| Головна » Статті » Рентгенологічне дослідження в хірургії жовчних шляхів |
Дослідження трийодированными контрастними речовинами
| Введення В даний час рентгенологічне дослідження жовчних шляхів стало поширеним і практично повсякденним методом клінічного обстеження хворих. Це обумовлено як великий діагностичною ефективністю рентгенологічного методу при розпізнаванні захворювань жовчовивідних шляхів, так і великою кількістю хворих, які потребують в такому дослідженні. В останні роки з'явилася велика кількість нових контрастних трийодированных препаратів для рентгенологічного дослідження жовчних шляхів. Подібні препарати з успіхом застосовуються і в нашій країні. Разом з тим, протягом останніх 15 років методичних рекомендацій щодо рентгенологічного дослідження жовчних шляхів не випускалося. Тому досвід застосування трийодированных холетропных контрастних речовин, особливо для оральної холецистохолалгиографии, не узагальнений. Практичні рентгенологи не мають чіткої, уніфікованої методики використання сучасних холетропных контрастних речовин. Ми не ставили перед собою мети викладу рентгеносемиотики захворювань жовчовивідних шляхів. Основним завданням даних методичних рекомендацій є ознайомлення практичних рентгенологів з методикою застосування та діагностичними можливостями сучасних трийодированных контрастних речовин для холецистохолангіографії. В даний час є два основних способу контрастування жовчовивідних шляхів - прямий і непрямий. До прямих способів належать методики черезшкірної (чреспеченочной), інтраопераційної холецистохолангіографії, а також фістулографія - контрастування жовчних шляхів через зовнішній жовчний свищ. До непрямих способів контрастування жовчовивідних шляхів відносяться методики оральної та внутрішньовенної холецистохолангіографії. В даних методичних реко~мендациях висвітлюються лише методики непрямого контрастування жовчовивідних шляхів з використанням сучасних трийодированных холетропных контрастних речовин. Показанням для рентгенологічного дослідження із застосуванням трийодированных холетропных контрастних речовин є всі захворювання жовчовивідної системи, а також контролыные дослідження в процесі або після різних лікувальних заходів. Абсолютним протипоказанням .до дослідження є непереносимість хворим йоду і його сполук. Відносні протипоказання - виражені явища тиреотоксикозу, декомпенсовані вади серця з порушенням кровообігу й застійними явищами, гострі захворювання нирок. У хворих з механічною або паренхіматозної жовтяниці при показнику білірубіну крові більше 1 мг % непряме контрастування жовчних шляхів приречене на невдачу внаслідок зниження видільної функції печінки. При необхідності уточнення стану жовчовивідних шляхів цим хворим показана черезшкірна (чреспеченочная) або інтраопераційна холангіографія. Холецістохолангіографія з використанням непрямих методик дослідження недоцільна і при зниженні загального білка крові нижче 7 %, якщо кількість альбумінів крові менше 3,5 м %, а альбумін-глобуліновий коефіцієнт менше 1. При даних біохімічних показниках крові контрастування жовчовивідних шляхів зазвичай не наступає, а контрастна речовина виводиться з організму нирками. ОРАЛЬНА ХОЛЕЦІСТОХОЛАНГІОГРАФІЯ Всі контрастні трийодированные речовини для оральної холецистохолангіографії можуть бути розділені на наступні групи: 1. Йопаноаты - холевид, йопагност, цистобил та ін. 2. Йопадаты - билоптин, солу-билоптин, ораграфин. 3. Фенобутиодилы - везипак, трийобил та ін. 4. Йобензаминаты - осбил. 5. Бунамиодилы - орабилекс. 