Застосовувані в даний час основні методи операційного рентгенологічного дослідження жовчних шляхів - холангіографія і рентгеноманометрия - при всій їх безсумнівною діагностичної цінності і відносній простоті дослідження мають ряд дуже суттєвих недоліків.До них насамперед належить відносна динамічність методів дослідження, яка навіть при серійній холангіографії не дає повного, прямого зорового уявлення про функціональної діяльності сфінктерного апарату фатерова соска, що змушує судити про неї лише на підставі ряду непрямих ознак - величина скидання контрастної речовини в кишечник, ступінь розширення просвіту жовчних проток.

Іншим недоліком є значна доза проникаючого випромінювання, яка впливає як на хворого, так і на обслуговуючий персонал. Природно, що зі збільшенням серійності виконуваної холангіографії ця «променеве навантаження» зростає в процесі одного дослідження, а при досить інтенсивної хірургічної діяльності прямо пропорційна числу операційних днів. При цьому основний «удар» припадає на хірургічну бригаду, яка зазвичай виступає в незмінному складі і практично позбавлена відповідної протипроменевий захисту.Нарешті, прояв рентгенограм, їх обробка, доставка в операційну вимагають певного часу, обчислюваного практично 10 - 15 хв., що змушує хірургів в очікуванні результатів дослідження переривати операцію. Якщо ж по ходу останньої потрібно повторне виконання холангіографії, що нерідко спостерігається, то ця вимушена затримка операції починає носити затяжний характер. Застосовуються прискорені методи обробки знімків, блокування операційної та проявительной кімнати не завжди доступні і практично реалізуються лише у великих спеціалізованих хірургічних установах.

Все це призвело до того, що на зорі виникнення і становлення методів операційного рентгенологічного дослідження жовчних шляхів з'явилося прагнення замінити рентгенографічний метод дослідження рентгеноскопией жовчних шляхів. Однак на шляху здійснення цього стали загальновідомі умови звичайної рентгеноскопії - необхідність затемнення приміщення, розташування екрану і рентгенолога над операційним полем, - які здавалися нездоланними. Але в 1948 р.Caroli і Porcher зуміли обійти їх, створивши горезвісний операційний стіл - «саркофаг», що представляє собою світлонепроникний ящик, в який містився рентгенолог, ведучий в положенні лежачи дослідження розташованого над ним хворого. Як показав подальший досвід роботи, це дослідження виявилося практично настільки трудомістким, що змусило самих авторів відмовитися від нього на користь операційної холангіографії.

Нові перспективи на шляхах пошуку більш досконалих методів рентгеноскопії відкрило на межі першої і другої половини двадцятого століття застосування операційного рентгенотелевидения.

Рентгенотелевидением називається область рентгенотехніки, що дозволяє за допомогою спеціальних фотоелектричних пристроїв і електричних каналів зв'язку відтворювати рентгенівське зображення на екрані телевізора. В основі рентгенотелевидения лежать наступні фізичні процеси: перетворення рентгенівського зображення в електронне з подальшим посиленням його з допомогою електронно-оптичного підсилювача (ЭОУ), передача електронних імпульсів в телевізійну камеру і подальше перетворення їх в оптичне зображення (рис. 67, 68).Отримане з ЭОУ оптичне зображення за допомогою об'єктива передається на телевізійну трубку, де перетворюється в електричний. Електронний промінь створює сигнал зображення (відеосигнал), який посилюється видеоусилителем і по каналу кабельної зв'язку передається на кінескоп. Відеосигнал впливає на електронний промінь кінескопа, змінює його величину, в результаті чого на екрані останнього виникає зображення.

Рис. 67. Принципова схема рентгенотелевидения (В. Х. Рабкіна) стосовно до операційного дослідження жовчовивідної системи: 
1 - рентгенівська трубка, 2 - об'єкт дослідження, 3 - електронно-оптичний підсилювач (ЭОУ), 4 - передавальна телевізійна камера, 5 -рентгенотелевизионное зображення на моніторі.

Рис. 68. Блок-схема телевізійної передачі (по І. Х. Рабкіна).

