Операційна холангіографія дозволяє з великою точністю і достовірністю виявити різні органічні зміни в жовчовивідної системі і певною мірою скласти судження про її функціональному стані.Однак критерії оцінки функціональних можливостей жовчних шляхів зводяться до визначення прохідності фатерова соска, про що при одномоментної холангіографії свідчить наявність більшої чи меншої кількості контрастної речовини в дванадцятипалій кишці, а при серійному дослідженні динамічні зміни величини зазначеного «скидання», що, звичайно, дає підставу скласти більш об'єктивне уявлення про характер випорожнення жовчних шляхів.Однак і при серійній, і особливо при одномоментної холангіографії є ряд технічних умов, які можуть позначатися на результатах дослідження.

Так, введення контрастної речовини в систему жовчних шляхів практично здійснюється під довільним тиском, про сталість якого можна судити лише суб'єктивно по тому зусилля, яке передається на поршень шприца. Залежно від цього різні час і швидкість введення контрастної речовини і величина тиску, створюваного в жовчних шляхах.Більш швидке, під високим тиском введення контрастної речовини в жовчні протоки може призвести до більшого зниження контрастної речовини через звужений фатєров канал, ніж повільне і слабке нагнітання розчину при нормальному просвіті останнього. Крім того, метод операційної холангіографії не дозволяє в ряді випадків проводити диференціацію між органічними і подібні з ними по рентгенологічних проявів функціональними змінами жовчних шляхів.

Французький терапевт Caroli в 1939 р. запропонував новий спосіб анатомо-функціонального вивчення біліарного тракту, названий їм рентгеноманометрией жовчних шляхів. Теоретичне обґрунтування цього методу дослідження зводилося до того, що процес відтоку жовчі в кишечник підпорядковується основним принципом гідродинаміки, за яким для створення струму рідини необхідна різниця рівнів або тисків.Місцем виходу жовчі так само, як і перешкодою, тимчасово перекриває відтік її, є фатєров сосок з його замикальний м'язовим апаратом.Тиск у жовчних шляхах в природних умовах створюється секреторною діяльністю печінки і скороченням жовчного міхура.Пусковим механізмом, що призводить до координованим взаємодії цих систем, є подразнення блукаючого нерва, підвищує тонус жовчного міхура і розслабляючого сфінктер Одді.

Ряд авторів висловлюється про те, що провідна роль в забезпеченні відтоку жовчі, роль не механічного регулятора, а пускового апарату належить жовчного міхура. Створюване їм при скороченні підвищений тиск у системі жовчних проток передається на інтерорецептори (барорецептори) і призводить до рефлекторного розкриття сфінктера Одді, що забезпечує вільне вигнання жовчі в кишечник.

Ідея Caroli полягала у створенні штучного підвищення тиску в системі жовчних шляхів методом перфузії, яке на певному, зростаючому рівні має подолати опір сфінктерного апарату фатерова соска і привести до відтоку жовчі в кишечник.Ці положення підтвердилися, причому були встановлені різні параметри перфузійного тиску, необхідного для заповнення проток перфузійної середовищем (тиск наповнення), для подолання тонічного опору і розкриття сфінктера Одді (тиск проходження), для забезпечення відтоку рідини в дванадцятипалу кишку (тиск евакуації) і, нарешті, той рівень тиску в жовчних шляхах, який підтримується після припинення перфузії і скорочення сфінктера Одді, що замикає фатєров канал (залишковий тиск).

Якщо до цього додати, що перед початком дослідження вимірюється природне тиск у жовчних шляхах, є відображенням їх фізіологічного тонусу (вихідне тиск), то ми маємо справу з п'ятьма основними манометрическими показниками гідродинаміки перфузії жовчних шляхів, які є в нормальних умовах константними величинами (рис. 63).Однак Caroli не тільки здійснив перфузію жовчних шляхів, але, проводячи її, використовував в якості перфузійної середовища водні розчини рентгеноконтрастних речовин, здійснюючи по ходу дослідження спочатку рентгеноскопічний контроль, а в подальшому, спростивши метод, серійну холангіографію.

