Рентгенологічне вивчення фатерова соска важливо, так як його зміни спостерігаються при ряді захворювань: хронічному панкреатиті, каменях жовчного міхура та загальної жовчної протоки, стенозуючому папиллите і т. д. Разом з тим при звичайному рентгенологічному дослідженні лише в окремих випадках, і то лише приблизно, можна висловитися про розташування фатерова соска на внутрішній стінці дванадцятипалої кишки, який виглядає як маленьке депо контрастної речовини, оточеного зоною просвітлення (Рейнберг, Немеш, 1965; Рабухина, Сальман, 1966; Варновицкий, 1966, і ін).

При дослідженні дванадцятипалої кишки в умовах штучної гіпотонії виявлення фатерова соска полегшується, але і в цьому випадку визначити його положення вдається далеко не у всіх випадках. Так, Рабухина і Сальман (1966) відзначають, що тільки у 50% хворих при дуоденографіі їм вдалося виявити фатєров сосок. У той же час Троян; Соколов, Дубровський і Сухомлина (1969) повідомляють, що фатєров сосок у вигляді кільцеподібної тіні з чіткими контурами розміром 2 - 3 мм в діаметрі виявляється при дуоденографіі лише у 20% досліджених хворих.

Kurt (1968) відзначає, що фатєров сосок при дуоденографіі визначається лише в поодиноких випадках, і пропонує для цієї мети використовувати черезшкірну холангіографію, Nicolov, Barliev (1968), навпаки, вказують, що фатєров сосок при дуоденографіі виявлений ними у 70% хворих, у той час як при звичайному дослідженні лише у восьми випадках. Большоезначениедуоденографии у виявленні фатерова соска надають Oddone з співавт. (1960); Rosch, Salamoun (1965) і ін

Знання точної локалізації фатерова соска має велике практичне значення, особливо при операції. Ми вже відзначали варіабельність його розташування в дванадцятипалої кишці. В літературі описані окремі випадки, коли загальний жовчний проток впадав в антральний відділ шлунка або пілоричний канал. За даними більшості авторів, у 80% всіх випадків фатєров сосок розташований у низхідної частини кишки, однак І. Б.Розанов (1965) зазначає, що наявні у посібниках вказівки про місце розташування фатерова соска «посередині низхідної частини дванадцятипалої кишки» - можуть дуже дезорієнтувати хірурга. Тим більше що, на думку автора, визначити цю середину під час операції дуже важко. Хірурга дуже важливо знати точне розташування гирла загального жовчного протоку. Про це ж пише Kurt (1968), підкреслюючи, що при короткому загальному жовчному протоці є велика небезпека поранення його при операції.

Довжина фатерова соска, за даними Poppel, Jacobson (1956), коливається від 1 до 21 мм, а ширина - від 1 до 13 мм. Ті ж автори і Smith (1963), Newman з співавт. (1958) вказують величину фатерова соска в середньому 3 - 5 мм, яка зустрічається в 64% випадків.

Загальний жовчний проток може відкриватися в низхідній частині дванадцятипалої кишки вище або нижче і більш назад звичайного місця впадіння (рис. 25).

Знати варіанти розташування загального жовчного протоку необхідно тому, що при другому і третьому варіантах положення розширення його може створити вдавлення на стінці низхідної частини дванадцятипалої кишки.

Взаєминам кінцевих відділів загального жовчного і панкреатичного проток присвячено багато робіт. Найбільш часті такі типи відносин: 1) у 55% випадків загальний жовчний і панкреатичний протоки впадають в дванадцятипалу кишку спільно, утворюючи загальну ампулу фатерова соска. У цьому випадку м'язовий апарат сфінктера Одді повністю охоплює обидва протоки і закриває їх при скороченні; 2) другий тип взаємин зустрічається у 33,6% випадків;при цьому загальний жовчний і панкреатичний протоки з'єднуються поблизу дванадцятипалої кишки, і тому загальна ампула відсутня і гирла обох проток відкриваються слизової кишки в фатеровом соску самостійно; 3) в такому варіанті, зустрічається найбільш рідко (близько 4%), загальний жовчний і панкреатичний протоки впадають в дванадцятипалу кишку окремо один від одного на відстані 3 - 4 мм; 4) цей тип спостерігається в 7,6% випадків, коли загальний жовчний і панкреатичний протоки зливаються один з одним на великій відстані від фатерова соска.У низхідну частину дванадцятипалої кишки впадають загальний жовчний і панкреатичний протоки. Найчастіше (у 58 - 66,6% випадків) головний вирсунгианов протока підшлункової залози і загальний жовчний з'єднуються разом і косо проникають в кишку по задньомедіальній стінці в середній або рідше нижньої третини її, проходячи внутристеночно близько 15 мм. В таких випадках у місці злиття проток нерідко утворюється розширення - ампулу фатерова. Poppel з співавт.(1953) вважають, що основною функцією ампули є створення піднесення, термінальної заслінки, яка захищає отвір жовчного і панкреатичного проток, попереджаючи регургітацію - занедбаність в них кишкового вмісту.

У 33 - 42% випадків загальний жовчний і панкреатичний протоки відкриваються в дванадцятипалої кишці по сусідству, ізольовано, окремими отворами в області фатерова соска. Природно, що в цих випадках фатеровой ампули не є. За даними С. С. Нестерова, фатерова ампула відсутня і нечітко виражений фатєров сосочок у 20,2% випадків, а в 12,2% - ампули немає, але фатєров сосочок визначається чітко.

Практичний інтерес представляють дані про будову м'язового апарату загального жовчного і панкреатичного проток і великого дуоденального соска (рис. 26).