6. Похідні йоцетаминовой кислоти - холебрин. У нашій країні синтезизован і проходить клінічне випробування вітчизняний билоптин. Основною відмінністю даних препаратів від дийодированных (билитраст, прайодакс та ін) є велика насиченість їх йодом, до 66 - 77%. Причому йод міцно пов'язаний в молекулі і не відщеплюється від носія в організмі. Трийодированные препарати мало токсичні, легко всмоктуються тонкою кишкою, а отже, краще насичують печінка і жовчні шляхи. Відомо, що при використанні дийодированных контрастних холетропных речовин лише 20 - 40% прийнятої дози досягає печінки та жовчовивідних шляхів, а інша, більша її частина виводиться з організму нирками. Трийодированные контрастні речовини для оральної холецистохолангіографії завдяки кращій їх абсорбції тонкою кишкою в 60 - 80% потрапляють в печінку та жовчні шляхи. Максимальна концентрація майже всіх цих контрастних речовин у жовчному міхурі настає через 12 - 14 годин після прийому, лише у йоподатов (билоптин, солу-билоптин, ораграфин) цей термін скорочено до 5 - 10 годин. Підготовка хворого до дослідження Підготовка хворого до дослідження складається з наступних заходів. Напередодні дослідження 1. Із раціону харчування слід виключити продукти, що викликають здуття кишки - капуста, горох, чорний хліб. В іншому харчування звичайне. Дослідженнями останніх років доведено, що рекомендований перш обмеження прийому жирної їжі здійснений~але не впливає на результати дослідження. Точно також немає необхідності в прийомі жирів до прийому контрастних речовин з метою звільнення жовчного міхура від жовчі. 2. Вечеря в 18 годин, краще - відварне м'ясо, білий хліб, яйця, масло, солодкий чай. Після вечері, аж до дослідження їжу не приймати. Прийом рідини не обмежується. 3. При оральної холецистохолангіографії користуються, одноразовим або дробовим прийомом контрастної речовини. Методика одноразового прийому середньої дози контрастної речовини (3 грама) за 12 - 14 годин до дослідження застосовується при дослідженні хворих середньої ваги (60 - 70 кг) і полягає в наступному. В 20 годин пацієнт приймає 3 г (6 таблеток або капсул) контрастної речовини, запиваючи їх звичайною водою або солодким чаєм. Лужну мінеральну воду використовувати для цієї мети не рекомендується, так як вона призводить до часткової нейтралізації кислої основи контрастної речовини. Таблетки попередньо можна подрібнити, зламавши на кілька частин, але краще брати їх цілою, не розжовуючи. Методика дробового прийому контрастної речовини передбачає збільшення загальної кількості введеного в організм контрастної речовини. При цьому підвищується концентрація препарату в жовчі, і тінь жовчного міхура виходить більш інтенсивною. Методика дробового прийому контрастної речовини використовується при дослідженні повних хворих і в тих випадках, коли в перший день дослідження тінь жовчного міхура не визначається. Існує кілька варіантів дробового прийому контрастних речовин, але всі вони зводяться до наступного: 1) двухмоментный прийом 2-х доз контрастної речовини (3 грама в 19 годин і 3 грами в 22 години), 2) прийом 2-х доз контрастної речовини послідовно протягом двох діб. На основі нашого досвіду ми вважаємо, що між зазначеними варіантами немає істотного діагностичного відмінності, тому ми рекомендуємо при необхідності другу дозу контрастної речовини давати хворому в 22 години. Це скорочує час підготовки хворого до дослідження і прискорює проведення самого дослідження. В день дослідження Хворий не повинен снідати, приймати препарати, що стимулюють жовчовиділення, скорочення і розслаблення гладкої мускулатури. За 2 - 3 години до дослідження необхідно зробити очисну клізму. Хворий є на прийом до 9 - 10 годин і приносить з собою два сирих курячих яйця. З метою первинного контрастування жовчних проток майже всі фірми, що випускають подібні контрастні препарати, рекомендують прийом другої дози препарату за 2,5 - 3 години до дослідження. На підставі нашого досвіду ми вважаємо, що це недоцільно, так як первинне контрастування жовчних проток при оральної холецистохолангіографії вдається отримувати порівняно рідко. Тому ми не можемо рекомендувати цю методику практичного рентгенологу. Методика рентгенологічного дослідження Дослідження починається з виконання оглядового знімка розміром 24Х30 см або оглядової флюорограми черевної порожнини в вертикальному положенні хворого. Цей знімок необхідний для встановлення наявності або відсутності тіні жовчного міхура, оцінки інтенсивності його зображення, форми, розмірів, стану жовчного міхура, обрисів його контурів, наявності або відсутності