Рис. 63. Графічне зображення показників тиску в жовчних протоках, що визначаються за методом Caroli:
1 - початковий тиск, 2 - тиск наповнення, 3 - тиск проходження, 4 - залишковий тиск, 5 - тиск евакуації.

Таким чином, суть методу Caroli зводиться до вивчення гідродинамічних особливостей жовчовивідної системи методом безперервної перфузії її рентгеноконтрастними розчинами з одночасним рентгенологічним контролем допомогою серійної холангіографії, виконуваної на рівні основних манометричних показників.

Якщо викладати лише принципові технічні положення, то вони зводяться до того, що будь-який апарат для перфузії жовчних шляхів за Caroli повинен складатися зі сполучених між собою і незалежно один від одного рухомих по вертикалі водяного манометра і резервуара з контрастним речовиною, сполучених з системою жовчних шляхів (рис. 64). З'єднання манометричну системи з жовчними шляхами виробляють з допомогою канюль або голок, які здійснюються тими ж способами, що і при проведенні операційної холангіографії.

Рис. 64. Операційне рентгеноманометрическое дослідження жовчних шляхів за методом Caroli.

Основними умовами дослідження є стерильність тих вузлів апаратури, через які проходить перфузируемый розчин, ретельне заповнення системи розчином з повним вигнанням повітря, збіг по горизонталі перед початком дослідження нульової точки шкали манометра, рівнів рідини в манометричну трубку і резервуарі і місця інтубації жовчних шляхів. Останнім визначають з допомогою нівеліра або скелетотопіческі відповідно середині відстані між передньої і задньої черевної стінками.

Підготувавши апарат і з'єднавши його з канюлею, введеної в жовчні шляхи, починають дослідження, яке проводиться наступним чином: включають манометр, визначають показники вихідного тиску, починають введення контрастної речовини в жовчні шляхи, для чого повільно, сантиметр за сантиметром, піднімають резервуар з контрастним речовиною вгору за шкалою апарату, потім приступають до проведення серійної холангіографії - роблять перший рентгенівський знімок.Після цього поступово піднімають резервуар, визначають величину тиску наповнення, що встановлюється за появи окремих бульбашок повітря, що проходять через шар рідини в резервуарі. На рентгенограмі, виконаній в цій фазі дослідження, контрастне речовина починає заповнювати систему жовчних проток.

Подальше підвищення тиску дозволяє виявити момент появи вільного струму рідини через жовчні шляхи, що свідчить про досягнення рівня тиску проходження. В цей час спостерігається бурхливий проходження через рідину бульбашок повітря. Рентгенологічно: контрастна речовина заповнює всю систему жовчних шляхів і починає надходити в дванадцятипалу кишку. Після припинення перфузії (відключають резервуар) спостерігають за падінням тиску на манометрі до повної його стабілізації, відповідає величині залишкового тиску.Під час евакуації рідини виділення бульбашок повітря в колбі поступово припиняється. Потім проводять рентгенологічне дослідження при показниках залишкового тиску, що дає можливість оцінити евакуаторну здатність жовчних шляхів.

Проведений таким способом рентгеноманометрическое дослідження дозволяє дуже точно встановити всі фази змін тиску в жовчних шляхах, які контролюються рентгеноснимками, зробленими при показниках тиску наповнення, тиску проходження, залишковому тиску і після евакуації контрастної речовини.

Основною перевагою рентгеноманометрии за способом Caroli є можливість одночасно проводити манометр і холангіографію при взаємному контролі даних тиску і рентгеноконтрастного дослідження. Крім того, вона дозволяє проводити послідовне визначення стандартних манометричних показників і спостереження в динаміці за введенням та евакуацією контрастної речовини. Нарешті, сам спосіб визначення тиску в жовчних шляхах порівняно простий і не потребує складної апаратури.

