Ширина загального жовчного протоку, що визначається за холангиограммам, - предмет обговорення в дуже багатьох рентгенологічних роботах. Думки авторів про нормальній ширині жовчних проток і за наявності в них патологічних змін вельми суперечливі. Л. Д. Линденбратен (1954), Е. М. Каган (1961), М. К. Попов (1964), Е. І. Гальперін, В. М. Островська (1964), В. С. Іоффе (1967) та ін. вважають нормальним діаметром протоки величину 8 мм. По М. І. Антонову, В. Д. Ишутину (1968) і інширина нормального загального жовчного протоку може досягати 10 мм, по Berk (1955), Wise, O' Brien (1956), Gignoux (1956) - навіть 12 - 15 мм.

Внаслідок того що рентгенівські промені йдуть розбіжним пучком, ширина загального жовчного протоку на рентгенограмах дещо більше (приблизно на 0,5 - 1 мм) дійсного розміру протоки. Тому вважається, що за холангиограмме не можна судити про розширення проток. При холедуоденографии дуоденальний зонд знаходиться в дванадцятипалій кишці, тобто практично в тій же площині, що і загальний жовчний проток. Ширина тіні зонда на холедуоденограммах і томограмах виявилася рівною істинної ширині зонда.Це дає підставу стверджувати, що ширина тіней проток на рентгенограмах відповідає дійсним розмірам проток.

Нами вивчена ширина загальної жовчної протоки при холедуоденографии у 170 хворих. Вимірювання проводилося як на звичайних холеграммах, так і на томохолеграммахв самойширокой частини загального жовчного протоку. Результати цих вимірювань представлені в табл. 2.

З таблиці випливає, що загальний жовчний проток з діаметром до 7 мм був у 77 пацієнтів (45,3% від загального числа досліджених осіб). У пацієнтів цієї групи змін у загальному жовчному протоці не виявлено. Загальний жовчний проток з діаметром 7 - 9 мм був у 35 хворих (20,6%). При такій ширині загального жовчного протоку в ньому також ні в одному випадку не виявлено патологічних змін. У 11 хворих (6,47%) ширина загального жовчного протоку становила 9 - 10 мм. Тільки у одного хворого з цієї групи мала місце зміна термінального відрізка загальної жовчної протоки - стенозуючий папіліт.У 17 хворих (10%) діаметр загальної жовчної протоки був у межах 10 - 12 мм. У однієї хворої з цієї групи виявлено стенозуючий папіліт, а у двох - стриктура загального жовчного протоку. У восьми хворих (4,7%) діаметр загальної жовчної протоки дорівнював 12 - 14 мм. В цій групі у двох осіб виявлені камені в загальному жовчному протоці, у двох - стенозуючий папіліт і у одного - стриктура загального жовчного протоку.

У шести хворих діаметр загальної жовчної протоки (3,52%) становив 14 - 16 мм. У всіх хворих цієї групи в загальному жовчному протоці виявлені зміни: у трьох - стенозуючий папіліт і у трьох - камені в загальному жовчному протоці. У семи пацієнтів (4,1%) ширина загального жовчного протоку становила 16 - 18 мм, У трьох з них були камені загального жовчного протоку і в чотирьох - стенозуючий папіліт.

Розширення загальної жовчної протоки до 18 - 20 мм зафіксовано у трьох хворих (1,77% від загального числа досліджених осіб). Двоє з них мали камені загального жовчного протоку і один - стенозуючий папіліт. У чотирьох випадках (2,36% ) ширина загального жовчного протоку дорівнювала 20 - 22 мм. При цьому у трьох осіб виявлені камені загального жовчного протоку, а в одного - первинний стеноз фатерова соска. У двох хворих (1,18%) з шириною загальної жовчної протоки понад 22 мм були виявлені камені холедоха.

Таким чином, якщо в групі хворих з шириною загального жовчного протоку 10 - 12 мм тільки у трьох з 17 пацієнтів виявлені зміни в загальному жовчному протоці, а при ширині протоки 12 - 14 мм - вже у чотирьох з восьми чоловік, то при розширенні його понад 14 мм у всіх хворих вдалося виявити патологічні зміни в протоці або фатеровом соску.

На рис. 15 показана залежність між розширенням загального жовчного протоку і частотою виявлення в ньому патологічних змін. На рис. 16 представлена взаємозалежність діаметра загальної жовчної протоки в нормі і при патологічних змінах: показано, що при ширині загального жовчного протоку до 9 мм патологічних змін не виявляється; зі збільшенням діаметра протоки різко зростає відсоток виявлених уражень; при розширенні загального жовчного протоку понад 14 мм патологічні зміни виявляються практично у всіх хворих.Інтервал від 9 до 14 мм є зоною, де в тій чи іншій мірі можуть виявлятися або відсутні патологічні зміни в загальному жовчному протоці.

В табл. 3 представлені різні патологічні зміни органів. гепатопанкреатодуоденальной зоны, виявлені при холедуоденографии, і результати вимірювання ширини загальної жовчної протоки у цих же хворих.