конкрементів в міхурі. При відсутності тіні жовчного міхура на цьому знімку можна виявити симптом газу в жовчних шляхах, конкременти, що містять вапно, звапніння стінок жовчного міхура. При наявності тіні жовчного міхура, а також звапніння або конкрементів, виготовляються два прицільні знімки з компресією: один у вертикальному, інший - в горизонтальному положенні хворого. Якщо незважаючи на ретельну попередню підготовку хворого до дослідження відзначається проєкційна нашарування на тінь жовчного міхура газів товстої кишки, то для їх виключення перед рентгенографією області жовчного міхура рекомендується заповнити товсту кишку рідкої барієвої суспензією із слабкою концентрацією таніну (3 грама на один літр) за допомогою клізми. Після випорожнення хворого проводиться зазначений вище оглядовий знімок. Використання барієвої клізми виключає необхідність застосування томографії в більшості випадків, коли тінь жовчного міхура досить інтенсивна. Якщо ж тінь жовчного міхура має слабку інтенсивність або її наявність вельми сумнівно, а також у випадках, коли тінь жовчного міхура надмірно інтенсивна, рекомендується доповнити дослідження томографією. Томографію слід застосовувати й у тих випадках, коли з яких-небудь причин не вдається використовувати барієву клізму (наприклад, хворий не утримує клізму, коли не вдається контрастувати праві відділи товстої кишки, хворі з протиприродним заднім проходом і т. д.). Перед виконанням томограм хворого доцільно розмітити за екраном в горизонтальному положенні, зазначивши на шкірі спини і живота в проекції жовчного міхура. Хворого при томографії можна укладати як на живіт, так і на спину. При дослідженні на животі слід підняти правий бік, при дослідженні на спині - лівий бік на 5 - 15° над столом для усунення проекційного нашарування тіні жовчного міхура і хребта. При дослідженні на животі для отримання тіні жовчного міхура виконуються орієнтовні томографічні «зрізи» на глибині 4, 5, 6, 7 см. від поверхні шкіри живота. При томографії в положенні хворого на спині необхідно знати передньо-задній розмір пацієнта і відняти з цього числа відповідно 4, 5, 6 і 7 див. Наприклад: передньо-задній розмір хворого на рівні верхньої частини живота становить 38 див. Томографічні «зрізи» для жовчного міхура при дослідженні хворого на спині слід виконувати на рівні: 38 - 4 = 34; 38 - 6 = 32. Тобто, для отримання шуканого рівня «зрізу» томограми слід виконувати на 34,32 см від поверхні стола. Точно також розраховуються рівні і інших «зрізів». При томографії жовчних проток використовуються «зрізи» на глибині 7 - 10 см від шкіри передньої стінки живота. Після перегляду отриманих томограм при необхідності слід виконати додаткові томограми на глибині оптимальних «зрізів». Якщо тінь жовчного міхура малої інтенсивності або сумнівна, то доцільніше використовувати томографію товстим шаром (так звану зонографию) з кутом хитання рентгенівської трубки 10°. В інших випадках краще користуватися звичайною томографією кут хитання рентгенівської трубки 30 - 60° (із круговим або поздовжнім розмазуванням. При підозрі на наявні зрощення жовчного міхура з оточуючими органами доцільно провести додатковий знімок на латероскопе в положенні хворого на правому боці. З цією ж метою показано одночасне рентгенологічне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки, а також дослідження товстої кишки за допомогою контрастної клізми. Одночасне контрастування зазначених суміжних органів нерідко дозволяє точно встановити наявність спайок жовчного міхура. Потім для вивчення рухової функції жовчного міхура хворий отримує жовчогінний (пробний) сніданок у вигляді двох яєчних жовтків. Наступні знімки виконуються через 30, 60, 120 хвилин і пізніше, тобто до настання фази розслаблення жовчного міхура, коли його розміри збільшуються, а інтенсивність тіні зменшується. Через 30 і 60 хвилин після прийому пробного (жовчогінного) сніданку виконують по одному оглядовому і два-три прицільних знімка з компресією у вертикальному і горизонтальному положенні пацієнта. В подальшому можна