидільної системи. Роботи вітчизняних і зарубіжних дослідників показали високу роздільну здатність внутрішньовенної холеграфіі з цими препаратами в діагностиці змін жовчного міхура і жовчних проток (Линденбратен, 1954; Рейнберг з співавт., 1959; Гальперін, Островська, 1964; Рабкін з співавт., 1969; Oeser, Frommhold, 1953; Hornykiewitsch, 1956; Gignoux, 1965 та ін). Для діагностики багатьох захворювань жовчовидільної системи вкрай важливо отримати уявлення про стан термінального відрізка загального жовчного протоку. Дистальний відрізок загального жовчного протоку часто погано видно на рентгенограмах (Попова, 1962; Іоффе, 1967; Frommhold, 1961; Moldenhauer, 1967, і ін). Але навіть в тих випадках, коли при внутрішньовенній холеграфіі загальний жовчний проток вдається побачити до самого кінця, функція сфінктера Одді та стан фатерова соска ретельно вивчити не представляється можливим. Томографія значно збільшує можливості діагностики уражень жовчних шляхів (Розанов, 1965; Гінзбург з співавт., 1969; Orloff, 1954; Kunz,1963, і ін). Відомо, що жовчний міхур збирає і концентрує жовч в паузі травлення. Спочатку відбувається наповнення жовчю загального печінкового і загального жовчного проток при закритому сфінктера Одді, а потім вже надходження її в жовчний міхур, який знаходиться в цей час в розслабленому стані. Діяльність сфінктера Одді має вирішальне значення для забезпечення постійного тиску в жовчних шляхах. В оцінці потрапляння контрастної речовини з жовчних шляхів у дванадцятипалу кишку в різні періоди внутрішньовенної холеграфіі є розбіжності. Так, Л. Д. Линденбратен вважає, що у здорових людей в паузі травлення сфінктер Одді закритий. Численні спостереження вчених (Рейнберг з співавт., 1959; Каган, 1961; Лукін, 1966; Schondube, 1956;Frommhold, 1961, і ін), а також наші власні, проведені у різних груп хворих, свідчать про те, що перехід контрастної речовини в дванадцятипалу кишку поза фази травлення цілком можливий. Це пояснюється ритмічною діяльністю сфінктера Одді. При нормальній видільної функції печінки і при достатній концентрації контрастної речовини в жовчі тінь позапечінкових жовчних проток починає виявлятися через 10 - 15 хвилин, а жовчного міхура - через 15 - 25 хвилин після внутрішньовенного введення контрастної речовини. Для отримання при внутрішньовенній холеграфіі виразного зображення позапечінкових жовчних проток стали застосовувати різні фармакологічні препарати, і зокрема морфін. Ще в 1936 р. Butsch, McCowan, Walters при манометр жовчних проток собак встановили, що підшкірне введення морфіну в кілька разів підвищує тиск. Дальшими експериментальними роботами дослідників доведено безумовна роль морфіну в підвищенні тонусу запірательной м'язи загального жовчного протоку і збільшенні тиску в жовчному міхурі і сечовидільної системи (Петровський, Кравченко, Северин, 1940; Вершинін, 1952;Nossel, 1955; Menguy, 1958; Bizard, Paris, 1960; Doubilet, 1961, і ін). Морфін, скорочуючи м'язи сфінктера Одді, що перешкоджає евакуації жовчі і тим самим при холеграфіі сприяє кращому контрастированию жовчних шляхів. Наш досвід проведення внутрішньовенної холеграфіі показує, що без застосування морфіну можна отримати зображення термінального відрізка загальної жовчної протоки, особливо після холецистектомії і при недостатності сфінктера Одді. Морфін доцільно вводити перед контрастним речовиною. При такому способі введення морфіну можна отримати чітке зображення жовчних проток і судити про порушення функції сфінктера Одді. Атропін впливає на сфінктер Одді дію, протилежну дії морфіну. Знижуючи тонус запірательной м'язи загальної жовчної протоки, він прискорює надходження контрастної речовини в дванадцятипалу кишку. За даними ряду дослідників, інфузійна холеграфія кілька покращує контрастування жовчного міхура і жовчних проток. Ця методика дослідження полягає в краплинному введенні в кров'яне русло більшої кількості контрастної речовини - 60 - 80 мл 20%-ного розчину билигноста разом з 200 мл 5%-ного розчину глюкози або фізіологічного розчину. Однак інфузійна холеграфія принципово не відрізняється від звичайної внутрішньовенної холеграфіі, а тому має ті ж обмеження в розпізнаванні поразок гепатопанкреатодуоденальной зони. Труднощі розпізнавання різних порушень гепатопанкреатодуоденальной зони, а також необхідність уточнення поширеності патологічного процесу призвели до виникнення рентгенологічних методик дослідження, пов'язаних з хірургічним втручанням. У 1931 р. Mirizzi запропонував рентгенологічний метод дослідження жовчних шляхів під час операції - операційну холангіографію. Цей метод, що полягає у введенні контрастної речовини безпосередньо в жовчні протоки на операційному столі, знайшов широке застосування і в нашій країні.