Доопераційне методи рентгенологічного дослідження жовчних шляхів є тим об'єктивним критерієм, який дозволяє хірургові при наявності відповідних клінічних проявів захворювання вирішити основне питання про непрохідності й доцільності оперативного втручання на жовчних шляхах. Однак багато з них не завжди виявляють точний характер патологічного процесу, його поширеність і глибину.

Прикладом цього може служити розширення жовчних проток, виявлене при проведенні внутрішньовенної холецистохолангіографії.Розширення проток зазвичай вказує на наявність якого-небудь перешкоди відтоку жовчі. Їм може бути вентильний камінь, запальний папіліт, стеноз фатерова соска, индуративный панкреатит, пухлина і, навпаки, стан, обумовлений як недостатність сфінктерного апарату фатерова соска, коли анатомічного перешкоди відтоку жовчі немає, а розширення проток обумовлено передавальним тиском з просвіту дванадцятипалої кишки через зяючий фатєров канал.Якщо навіть на холангиограммах є прямі ознаки звуження вихідного відділу желчевыводящего тракту, важко сказати, чим вони викликані: запальним або індуративним панкреатитом або стенозом фатерова соска, а факт прямого виявлення каменів у протоках не дозволяє судити про їх числі, супутніх холедохолитиазу захворюваннях і т. д.

Нарешті, в останні роки всі частіше говориться про так званої прихованої патології жовчних шляхів, коли встановлення діагнозу хронічного калькульозного холециститу і подальша холецистектомія не тільки не позбавляють хворих від страждання, але нерідко тягнуть за собою більш тяжкі клінічні прояви захворювання, ніж ті, що були до операції. Це зазвичай пов'язано з тим, що під час останньої не були виявлені і усунені настільки часто зустрічаються зміни у жовчних протоках, які, будучи ускладненням основного захворювання, клінічно проявлялися або маскувалися їм.Частота подібних ускладнень, на жаль, досить велика і складає від 15 до 25 - 30% (В. М. Тальман, А. В. Смирнов, В. о. Виноградов), а кількість повторних операцій на жовчних шляхах з приводу їх не знижується (Е. В. Смирнов, Б. З. Розанов, І. Б. Розанов, В. о. Виноградов та ін).

Тому слід обмежити кількість екстрених операцій; за можливості залучати до операцій хірургів, які мають значний досвід втручань на жовчних шляхах; проводити під час операції ретельну ревізію проток; не закінчувати операції, не переконавшись у повній интактности останніх. Проте очей і руки навіть самого досвідченого хірурга часом не дозволяють розібратися в тих прихованих зміни в системі жовчних шляхів, які посилюються складністю її анатомічної будови і функціональним різноманіттям. Тому не випадковою була мрія С. П.Федорова мати надійний, об'єктивний метод рентгенологічного дослідження, який дозволяв би виявляти всі тонкощі анатомічної будови жовчовивідної системи і всі нюанси патологічних змін у ній. Таким методом стало запропоноване в 1931 р. аргентинським хірургом Мирицци рентгенологічне дослідження контрастованих під час операції жовчовивідних шляхів, назване автором операційної холангиографией.

Можна без перебільшення сказати, що запропонований Мирицци метод справив визначальний вплив на весь подальший розвиток хірургії жовчних шляхів. Свідченням цього є надзвичайна швидкість поширення операційної холангіографії в різних країнах світу, передусім у Франції, Німеччині та Італії. У нашій країні операційну холангіографію вперше починає застосовувати Д. П. Кузнецький (1935), а згодом у повоєнні роки Б. А. Петров і Ст. Ст. Виноградов. Широке застосування знаходить операційна холангіографія в клініках Москви, керованих А. А. Вишневським, Б. З. Розановим, Б. К.Осиповим; Ленінграда - Е. В. Смирновим, П. Н. Напалковым, А. В. Смирновим, В. М. Ситенка; Ташкента - У. А. Ариповым, В. о. Вахидовым, С. А. Масумовым; Свердловська - А. Т. Лидским; Горького - Б. А. Корольовим, Д. Л. Пиковским; Львова - Р. Р. Каравановым і т. д. В даний час цей метод вже вийшов зі стін університетських клінік і став надбанням ряду обласних і великих міських лікувальних установ, однак, про досить широкому практичному застосуванні його в мережі міських і районних лікарень, на жаль, ще говорити передчасно.

