| Головна » Статті » Рентгенологія |
Висновок
| Захворювання органів гепатопанкреатодуоденальной зоны привертають увагу спеціалістів різних клінічних дисциплін. Цей інтерес пояснюється значним поширенням уражень печінки, жовчних шляхів, дванадцятипалої кишки і підшлункової залози і великими успіхами оперативного лікування і консервативної терапії. Зважаючи на те, що клінічні прояви переважної більшості захворювань гепатопанкреатодуоденальной зоны вельми схожі і непатогномоничны, їх розпізнавання та своєчасна діагностика представляють певні труднощі. Для діагностики змін жовчовидільної системи, дванадцятипалої кишки і підшлункової залози крім звичайного класичного рентгенологічного дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту широко застосовується внутрішньовенна холеграфія, методика та діагностичні можливості якої розроблено Л. Д. Линденбратеном, С. А. Рейнбергом з співавт., Е. М. Каганом і В. А. М, М. І. Богатирьової і В. Л. Тагером, В. Х. Рабкиным з співавт., 3. П. Попової, Е. І. Гальперіним і В. М. Островської, М. В. Лукіним, В. С.Іоффе та ін, а також релаксаційна дуоденография, розроблена і впроваджена в практику Р. В. Варновицким і Ст. Ст. Виноградовим, С. А. Рейнбергом з співавт., Н. В. Рибакової і М. М. Сальманом, А. М. і Е. В. Гришкевич та ін. Однак ряд патологічних змін органів гепатопанкреатодуоденальной зони залишаються невиявленими, оскільки лежать за межами діагностичних можливостей кожного окремо застосованого методу дослідження. Наприклад, не завжди можна з упевненістю судити про анатомо-топографічних співвідношень жовчовидільної системи і дванадцятипалої кишки, про функції сфінктера Одді, про стан фатерова соска і термінального відрізка загального жовчного протоку. Це особливо важливо в діагностиці причин постхолецистектомічного синдрому.Тому для своєчасного і точного розпізнавання різних змін органів гепатопанкреатодуоденальной зони необхідно розташовувати такої методики рентгенологічного дослідження, яка дозволила б отримати одночасно максимум інформації про стан жовчовидільної системи, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози і фатерова соска. Для найбільш повного і одночасного вивчення органів гепатопанкреатодуоденальной зоны нами розроблена і застосовується методика рентгенологічного дослідження, що поєднує в собі внутрішньовенну холеграфию і релаксаційну дуоденографію з обов'язковим використанням томографії та фармакологічних препаратів. Цю методику ми назвали холедуоденографией. При холедуоденографии максимально провадиться 13 - 14 рентгенограм області правого підребер'я. Одержувана при цьому доза рентгенівського опромінення (близько 14 рентген) вважається безпечною (С. А. Рейнберг, В. Х. Рабкін з співавт.). Холедуоденография ні в одному випадку не погіршила стан хворого. Іноді спостерігалися невеликі побічні явища, зумовлені введенням морфіну (нудота, запаморочення, слабкість), не заважали дослідження, і у всіх випадках воно було проведено до кінця. З допомогою холедуоденографии досліджено 170 хворих. Як показали наші дослідження, у 128 хворих (75,3%) визначалися різні поєднання змін органів гепатопанкреатодуоденальной зони. Так, при холедуоденографии у 45 хворих були камені в жовчному міхурі і загальному жовчному протоці в поєднанні з перихолециститом і хронічним панкреатитом. Зміни підшлункової залози відзначені також у 49 хворих з порушенням функції жовчного міхура, у 26 - з перидуоденитом і т. д. Зміни області фатерова соска (набряк, стенозуючий папіліт і т.д.) у свою чергу спостерігалися у хворих з ураженням жовчного міхура і проток. У більшості хворих на попередніх етапах обстеження при роздільному застосуванні холецистографії, внутрішньовенної холеграфіі і дуоденографіі не визначався ряд змін органів гепатопанкреатодуоденальной зони або були виявлені ізольовані ураження одного з органів цієї області. Так, внутрішньовенна холеграфія не дала можливості діагностувати зміни у 20 хворих.