Принципову схему рентгенотелевизионной передачі розробили Negry і Andus. Перші рентгенотелевізійні дослідження були проведені Nell і Heller в 1951 р. В 1956 р. Mallet-Guy вперше використав рентгенотелевидение в системі операційного дослідження жовчних шляхів. У нашій країні це новий напрямок рентгенологічної діагностики отримало свій подальший розвиток в роботах В. Л. Тагера, Б. В. Петровського і В. Х. Рабкіна, П. Н. Мазаєва та ряду інших дослідників.Рентгенотелевидение в якості методу операційної діагностики захворювань жовчних шляхів у нашій країні вперше було застосовано в Інституті хірургії ім. А. В. Вишневського АМН СРСР Ст. Ст. Виноградовим, Е. В. Гришкевичем, М. В. Даниловим, Е. Б. Розенфельдом і Д. Л. Карклинским. Надалі рентгенотелевидение було використано П. Н. Мазаевым, У. А. Ариповым і Е. В. Гришкевичем і при інших дооперационных і післяопераційних методи дослідження жовчних шляхів.

У початковий період роботи для проведення рентгенотелевизионного дослідження жовчних шляхів під час операції була використана експериментальна апаратура, підготовлена відділом фізичної та електронної оптики Всесоюзного науково-дослідного інституту медичних інструментів і устаткування. Застосовувалася установка була зручною і мобільного, легко подводилась до операційного столу і не заважала дій хірурга, одночасно даючи можливість проведення пучка рентгенівських променів під будь-яким кутом до площини розташування хворого.Вона забезпечувала отримання рентгенівського зображення високої якості при звичайному освітленні операційної.

Для візуалізації і посилення рентгенівського зображення був використаний електронно-оптичний підсилювач з діаметром робочого поля 160 мм і пересувний рентгенівський апарат АС-80. В якості телевізійного каналу застосовувалася вітчизняна промислова телевізійна установка ПТУ-ОМ1, а також аналогічна установка фірми Бальто. В обох установках використовувався стандартний відікон-401. Зображення проглядалося на видеоконтрольном пристрої з кінескопом типу 35 ЛК2Б.

Техніка дослідження. Для проведення операційного рентгенотелевизионного дослідження жовчних шляхів необхідною умовою є приміщення рентгенівської трубки під об'єктом дослідження, тобто знизу операційного столу, а електронно-оптичного підсилювача - над хворим (див. рис. 67). Проте проведення дослідження можливе лише в тому випадку, якщо покриття операційного столу буде проницаемо для рентгенівських променів, що не передбачено в конструкціях стандартних операційних столів.Останню неважко дещо видозмінити, щоб зробити будь-який операційний стіл придатним для проведення рентгенотелевизионного дослідження. Для цього достатньо заміни металевого покриття третьої секції столу (рахунок з головного кінця) на текстолітовий або плексиглассовый лист. Стіл повинен бути потім повернута на 180°, що його «головний» кінець стане «ножним». Замінити другу секцію від головного кінця неможливо, так як у неї вмонтовано підьомний валик.

Зазначена заміна секційного покриття і зміна положення столу не дозволяють користуватися підйомним валиком. Він повинен бути замінений подкладным, проникним для рентгенівських променів. В необхідний по ходу операції момент приступають до дослідження жовчних шляхів. З цією метою в останні вводять голки або канюлі для заповнення жовчовивідної системи контрастним речовиною (див. техніку проведення операційної холангіографії). Після цього закривають операційне поле стерильним простирадлом.Підводять рентгено-электроннопреобразующую установку, в якій полюсів підковоподібного штатива знаходяться рентгенівська трубка і електронно-оптичний підсилювач.

Отже, при розташуванні трубки знизу покриття операційного столу перетворює пристрій виявляється над операційним полем. Включають установку, регулюють контрастність і яскравість зображення по кісткових структур (хребет, ребра), центрируют екран зображення канюлі і вводять в жовчні шляхи контрастну речовину, спочатку повільно, а потім змінюють при необхідності швидкість введення.На екрані телевізора чітко видно, як контрастна речовина послідовно заповнює жовчний міхур (при чреспузырном введенні), поза - і внутрішньопечінкові жовчні протоки, термінальний відділ холедоха, ампулу фатерова соска і через фатєров канал починає окремими порціями надходити в дванадцятипалу кишку. При цьому виявляється, як жовчні протоки розтягуються у відповідь на підвищення тиску в жовчних шляхах, а потім, спадаясь до нормального калібру, «проштовхують» контрастну речовину через фатєров канал.

Рентгенотелевизионное дослідження дозволяє виявити фази скорочення і розслаблення сфінктера Одді, відкриття і закриття фатерова каналу, оцінити евакуаторної можливості жовчних шляхів в умовах, близьких до фізіологічної нормі і при різних манометричних показниках, так як рентгенотелевизионное дослідження є ідеальним компонентом рентгеноманометрии жовчних шляхів.У той же час у зв'язку з притаманними йому можливостями безпосередній візуальної оцінки гідродинамічних особливостей жовчовивідної системи воно дозволяє (при відомому досвіді) відмовитися від холангиоманометрии, так як дає цілком об'єктивну характеристику функціонального стану жовчних шляхів (рис. 69, 70).