Метод операційної холангіографії заснований на прямому, безпосередньому введенні розчинів контрастних речовин в жовчні шляхи з подальшою їх рентгенографією на операційному столі. Залежно від часу виконання холангиограмм по відношенню до введення контрастної речовини, особливостей запровадження останнього, частоти і серійності рентгеносъемки розрізняють наступні види: 1) одномоментна холангіографія, що виконується негайно після введення всієї кількості контрастної речовини;2) серійне дослідження в динаміці з виконанням ряду послідовних рентгенографій через певні інтервали часу, зазвичай відразу після введення контрастної речовини і на 2-й, 3-й і 5-й хв.; 3) фракційна - виконання рентгенограм слідом за повторними, дробовими введеннями невеликих кількостей (3 - 5 мл) контрастної речовини; 4) селективна - з введенням контрастної речовини у визначені зональні ділянки жовчовивідної системи (в правий або лівий печінкові протоки, термінальний відділ холедоха);5) холангіографія в поєднанні з одночасною холангиоманометрией при перфузії жовчних шляхів розчином контрастної речовини і виконанні холангиограмм в різні фази заповнення і спорожнення жовчних шляхів (рентгеноманометрия жовчних шляхів). Зазначені методи переслідують різні цілі: вивчення стану всього жовчного дерева в статиці, рентгенологічна оцінка в динаміці стану жовчних шляхів, вибіркове дослідження різних відділів желчевыводящего тракту, порівняльне вивчення особливостей рентгеноанатомии і гідродинаміки жовчних шляхів.

 Контрастні речовини. Для здійснення операційної холангіографії можуть бути використані будь-які водні розчини контрастних речовин, запропоновані для внутрішньовенного введення, а також йодовані масляні препарати. До перших належать сергозін, кардиотраст, трийотраст, билигност, урографін, гипак та інші, до других - йодоліпол, липиодол, йодипин та ін.

Водні розчини органойодистых речовин володіють тим перевагою, що легко змішуються з жовчю і, отже, заповнюють всю систему жовчного дерева аж до найдрібніших внутрішньопечінкових жовчних ходів. Деяким недоліком їх є подразнююча дія концентрованих розчинів на слизову жовчних шляхів.Однак це легко усувається при розведенні офіційних препаратів до 25 - 30%-ної концентрації, що сприяє також більш чіткого виявлення окремих дрібних деталей, так як концентровані розчини з-за високої контрастності можуть маскувати дрібні камені, пристінкові дефекти наповнення, стан краеобразующих контурів, перекриваючи їх своєю тінню.

Масляні препарати позбавлені дратівної дії, але володіють одним недоліком. Не змішуючись з жовчю, вони погано поширюються у висхідному напрямку, можуть давати ряд артефактів, а туге заповнення ними жовчного дерева можливо лише при достатньому витіснення жовчі. Різка контрастність зображення, що отримується при застосуванні олійних препаратів, ще більш, ніж у водних розчинів, заважає деталізації рентгенівського зображення. Нарешті, велика в'язкість цих препаратів ускладнює їх.введення в жовчні шляхи, а після введення - спорожнення останніх.Тому для полегшення введення масляні препарати слід досить підігріти, вводити через широкі канюлі або додавати для розрідження ефір у співвідношенні 1:5 (Д. Л. Піковський, 1957).