При холедуоденографии у шести з цих хворих були виявлені камені жовчного міхура, у чотирьох - камені жовчного міхура та загальної жовчної протоки, у одного - камені загального жовчного протоку, у двох - стенозуючий папіліт і у двох - дискінезії сфінктера Одді. Навіть у тих випадках, коли при холецистографії і внутрішньовенної холеграфіі вдавалося виявити камені жовчного міхура, не представлялося можливим судити про стан термінального відрізка загального жовчного міхура та функції сфінктера Одді. Тому надалі при підозрі на жовчнокам'яну хворобу та інші зміни органів гепатопанкреатодуоденальной зоны ми відразу виробляли холедуоденографию, так як вона скорочувала терміни обстеження хворих і була більш результативною. З іншого боку, тільки релаксаційна дуоденография не дозволяла точно судити про етіопатогенезі і характер змін фатерова соска. і підшлункової залози. Так, наприклад, у трьох хворих на підставі даних холедуоденографии був відкинутий необґрунтований діагноз пухлини підшлункової залози. Крім того, у чотирьох хворих з дивертикулами дванадцятипалої кишки при холедуоденографии визначалося впадіння загального жовчного протоку в основу дивертикула.У п'яти хворих холедуоденография дозволила правильно інтерпретувати зміни дванадцятипалої кишки, спричинені ураженням жовчовивідної системи. Таким чином, як показали наші спостереження, у більшості випадків тільки холедуоденография дозволяє виявити зміни в різних органах гепатопанкреатодуоденальной зони. У 120 хворих зміни, виявлені при холедуоденографии, підтвердилися при всебічному клінічному обстеженні та динамічному спостереженні. У п'яти хворих клінічні спостереження не дозволили підтвердити рентгенологічні ознаки хронічного панкреатиту. 45 хворих було прооперовано, причому у 41 хворого повністю підтверджені дані холедуоденографии. У чотирьох випадках мали місце розбіжності діагнозів. В одному випадку при холедуоденографии не діагностовано камені загального жовчного протоку через методичних похибок дослідження. В іншому спостереженні виражена деформація жовчного міхура симулювала наявність камені в жовчному міхурі. У третьому спостереженні було висловлено припущення про камені в термінальному відрізку загальної жовчної протоки або про пухлини фатерова соска. На операції виявлено стенозуючий папіліт і склероз фатерова соска.Дослідження проводилося при гіпербілірубінемії 2,14 мг%, тому тінь загальної жовчної протоки була слабкої інтенсивності. У четвертого хворого на операції не підтвердився діагноз пухлини підшлункової залози, а був знайдений индуративный панкреатит. Таким чином, у 94,7% хворих завдяки холедуоденографии встановлений правильний діагноз, що свідчить про високу роздільну здатність цього методу в розпізнаванні змін органів гепатопанкреатодуоденальной зони. Як показали наші дослідження, холедуоденография полегшує вивчення загальної жовчної протоки як в нормі, так і при ряді патологічних станів. Проведені нами вимірювання ширини загального жовчного протоку, рентгено-хірургічні зіставлення, а також літературні дані дозволяють стверджувати, що ширина незміненого загального жовчного протоку не перевищує 9 мм. При зіставленні ширини загальної жовчної протоки з виявленими в ньому змінами відзначено, що в міру збільшення його діаметра частіше виявляються різні патологічні зміни в жовчовидільної системи. Так, розширення загальної жовчної протоки до 10 - 12 мм, як правило, спостерігається при вираженому порушенні функції або каменях жовчного міхура і стриктурах загального жовчного протоку.При ширині загальної жовчної протоки більше 12 - 14 мм виявлялися зміни дистального відділу загальної жовчної протоки або фатерова соска, які в першу чергу були зумовлені стенозуючий папиллитом і каменями загальної жовчної протоки. Важливо зазначити, що у 5 з 14 хворих камені загального жовчного протоку не викликали явищ механічної жовтяниці і були виявлені лише при холедуоденографии. Великою перевагою холедуоденографии є можливість детально вивчити термінальний відрізок загального жовчного протоку і область фатерова соска. При звичайному рентгенологічному дослідженні виявлення фатерола соска утруднене із-за невеликих його розмірів, варіабельності розташування і відсутність характерною рентгенологічної картини. Фатєров сосок найкраще визначається саме при холедуоденографии, коли можна побачити контрастированный загальний жовчний проток і місце його впадання в стінку дванадцятипалої кишки, импрегнированную барієвою суспензією.