Рис. 69. Операційне рентгенокинематографическое дослідження жовчних шляхів за допомогою електронно-оптичного підсилювача.Функціональна недостатність сфінктерного апарату фатерова соска. Жовчні протоки злегка розширені, є вільний, широкої струменем, перехід контрастної речовини в просвіт дванадцятипалої кишки. 
а - збільшений вдвічі відбиток з 35 мм кіноплівки, б - покадрова зйомка (збільшене зображення).

Рис. 70. Операційне рентгенокинематографическое дослідження жовчних шляхів за допомогою ЭОУ. 
Спазм сфінктерного апарату фатерова соска. Виражене спастичне скорочення термінального відділу загальної жовчної протоки. Помірний рефлюкс контрастної речовини в вірсунгов протока. Контрастна речовина під тиском 400 мл вод. ст., долаючи опір спазмированного сфінктера, переміщається в дванадцятипалу кишку. 
а - збільшений вдвічі відбиток з 35 мм кіноплівки; б - покадрова зйомка (збільшене зображення).

Документація дослідження здійснюється з допомогою фото - і кинонасадки на вихідному каналі ЭОУ. Зображення з вихідного екрану ЭОУ передається в об'єктиви кіно - і фотокамер через повертаючу призму. Кіно - і фотозйомку виробляють на 35-міліметрову плівку РФ-3 з чутливістю в зеленій частині спектра близько 65 од. ГОСТ. Переваги кінозйомки очевидні, так як вона дозволяє відтворювати з допомогою кінопроектора весь хід дослідження, окремі деталі якого при необхідності можуть бути розглянуті в статичному зображенні на екрані або через лупу.Однак і звичайна покадрова зйомка, виконана навіть з малою в сучасному понятті швидкістю (1 - 2 кадри в 1 сек.) дає повне уявлення про функції сфінктерного апарату жовчовивідних шляхів. Більше того для практичної роботи цілком достатньо виконання фотознімків з інтервалами, що досягають декількох секунд.

Проведення повного рентгенотелевизионного дослідження жовчних шляхів, включаючи холангиоманометрию, не перевищує 3 - 5 хв., що значно скорочує час операції. При рентгенотелевизионном дослідженні, в порівнянні із звичайною рентгеноскопией, доза опромінення зменшується в 15 разів, а якщо врахувати, що робота з рентгенотелевизором практично виключає необхідність виконання рентгеноснимков (фото - та кінозйомка виконується в режимі просвічування), то сумарна доза опромінення зменшується в 25 - 30 разів (В. Х. Рабкін).

Дослідження жовчних шляхів за допомогою рентгенотелевидения може застосовуватися практично при всіх методах доопераційного та післяопераційної діагностики захворювань біліарного тракту. Однак основні її переваги - швидкість і динамічність - не можуть бути реалізовані при холецистографії і холецистохолангіографії, які по своїй суті є методами тривалого дослідження жовчних шляхів. Ці якості мають також відносне значення при дуоденографіі і транспариетальной холангіографії.Останні, хоча і короткі по часу, але практично позбавлені помітною мінливості рентгенологічної картини, так як дуоденография пов'язана з штучним виключенням моторики кишки, а черезшкірна гепатохолангиография виконується в основному за стійкою обтурації жовчних шляхів. Таким чином, залишається одна перевага - зменшення дози опромінення, яке в даних умовах вирішального значення не має. Тому доцільність застосування рентгенотелевидения в комплексі дооперационных методів прямого або опосередкованого контрастного дослідження жовчних шляхів вельми відносна.

По іншому йде справа в післяопераційний період. Застосовуються після операції два основних методи рентгенологічного дослідження жовчних шляхів - холангіографія через дренаж і холефистулография - практично тотожні операційної холангіографії і відрізняються від останньої лише тим, що проводяться поза зв'язку з операцією і через існуюче повідомлення жовчних шляхів із зовнішнім середовищем (дренаж, свіщевої хід).

Таким чином, швидкість, наочність, динамічність, виключення з операційного вжитку вимушених пауз, можливість поєднання рентгенотелевидения з холангиоманометрией дозволяють визнати лише рентгенотелевизионный метод найбільш фізіологічним, об'єктивним і перспективним методом операційного рентгенологічного дослідження жовчних шляхів.