 Шляхи введення контрастних речовин. В залежності від умов операції, завдань дослідження та технічних можливостей контрастну речовину вводять в жовчний міхур, безпосередньо в жовчні протоки, використовуючи для цього розкритий («надсеченный») міхурову протоку, куксу його після холецистектомії або прямі пункції позапечінкових (загальний жовчний, печінковий проток) і внутрішньопечінкових (через тканину печінки) жовчних проток.

Введення контрастної речовини в жовчний міхур дозволяє дати відповідь на питання, проходимо чи не проходимо міхурову протоку. У цьому необхідно впевнитися при використанні жовчного міхура для внутрішнього або зовнішнього відведення жовчі. При відсутності цієї необхідності ніяких переваг проводиться через жовчних міхур холангіографія не має. Навпаки, вона вимагає більшої кількості контрастної речовини і не виключає повторного дослідження жовчних проток при встановленні факту повної або часткової (недостатність контрастування протоків) блокади жовчного міхура.Стан жовчного міхура не викликає сумнівів у хірурга, в той час як невиявлення навіть на перший погляд незначних патологічних змін в жовчних протоках чревате самими грізними наслідками.

Тому основне значення набуває рентгенологічне дослідження жовчних проток при прямому введення в них контрастної речовини. Це найпростіше зробити через надсеченный міхурову протоку або його куксу з допомогою дугоподібних тонких (від 1 до 3 мм) металевих канюль або поліетиленових катетерів (рис. 44).Останні після введення «уплутують» в просвіт протоки міцною провізорній шовковою лігатурою так, що стінка протоки міхура щільно, на всій окружності, притискається до канюлі, що попереджає просочування контрастної речовини і виходження останньої з просвіту загального жовчного протоку. Для виготовлення канюль зазвичай використовують порожнисті голки для внутрішньовенних інфузій, тупо сточені на кінці і відповідно вигнуті по осі. Павільйон цих голок добре притирається до наконечника шприца або канюлі при використанні гумових трубок, що необхідно при рентгеноманометрии жовчних шляхів.

Рис. 44. Техніка проведення рентгенологічного дослідження жовчних шляхів на операційному столі (за матеріалами П. І. Зими). 
а - виділений і перетиснений біля основи м'яким судинним клеммом міхурову протоку разбортован з допомогою провізорних лігатур - держалок (1 - 3) 
I - міхурово протока, II - загальний жовчний проток, III - судинний клем. 
б - через куксу міхурової протоки (I) введена вигнута интубационная канюля (III), кінець якої проведено в загальний жовчний проток (II).У просвіті кукси міхурової протоки канюля фіксована циркулярної, провізорній, міцною шовковою лігатурою (IV).

Якщо міхурову протоку не можна використовувати для введення контрастної речовини (облітерація протоки на всьому протязі; вузькість і звивистість просвіту його; дрібні камінці і склероз кукси; повторні операції на жовчних шляхах), вдаються до прямої пункції магістральних проток голками або надрізу стінки протоки з наступним введенням канюлі фіксується атравматичні кисетным швом. В останньому випадку при відсутності змін в протоках вимагається накладення пристінкового атравматичний шва на дефект стінки, а після пункцій проток обов'язковою умовою є дренування черевної порожнини.Звідси зрозумілі всі переваги використання для холангіографії міхурової протоки, який після закінчення дослідження перев'язують точно так, як при типовій холецистектомії.

Техніка дослідження. Проведення операційної холангіографії потребує певної технічної оснащеності та дотримання ряду спеціальних умов, що забезпечують в остаточному підсумку успіх дослідження. Для цього насамперед необхідна наявність досить потужного пересувного рентгенівського апарата і пристосувань для забезпечення серійної подачі касет з рентгенопленкой. Ідеальним умовою є наявність спеціального рентгенооперационного столу, що відповідає всім необхідним медико-технічним вимогам.