Нам вдалося виявити його в 94% досліджень. За нашими даними, фатєров сосок в 0,6% випадків розташовувався в області верхнього вигину дванадцятипалої кишки, у 17,6% - у верхній третині низхідної частини, в 62,4% - у середній третині її, у 16,4% - в нижній третині, в нижньому вигині в 2,4%, а в 0,6% випадків фатєров сосок перебував у нижньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки. Таким чином, наші дані підтверджують думку багатьох дослідників про велику варіабельність розташування фатерова соска, що необхідно враховувати в практичній роботі. Зміни фатерова соска є частим і раннім діагностичним ознакою різних захворювань органів гепатопанкреатодуоденальной зони. Збільшення та набряк фатерова соска ми спостерігали у п'яти хворих при каменях жовчного міхура, у 14 - при каменях загальної жовчної протоки, у 12 - при стенозуючому папиллите, у 10 - при хронічному панкреатиті і т. д. Різко виражений набряк фатерова соска виникає при конкрементах, розташованих в інтрамуральної частини загального жовчного протоку. В таких випадках визначається значний дефект наповнення на внутрішній стінці дванадцятипалої кишки в області фатерова соска. Таку рентгенологічну картину необхідно диференціювати між набряком фатерова соска і пухлинними ураженнями.Чіткі гладкі контури дефекту наповнення свідчать про доброякісної природи змін. Виявлення конкрементів в термінальному відрізку загального жовчного протоку полегшує диференціальний діагноз. Холедуоденография полегшує діагностику стенозуючого папіліту. Рентгенологічними ознаками стенозуючого папіліту є: циркулярне звуження термінального відрізка загального жовчного протоку, розширення загального печінкового і проксимальних відділів загальної жовчної протоки, збільшення та набряк фатерова соска і тривала затримка контрастної речовини в жовчних протоках незважаючи . на введення атропіну з глюконатом кальцію. Холедуоденография дозволяє добре вивчити анатомо-топографічні співвідношення між різними органами гепатопанкреатодуоденальной зони і полегшує виявлення спайкових змін цій області. Серед досліджених нами хворих з різними патологічними станами органів гепатопанкреатодуоденальной зоны у 132, тобто у 77,6%, виявлялася деформациялуковицы та інших відділів дванадцятипалої кишки. Одночасне дослідження жовчовидільної системи і дванадцятипалої кишки в умовах гіпотонії дало можливість майже у всіх випадках уточнити причину цієї деформації. Так нам вдалося виявити спайки між цибулиною і жовчним міхуром і уточнити природу деформації дванадцятипалої кишки, яка при звичайному рентгенологічному дослідженні була прийнята за виразкову деформацію цибулини. Деформація зовнішнього контуру низхідної частини дванадцятипалої кишки може бути викликана перихолециститом. В таких випадках визначається виразне вдавлення в цій частині кишки з чітким і зазубреним контуром, еластичність стінки кишки зберігається, рельєф слизової дванадцятипалої кишки не зруйновано. При дослідженні хворого в різних положеннях і пальпації тінь жовчного міхура не вдається відвести від дванадцятипалої кишки.При злоякісному характер ураження з залученням до процесу стінки низхідної частини дванадцятипалої кишки визначаються ознаки інфільтрації самої стінки кишки: втрата еластичності, нерівність контуру, зміна рельєфу слизової і т. д. У трьох хворих при холедуоденографии виявлені спайки між загальним жовчним протокою і дванадцятипалої кишкою. З допомогою холедуоденографии у чотирьох хворих після реконструктивної гастроеюнодуоденопластики вдалося встановити характерну кутову деформацію загального жовчного протоку. Певне значення в патологічних змінах гепатопанкреатодуоденальной зони мають дивертикули дванадцятипалої кишки, особливо розташовані в області фатерова соска, так як вони можуть привести до здавлення загальної жовчної і панкреатичної проток. У результаті цього порушується відтік жовчі та панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку. Частота таких ускладнень зростає у тих випадках, коли загальний жовчний проток впадає безпосередньо в дивертикул дванадцятипалої кишки, що спостерігалося у чотирьох хворих. Тому важливо не тільки виявити дивертикул дванадцятипалої кишки, але і вивчити його взаємини з фатеровым соском і загальним жовчним протоком, що можливо при холедуоденографии. При хронічному панкреатиті холедуоденография крім змін головки підшлункової залози дозволяє одночасно вивчити стан жовчовидільної системи і фатерова соска. Це має велике значення для правильної діагностики та лікування захворювання. Ми спостерігали поєднання хронічного панкреатиту з захворюваннями жовчовидільної системи у 86,6% досліджень. Найчастіше хронічний панкреатит поєднувався з камінням жовчного міхура та загальної жовчної протоки, стенозуючий папиллитом, хронічним холециститом і дискінезією сфінктера Одді. Основними ознаками индуративного процесу в голівці підшлункової залози, що приводить до її збільшення, виявленими при холедуоденографии, є наступні: 1) збільшення петлі дванадцятипалої кишки; 2) вдавлення на внутрішній стінці низхідної частини кишки; 3) симптом