Вітчизняні та зарубіжні дослідники детально розробили методику і довели цінність операційної холангіографії у виявленні каменів загальної жовчної протоки, у визначенні рівня та протяжності патологічного процесу в жовчних протоках і прохідності контрастної речовини в дванадцятипалу кишку (Линденбратен, 1953; Липський, 1957; Виноградов, 1959; Гальперін, Островська, 1964; Розанов, 1965; Варновицкий, 1966.). Крім операційної холангіографії в рентгенологічному дослідженні жовчних шляхів під час операції має певне діагностичне значення і операційна манометрія. Про значення цього методу дослідження повідомляють Ст. Ст. Виноградов (1962), І. Б. Розанов (1965), Н. П. Напалков (1968) і ін Спроби поєднувати операційну холангіографію і манометр з фармакологічним впливом на сфінктер Одді носить скоріше дослідна, ніж діагностичний характер. Зміст черезшкірної холангіографії полягає в безпосередньому введенні контрастної речовини в жовчні шляхи і жовчний міхур шляхом пункції їх через передню черевну стінку. Цей спосіб застосовується тільки у хворих з механічною жовтяницею, коли інші способи контрастування жовчних шляхів безрезультатні. Небезпека серйозних ускладнень змушує проводити дослідження безпосередньо перед операцією для уточнення патологічних змін в гепатопанкреатодуоденальной зоні. Великий відсоток ускладнень, що виникають при черезшкірної холангіографії (жовчний перитоніт -і т. д.), змушує деяких дослідників обмежити застосування цього методу або взагалі від нього відмовитися. Так, Є. Смирнов В. і С. Д. Попов (1969) пишуть: «Коль скоро безпосередньо слідом за черезшкірної холангиографией зазвичай передбачається виконання оперативного втручання, діагностичне значення цього методу знецінюється». Заслуговує уваги спроба одночасного проведення черезшкірної чреспеченочной холангіографії в поєднанні з дуоденографией (Розанов, Антонович, 1964; Тищенко, Голуб, 1968. та ін). Таке дослідження проводилося тільки хворим з жовтяницею і допомагало встановити місце ураження. Однак небезпека ускладнень, про які ми вже говорили, обмежує застосування даного методу дослідження. З інших дооперационных методів дослідження необхідно зазначити спленопортографию, яка застосовується зазвичай для дослідження хворих з портальною гіпертензією. Вчені, які застосовували спленопортографию для діагностики змін підшлункової залози, не вважають цей метод цінних (Варновицкий, 1966). Для вивчення уражень підшлункової залози можна застосовувати контрастне дослідження судин (аортографія і целіакографія). В арсеналі рентгенологічних методик дослідження підшлункової залози є ще один спосіб. Це дослідження підшлункової залози в умовах ретропневмоперитонеума з томографією (Виноградов, 1957; Варновицкий, 1966, і ін). Цей спосіб дозволяє виявити грубі патологічні зміни підшлункової залози, головним чином кісти і пухлини. Складність методу і відносно невелика діагностична цінність обмежили його широке застосування. За даними Л. С. Розенштрауха і В. А. Дьоміна (1969), заслуговує уваги екскреторна панкреатография в поєднанні з томографією і ретропневмоперитонеумом. Використання цієї методики дозволяє з великою вірогідністю судити про розташування підшлункової залози, її форми і співвідношеннях з навколишніми органами. Останнім часом в діагностиці змін підшлункової залози, фатерова соска і загального жовчного протоку набуває популярності ретроградна панкре-атохолангиография допомогою канюлирования фатерова соска через дуоденофіброскоп (Васильєв, Саврасов, Сальман, 1972). Ця методика дослідження може бути проведена тільки в умовах стаціонару при наявності гнучкого біопсійного дуоденофиброскопа з керованим дистальним кінцем для ендоскопічного дослідження дванадцятипалої кишки.Канюлирование фатерова соска здійснюють тонким тефлоновим зондом з металевою канюлею на кінці, через зонд вводять контрастну речовину. Дослідження має обов'язково здійснюватися в рентгенологічному кабінеті, обладнаному рентгено-телевізійною апаратурою і кінокамерою. Ця методика дослідження найбільш доцільна у хворих з механічною жовтяницею. Таким чином, рентгенологічний метод володіє великою кількістю різноманітних методик дослідження органів гепатопанкреатодуоденальной зони. Одні з них прості і отримали настільки велике поширення, що стали вже класичними (звичайне дослідження верхніх відділів' шлунково-кишкового тракту, внутрішньовенна холеграфія, релаксаційна дуоденография). Інші ще тільки починають входити в практику рентгенодіагностики (ангіографія).Нарешті, треті з-за їх складністю та можливість серйозних ускладнень не знайшли широкого застосування (черезшкірна чреспеченочная холангіографія, ретропневмоперитонеум з томографією). Кожна з цих методик дослідження має певні можливості і обмеження. Однак ряд патологічних станів органів гепатопанкреатодуоденальной зоны залишається невиявленим, так як лежить за межами однієї методики дослідження. У зв'язку з цим ми зробили спробу розробити безпечний, легковыполнимый, безопераційний метод рентгенологічного дослідження органів гепатопанкреатодуоденальной зони, що дозволяє отримати достовірну і одночасну інформацію про стан органів гепатопанкреатодуоденальной зони. | |
| Переглядів: 734 | |