З табл. 3 випливає, що значна (понад 14 мм) розширення загальної жовчної протоки відзначається, як правило, при каменях загального жовчного протоку і стенозуючому папиллите. Помірне (12 - 14 мм) розширення загальної жовчної протоки виявляється при хронічному панкреатиті, стриктурах загального жовчного протоку, нефункционирующем жовчному міхурі, каменях жовчного міхура і дивертикулах дванадцятипалої кишки.

В наших спостереженнях зміни загального жовчного протоку виникали в результаті кількох пов'язаних між собою захворювань гепатопанкреатодуоденальной зони. Камені жовчного міхура та загальної жовчної протоки завжди поєднувалися з хронічним панкреатитом.Крім того, при стенозуючих папиллитах завжди спостерігалося збільшення голівки підшлункової залози. Розширення загальної жовчної протоки виявлялося також при здавлюють протока дивертикулах дванадцятипалої кишки в поєднанні з хронічним панкреатитом.

При калькульозному холециститі, що супроводжується хронічним панкреатитом, ми відзначали помірне розширення загальної жовчної протоки, але воно ніколи не сягала таких розмірів, як при каменях загальної жовчної протоки або стенозуючому папиллите.

Недостатність сфінктера Одді не супроводжується розширенням загальної жовчної протоки, а ступінь його контрастування менше, ніж у дванадцятипалої кишки при вступі до неї контрастною жовчі, або така ж. При цьому вже на перших холангиограммах, тобто через 15 - 30 хвилин після введення билигноста, контрастне речовина визначається в дванадцятипалої кишці, незважаючи на ін'єкцію морфіну. Це свідчить про неповному закритті сфінктера Одді.При гіпертонії і спазмі сфінктера Одді інтенсивність тіні загального жовчного протоку виявляється підвищеною, а надходження контрастної речовини в дванадцятипалу кишку уповільненим. Введення атропіну сприяло евакуації жовчі в дванадцятипалу кишку, і інтенсивність тіні загального жовчного протоку зменшувалася.

Представляє інтерес порівняння ширини загального жовчного протоку, яка виникає в процесі холедуоденографии, при операційної холангіографії і холангіографії через дренаж, розташований в загальному жовчному протоці після операції (табл., 4).

Матеріал табл. 4 свідчить, що між результатами доопераційного дослідження і даними, отриманими при операційної холангіографії, немає суттєвої різниці.

При порівнянні ширини загального жовчного міхура до і після операції при дослідженні шляхом контрастування через дренаж в окремих випадках було відзначено зменшення діаметра протоки. Воно відбувається в результаті усунення перешкоди для відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку вже через короткий час (10 - 12 днів) після операції. Це підтверджує думку про те, що ширина загального жовчного протоку залежить від тиску в жовчної системи.Підвищення тиску призводить до розширення проток, а ліквідація перешкоди веде до нормалізації діаметру холедоха навіть у випадках різкого його розширення у хворих, які тривало страждали від порушення відтоку жовчі.

На підставі власного досвіду ми вважаємо нормальної ширини протоки до 9 - 10 мм. Розширення загальної жовчної протоки в більшості випадків пов'язано з порушенням відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку внаслідок утворення конкрементів, захворювань термінального відрізка загального жовчного протоку, хронічного панкреатиту тощо Розширення загальної жовчної протоки може виникнути не тільки в результаті органічних, але і функціональних змін (спазм або гіпертонія сфінктера Одді, явища дуодеостазу та ін).

Доопераційному виявлення каменів загальної жовчної протоки при внутрішньовенній холеграфіі представляє певні труднощі. Відсоток виявлення невисокий і становить приблизно лише 20 - 30 (Попова, 1962; Гальперін, Островська, 1964; Розанов, 1965; Мазаєв з співавт.,1965; Топчиашвили, 1965; Вишневський, Гришкевич, Саркісов, 1967; Виноградов, Цхакая, 1967; Напалков з співавт., 1968, і ін).

Особливо велика кількість помилок допускається при діагностиці каменів загального жовчного протоку, що протікають без вираженої клінічної картини, тобто без ознак механічної жовтяниці. Прийнято вважати, що камені загального жовчного протоку перешкоджають відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку і викликають механічну жовтяницю. Тому у випадках відсутності жовтяниці у хворих з підозрою на жовчнокам'яну хворобу, як правило, обмежуються дослідженням жовчного міхура за допомогою оральної холецистографії і не проводять ретельного дослідження позапечінкових жовчних проток.

Так, С. Т. Лідський (1963) визначає частоту таких помилок у 40%; А. С. Зарзар, В. П. Семеняка (1965) - 25%; Б. А. Петров, І. Б. Розанов (1965) - 3,7 - 5%; П. Н. Мазаєв з співавт. (1965) - 20%; П. Н. Напалков, Н. А. Пострелов (1968) - до 30%; В. М. Ситенка, А. В. Нечай (1969) - 16%. За даними Е. І. Гальперіна (1967), механічна жовтяниця відсутня в 27,1% випадків, причому у хворих з каменями в фатеровом соску жовтяниця відсутня в 15,3%, а при каменях в загальному жовчному протоці - у 31,8% випадків.