У звичайних умовах для проведення одномоментної холангіографії досить перед початком дослідження, опустивши валик операційного столу, підкласти під хворого стандартну касету з рентгенопленкой. Можна також рентгенівську плівку, попередньо загорнуту в світло - та вологозахисний обгортку, помістити під хворого ще до операції (Б. А. Петров, 1959). Відсутність металевої касети дозволяє користуватися валиком операційного столу, а приміщення між двома захищеними таким способом плівками свинцевої прокладки дає можливість проводити послідовно два знімка (Б. А. Петров, З.В. Гальперін, 1959). Однак для цього необхідно двічі підіймати хворого на столі і отримувати плівки з-під стерильного білизни, що порушує ритм, хід і стерильність операції.

Щоб уникнути цього запропоновані різні тунельні пристосування, які встановлюються на операційному столі, дозволяють використовувати валик, виключають необхідність переміщення хворого і забезпечують практично достатню серійність дослідження. До них відносяться наскрізні тунелі з бічної зміною касет (К. Ф. Греджев, 1957), тунелі з поздовжньою подачею касет з головного кінця стола (Ст. Ст. Виноградов, Е. В. Гришкевич, П. Н. Мазаєв, Л. В. Осиповський, 1962; В. І. Гебей, 1966) і інші аналогічні пристосування. В. о. Виноградов і 3.Ст.Гришкевич (1962) запропонували також заміну одного з металевих секцій столу рентгенопроницаемым матеріалом з використанням подкладного валика, розташуванням рентгенівської трубки знизу столу і приміщенням касети на захищене стерильною простирадлом операційне поле, а В. І. Гебей запропонував спеціальну підставку.

Техніка операційної холангіографії полягає в наступному. З поверхні операційного поля і з глибини рани видаляють всі металеві предмети, які заважають проведенню дослідження. В області проекції жовчних шляхів встановлюють рентгенівську касету (або захищену від впливу світла плівку). Канюлю, голку або катетер, сполучені з гумовою трубкою, заповненою контрастним речовиною і перев'язаною, вводять в жовчні шляхи. До гумової трубки приєднують шприц на 20 мл, заповнений розчином контрастної речовини, перевіряють вільний вступ до нього жовчі і відсутність повітря.Операційне поле закривають стерильною білизною. Підводять переносне рентгенівський апарат, центрируя трубку на область проекції жовчних шляхів. Хворого просять затримати дихання. Якщо операція йде під наркозом, апное викликає анестезіолог. Плавно, без зайвого тиску, але досить швидко вводять в жовчні шляхи необхідну кількість контрастної речовини (10 - 20 мл при введенні в протоки, 40 - 60 мл - в жовчний міхур) і проводять перший знімок.

Надалі залежно від завдань дослідження закінчують або виконують повторну рентгенографію. Другий знімок доцільно робити через 3 хв. За цей час основна маса контрастної речовини переміщається в дванадцятипалу кишку, що свідчить про нормальної функціональної діяльності жовчних шляхів. Потім прибирають апарат. Витягують з просвіту проток канюлю або катетер і продовжують оперативне втручання з урахуванням оцінки результатів дослідження, проведеного по мокрим знімків тут же біля операційного столу.

 Показання до операційної холангіографії. Операційна холангіографія практично повинна бути обов'язковим етапом будь-якого оперативного втручання на жовчних шляхах. Якщо застосовувати її лише за наявності об'єктивних ознак, що вказують на можливість залучення в патологічний процес жовчних проток як це роблять деякі автори, то до показаннями слід віднести жовтяницю при надходженні або в анамнезі, наявність дрібних каменів у міхурі при широкому міхурово протоці; вільний від каменів, спавшийся, широко сполучається з протоками жовчний міхур; наявність в протоках гною, пластівців, піску; розширення гепатико-холедоха;ущільнення головки підшлункової залози і фатерова соска. Таким чином, з усього різноманіття показань до холангіографії під час операції можна виділити три основних: жовтяниця, розширення проток, холангіт, які свідчать про хронічне порушення відтоку жовчі, що є абсолютним показанням до холангіографії.