За даними Н. В. Лепорського, м'язовий апарат фатерова соска, так званого сфінктера Одді, не залежить від дуоденальної мускулатури і складається з трьох окремих м'язових пучків, що мають циркулярний напрямок: а) найбільш потужного сфінктера загальної жовчної протоки; б) поздовжнього м'язового пучка в кутку між загальним жовчним і панкреатичними протоками і в) пучка циркулярних і поздовжніх м'язів у самому фатеровом соску, навколо ампули фатерова соска. Докладно вивчено будову м'язів цій області Т. З. Королевою.Ними встановлено, що в місці входження загального жовчного і панкреатичного проток в дванадцятипалу кишку є перехід частини м'язових волокон зовнішнього поздовжнього шару кишки на стінки загального жовчного і панкреатичного проток. М'язові волокна переходять зі стінки дванадцятипалої кишки, мають найбільш тісний зв'язок з рядом циркулярних м'язів цієї області. Один шар таких циркулярних м'язів розташований у інтрамуральної частини загального жовчного протоку, тобто в її интрапанкреатической частини. Другий циркулярний м'язовий жом розташовується в області фатерова соска.Він охоплює циркулярно ампулу, без чітких меж з'єднується зі сфінктером загального жовчного протоку і переходить на кінцевий відділ протоки підшлункової залози. Таким чином, дані анатомічних досліджень дозволяють стверджувати, що м'язовий апарат термінального відрізка загального жовчного і панкреатичного проток складається з поздовжніх, поперечних і циркулярних м'язових волокон. При цьому вдається простежити кілька більш потужних циркулярних жомов: а) жом, навколишній панкреатичну частина загального жовчного протоку; б) циркулярний жом в області великого дуоденального соска;в) циркулярний жом в термінальному відділі головного панкреатичного протоку. Факт існування тісних анатомічних зв'язків між м'язами стінки дванадцятипалої кишки і проток підтверджує тісну анатомофункциональное єдність органів гепатопанкреатодуоденальной системи.Зокрема, наведені вище анатомічні дані можуть пояснити деякі фізіологічні спостереження. Так, Menguy в експерименті на тварин спостерігав спазм сфінктера фатерова соска після введення морфіну. Doubilet підтвердив подібне дію морфіну у людини.Menguy пояснює цей феномен тим, що морфін викликає тривалу контрактуру гладкої мускулатури дванадцятипалої кишки, внаслідок цього виникає спазм сфінктера. В експериментах було встановлено, що морфін не викликає скорочень гладких м'язів інших відділів жовчних шляхів і жовчного міхура. Звертає увагу той факт, що при деяких патологічних станах сфінктер може діяти поза зв'язку з діяльністю м'язів дванадцятипалої кишки.Boyden зазначає, що завдяки поздовжнім волокнам, які переходять на циркулярні м'язи сфінктера з м'язового шару дванадцятипалої кишки, відбувається скорочення і напруження фатерова соска.

Все сказане вище ставить перед рентгенологом завдання точного визначення локалізації та вивчення стану фатерова соска і гирла загального жовчного протоку. Проте досі немає достовірних і не вимагають хірургічних маніпуляцій способів вивчення фатерова соска.

Холедуоденография, проведена у 170 хворих, дозволила у 160 з них (94,1%) отримати чітке зображення фатерова соска.

При розташуванні фатерова соска на задній стінці низхідної частини дванадцятипалої кишки його вдається виявити тільки на рентгенограмах рельєфу слизової оболонки кишки у вигляді більш або менш округлого просвітлення діаметром 5 - 7 мм, в центрі якого визначається маленьке точкообразное депо барієвої суспензії (рис. 27). Цю картину фатерова соска Liotta визначає як «спиці колеса», а Kurt таке зображення вважає схожим на розетку.

Якщо фатєров сосок розташовується ближче до внутрішньої стінці дванадцятипалої кишки, то його зображення має вигляд виїмки на внутрішньому контурі низхідної частини кишки, до якої, на зразок віяла, сходяться складки слизової оболонки. Така виїмка на внутрішній стінці зазвичай невеликих розмірів - 2 - 3 мм (рис. 28).

При локалізації на внутрішній стінці низхідної частини дванадцятипалої кишки фатєров сосок має вигляд узури з чітким контуром довжиною до 5 - 7 мм (рис. 29). У рідкісних випадках фатєров сосок може мати форму матки. Причому тіло матки утворює порожнину фатерова соска, роги - отвори загального жовчного і вирсунгианова проток. На варіабельність форми і. розмірів фатерова соска на рентгенограмах вказують Poppel, Jacobson (1956), вважаючи нормальної величину його до 30 мм.

На підставі даних холедуоденографии, підтверджених оперативно, ми вважаємо, що такі розміри свідчать про патологічні зміни в цій області.

Нерідко на внутрішньому контурі низхідної частини дванадцятипалої кишки на дуоденограммах виявляється кілька зображень, подібних описаним вище, які можна прийняти за зображення фатерова соска. Тому зображення гирла загального жовчного протоку на рентгенограмах - єдиний і точний ознака, за яким можна з достовірністю виділити зображення фатерова соска (рис. 30).

В табл. 6 наведено дані про локалізацію фатерова соска в різних відділах дванадцятипалої кишки, отримані при холедуоденографии у 160 хворих.

Як випливає з табл. 6, 96,4%, тобто в переважній більшості випадків, фатєров сосок розташовується в низхідній частині дванадцятипалої кишки і лише 3,6% - в інших відділах. Найбільш часта локалізація фатерова соска - середня третина низхідної частини дванадцятипалої кишки (62,4%).