Фростберга; 4) двухконтурность внутрішньої стінки дванадцятипалої кишки (симптом куліс); 5) наявність спайок між внутрішньою стінкою дванадцятипалої кишки і головкою підшлункової залози; 6) збільшення та набряк фатерова соска; 7) звуження дистального відділу загальної жовчної протоки. Як показав наш досвід, при підозрі на пухлину підшлункової залози крім звичайного рентгенологічного дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту показано проведення холедуоденографии, яка дозволяє виявити і досить точно локалізувати область пухлинного ураження. Слід зазначити, що у трьох наших хворих з пухлиною підшлункової залози була відсутня жовтяниця. Холедуоденография у цих хворих встановила интактность, а в одному випадку - відтискування загального жовчного протоку, чим і пояснюється відсутність жовтяниці. Рентгенологічне дослідження хворих після холецистектомії повинно бути спрямоване на вивчення всіх органів гепатопанкреатодуоденальной зони. Обов'язковим залишається класичне рентгенологічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Для вивчення жовчовидільної системи, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози і фатерова соска холедуоденография володіє вказаними вище перевагами порівняно з іншими рентгенологічними методиками, в чому ми переконалися при обстеженні 37 хворих після операції на жовчовидільної системи. При холедуоденографии у п'яти з них виявлені камені загального жовчного протоку, у семи - стенозуючий папіліт, у одного - стриктура загального жовчного протоку, у одинадцяти - дискінезії сфінктера Одді. У більшості цих хворих відзначалося збільшення голівки підшлункової залози. Аналіз нашого матеріалу показує, що після видалення жовчного міхура не відбувається розширення загальної жовчної протоки, якщо немає ніяких перешкод для відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку. Тому при розширенні загального жовчного протоку слід шукати причину такої дилятації. Результати власних спостережень дозволяють вважати, що клінічна картина так званого постхолецистектомічного синдрому зумовлюється не самим розширенням жовчних проток, а тими патологічними змінами в них, що призводять до їх розширення. Основними причинами збільшення діаметра загальної жовчної протоки, за нашими даними, є стенозуючий папіліт, камені загального жовчного протоку і порушення функції сфінктера Одді, діагностика яких можлива тільки з допомогою холедуоденографии. В результаті проведених досліджень ми прийшли до висновку, що холедуоденография показана при дослідженні хворих з приводу: жовчнокам'яної хвороби, холецистопанкреатиту, стану після холецистектомії і пухлинних уражень у гепатопанкреатодуоденальной зоні при відсутності механічної жовтяниці. Крім того, холедуоденография показана в тих випадках, коли при дослідженні жовчовидільної системи з допомогою оральної холецистографії або внутрішньовенної холеграфіі виявлено розширення позапечінкових жовчних проток, явища перихолецистита або не отримано зображення жовчного міхура.Показано застосування холедуоденографии і в тих випадках, коли при звичайному рентгенологічному дослідженні верхніх відділів шлунково-кишкового тракту або релаксаційної дуоденографіі виявлені дивертикули і різні деформації і звуження дванадцятипалої кишки. Слід відзначити, що обов'язкове застосування фармакологічних препаратів при холедуоденографии обмежує її можливості у вивченні скорочувальної функції жовчного міхура. Протипоказаннями до дослідження є: індивідуальна непереносимість йодисті контрастних речовин, морфіну і атропіну, гострі захворювання паренхіми печінки, зниження функції печінки з високим рівнем вмісту білірубіну в сироватці крові вище 1,5 - 2 мг%, шлунково-кишкові кровотечі. Аналіз власного матеріалу дозволяє вважати, що холедуоденография в розпізнаванні змін органів гепатопанкреатодуоденальной зоны має переваги перед внутрішньовенної холеграфией і релаксаційної дуоденографией, виробленими роздільно, так як дозволяє одночасно використовувати діагностичні можливості і холеграфіі і дуоденографіі. Таке дослідження дає можливість отримати найбільш повне уявлення про підшлунковій залозі (переважно її голівці), дванадцятипалої кишці і жовчовидільної системи, їх анатомо-топографічних взаєминах; полегшує правильну інтерпретацію виявлених змін, так як дозволяє побачити на одній і тій же рентгенограмі зображення дванадцятипалої кишки в умовах штучної гіпотонії, а також жовчного міхура, жовчних протоків і фатерова соска. | |
| Переглядів: 673 | |