На наш погляд, частота виявлення каменів у жовчних протоках у достатній мірі залежить від правильної методики рентгенологічного дослідження. Відсутність механічної жовтяниці не повинно розхолоджувати і відволікати ні клініциста, ні рентгенолога від пошуку каменів у жовчних протоках. Як переконує нас власний досвід, підтверджений хірургічною практикою, навіть множинні камені дистального відрізка загальної жовчної протоки можуть не перешкоджати відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку і тим самим не викликати механічну жовтяницю. Нерідко каміння;розташовуються в термінальному відрізку загальної жовчної протоки або в ампулі фатерова соска. Цікаво відзначити, що навіть і в таких випадках у ряду досліджених нами хворих не було ознак механічної жовтяниці. Доопераційному виявлення каменів такої локалізації дуже важливо для вибору правильної тактики операції, так як у ряді випадків пальпація загального жовчного протоку на операційному столі важка і при операційної холангіографії не вдається виявити конкременти.

Холедуоденография дозволяє значно покращити виявлення каменів у загальній жовчній протоці з цілого ряду причин. По-перше, маркування дванадцятипалої кишки за допомогою дуоденального зонда дає можливість точніше встановити розташування термінального відрізка загального жовчного протоку. По-друге, обов'язкове при цій процедурі введення морфіну сприяє більш тривалому і інтенсивному контрастированию жовчних проток.І, нарешті, по-третє, томографія, яка є невід'ємною частиною дослідження, значно розширює можливості вивчення термінального відрізка загального жовчного протоку та області фатерова соска.

Прикладом може служити наступне наше спостереження. Чоловік 64 років поступив у хірургічне відділення інституту з діагнозом: хронічний холецистит. Вважає себе хворим близько 4 років, коли після прийому їжі вперше стали з'являтися напади (тривалістю 15 - 20 хвилин) болі у верхній половині живота, що супроводжуються пітливістю. Останнім часом почастішали напади болю. Скарги на болі в правій половині живота і околопупочной області, поганий апетит, втрату у вазі, схильність до закрепів. Жовтяниць не було.Аналіз крові: еритроцити 4 400 000, гемоглобін 76 од., кольоровий показник 0,86, лейкоцити 7700; еозинофіли 1, паличкоядерні 1, сегментно-ядерні 70, лімфоцити 25, моноцити 3, реакція осідання,еритроцитів 44 мм на годину. Загальний білок 6,98 г%, холестерин 226 мг%, білірубін 0,64 мг%, амілаза 36 од., діастази в сечі 16 од.

При рентгенологічному дослідженні: легеневі поля підвищеної прозорості з посиленим судинним малюнком. Серце збільшене в розмірах за рахунок лівого шлуночка. Аорта розширена, тінь її посилена. Стравохід проходимо з грубими складками, в горизонтальному положенні кардіальний відділ пролабує в середостіння. Шлунок звичайних розмірів, зміщуємо. Перистальтика і евакуація не порушені. Цибулина дещо деформована, виражені рухові порушення дванадцятипалої кишці.

 Висновок: кардіальна грижа стравохідного отвору діафрагми, деформація цибулини, дискінезія дванадцятипалої кишки. При холецистографії видно слабоконтрастированный і кілька деформований жовчний міхур. У просвіті його округлої форми просвітлення - можливо, конкременти.

14 квітня проведено холедуоденография. На холедуоденограммах виявляються розширені загальний печінковий і загальний жовчний протоки; діаметр загальної жовчної протоки досягає 20 мм. В дистальному відрізку загальної жовчної протоки (тільки на томограмах) виявляються два округлих просвітлення - конкременти діаметром 6 - 7 мм. Жовчний міхур слабкої інтенсивності, деформований, розташований поперечно, в просвіті міхура великі конкременти діаметром до 2 див. Відзначається вдавлення на внутрішній стінці низхідної частини дванадцятипалої кишки, обумовлене збільшенням головки підшлункової залози.В області фатерова соска набряк.

 Висновок: камені жовчного міхура та загальної жовчної протоки, перихолецистит, прояви хронічного панкреатиту, набряк фатерова соска (рис. 17, 18).

Наявність у хворого калькульозного холециститу, а також каменів у загальній жовчній протоці і проявів хронічного панкреатиту стало показанням до операції.

На операції виявлено кілька збільшений жовчний міхур з явищами перихолецистита, в просвіті міхура були камені. На операційній холангіографії загальний жовчний проток розширений до 20 мм, в термінальному відрізку його видно два конкременту, виражений рефлюкс контрастної речовини в панкреатична протока (мал. 19). Після видалення каменів із протоки повторна операційна холангіографія показала вільне надходження контрастної речовини в дванадцятипалу кишку, конкрементів не виявлено.

Післяопераційний протягом гладке. Проведена контрольна холангіографія перед видаленням дренажу: надходження контрастної речовини в дванадцятипалу кишку вільний, відбувається порційно, каменів немає. Відзначено рефлюкс контрастної речовини в панкреатична протока на невеликому протязі.