Однак цей метод дослідження не позбавлений і ряду істотних недоліків, головними з яких слід вважати:

- необхідність введення при перфузії розчинів контрастних речовин, що володіють високою питомою вагою і подразнюючою дією на жовчні шляхи, що може спотворювати визначені показники тиску;

- проведення перфузії без урахування введеного об'єму рідини, що також може позначитися на показниках тиску;

- відсутність графічної реєстрації, ускладнює об'єктивну оцінку динаміки дослідження;

- складність рентгенологічного дослідження під контролем показників тиску, що представляє відомі технічні труднощі і вимагає значного часу;

- підвищений витрата контрастної речовини і рентгенівських плівок, використовуваних на проведення рентгеноманометрии;

- значна доза рентгенівського опромінення хворого і персоналу, практично, в умовах операційної, позбавленого захисного одягу.

Це призвело до того, що в 1942 р. відомий французький хірург Mallet-Guy запропонував принципово новий метод манометричного дослідження жовчних шляхів. Цей метод полягав у тому, що дослідження поділявся на два етапи: манометр жовчних шляхів, перфузируемых фізіологічним розчином, і незалежну від манометричного дослідження звичайну операційну холангіографію.

За методом Mallet-Guy, єдиним критерієм визначення евакуаторної здатності жовчних шляхів є стабілізація тиску в них після закінчення перфузії, що відповідає показнику залишкового тиску, який визначається за методом Caroli.

Проведення холангиоманометрии за методом Mallet-Guy зводиться до наступного. Заповнена фізіологічним розчином манометрична система (рис. 65) з'єднується з канюлею, введеної в жовчні шляхи (жовчний міхур, загальний жовчний проток). Тиск в системі створюється з допомогою двоходового шприца при введенні 5 мл розчину. Показники тиску через повітряну систему передаються на барограф і реєструються. Час повного оберту барабана барографа дорівнює 30 сек.

Рис. 65. Операційна холангиоманоматрия за методом Mallet-Guy.

В системі кілька разів поспіль через 30-секундні інтервали створюється довільне, але свідомо надлишковий тиск, який в нормальних умовах, знижуючись, стабілізується на одному і тому ж рівні, що фіксується на рухомій паперовій стрічці барографа, градуйованою в сантиметрах водяного стовпа. Після повторних досліджень на ній залишається ряд хвилеподібних кривих, низхідне коліно яких переходить у горизонтальну лінію, що відповідає рівню стабілізації тиску в жовчних шляхах (рис. 66).

Рис. 66. Нормальні криві тиску в жовчному міхурі (а) і загальному жовчному протоці (б), що визначаються за методом Mallet-Guy поділки шкали наведено у см вод. ст.).

Манометрическое дослідження жовчних шляхів за методом Mallet-Guy закінчується і в той же час контролюється звичайної операційної холангиографией. Метод холангиоманометрии в поєднанні з операційною холангиографией, запропонований Mallet-Guy, підкуповує простотою самого дослідження.Однак при цьому він вимагає застосування досить складної і громіздкої апаратури, наявності кваліфікованих помічників, вміння і певного досвіду розшифровки графіків тиску, а головне позбавлений основних переваг методу Caroli - визначення сукупності манометричних показників гідродинаміки жовчних шляхів і синхронізації манометричних і рентгенологічних даних.

Надалі як метод рентгеноманометрии за Caroli, так і холангиоманометрия за Mallet-Guy знайшли своїх прихильників, послідовників і супротивників. Як той, так і інший метод зазнав ряд конструктивних змін. З'явилися їх модифікації, спрощені або ускладнені варіанти, але суть справи не змінилася.

Таким чином, в даний час існують два принципово різних, але практично рівноцінні за своїм значенням методу манометричного дослідження жовчних шляхів на операційному столі: рентгеноманометрия жовчних шляхів за Caroli і холангиоманометрия в поєднанні з подальшою холангиографией за Mallet-Guy. Який з цих методів краще, сказати важко, кожен володіє своїми достоїнствами і недоліками. Та й не в тому справа, яким методом користуватися, важливо, як користуватися ним.При ретельному проведенні дослідження, точному дотриманні його техніки, правильної інтерпретації отриманих даних, а головне, у міру накопичення досвіду роботи кожен з двох зазначених методів дає цілком об'єктивні і точні дані, що відображають анатомічні особливості і функціональні можливості жовчних шляхів.