обмежитися одними прицільними знімками. Важливо врахувати, що для об'єктивного вивчення рухової функції жовчного міхура всі рентгенограми повинні виконуватися при одному і тому ж фокусній відстані і в стандартних положеннях хворого. Якщо в перший день дослідження тінь жовчного міхура не визначається, то доцільно, щоб хворий додатково прийняв ще 3 грами контрастної речовини за 12 - 14 годин до повторного дослідження. На наступний день дослідження повторюється за вище наведеною методикою. Негативний результат дослідження і на другий день за умови точного дотримання правил прийому препарату може свідчити про патологічних процесах в жовчному міхурі, вираженій недостатності сфінктера Одді, про зниження видільної функції печінки. На жаль, з допомогою оральної методики дослідження зазначені патологічні стани не завжди вдається диференціювати. З допомогою трийодированных контрастних речовин для оральної холецистохолангіографії при відсутності виражених запальних явищ і обтурації міхурової протоки жовчний міхур вдається контрастувати в 97% випадків. Оптимальними препаратами для оральної холецистохолангіографії ми вважаємо билоптин, солу-билоптин, а також холебрин. Ці препарати частіше інших дозволяють отримувати первинне і вторинне контрастування жовчних проток. Вторинне контрастування жовчних проток настає через 20 - 30 хвилин після прийому пробного сніданку. Слідом за цими препаратами діагностичної ефективності слід поставити холевид і йопагност. Слід також зазначити, що будь трийодированный препарат для оральної холецистохолангіографії дозволяє однаково часто і виразно отримувати зображення жовчного міхура. Ускладнення .і побічні реакції при використанні цих препаратів виражені зазвичай незначно. Це легке послаблення стільця, нудота, відчуття важкості і тупий біль у верхньому відділі живота. Лише дуже рідко зустрічаються більш серйозні побічні реакції. У декількох хворих ми відзначили блювоту, у одного хворого після прийому осбила - поява уртикарного висипу. Билоптин і холебрин рідше інших подібних препаратів викликають появу побічних реакцій. З допомогою оральної холецистохолангіографії із застосуванням трийодированных контрастних речовин вдається чітко фіксувати рухові розлади - дискінезії, розпізнавати виражені випадки хронічного, особливо калькульозного холециститу, перихолецистита і в більшості випадків диференціювати останній від перетяжок, перегинів, дивертикулів та інших нормальних варіантів жовчного міхура. У більшості випадків оральна холецістохолангіографія не дозволяє отримати достатнього для діагностичних цілей контрастування жовчних проток. При цьому найчастіше спостерігається контрастування протоки і частково загальної жовчної протоки після прийому пробного сніданку. НЕДОЛІКИ ОРАЛЬНОЇ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГІОГРАФІЇ 1. Ця методика не дозволяє чітко оцінити концентраційну функцію жовчного міхура і її порушення, а отже розпізнавати ранні стадії холециститу. 2. У більшості випадків не дозволяє контрастувати жовчні протоки. 3. Тривалість підготовки хворого до дослідження не дозволяє використовувати цю методику при необхідності термінового дослідження. 4. Відсутність тіні жовчного міхура при оральної холецистохолангіографії не дозволяє з'ясувати причину цього стану. ПРИЧИНИ ВІДСУТНОСТІ ТІНІ ЖОВЧНОГО МІХУРА ПРИ ОРАЛЬНОЇ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГІОГРАФІЇ 1. Стенози воротаря і дванадцятипалої кишки. 2. Порушення процесів всмоктування тонкої кишки. 3. Порушення видільної функції печінки. 4. Спазм сфінктерів Люткенса або Мирицци. 5. Виражене порушення концентраційної функції жовчного міхура. 6. Порушення прохідності шийки міхура або протоки міхура. 7. Недостатність сфінктера Одді. З допомогою оральної холецистографії не вдається диференціювати ці патологічні процеси і виключити їх вплив на результат дослідження. ВНУТРІШНЬОВЕННА ХОЛЕЦІСТОХОЛАНГІОГРАФІЯ Застосування внутрішньовенної холецистохолангіографії (холеграфіі) показано при дослідженні наступних категорій хворих: 1. Хворі, у яких оральна холецистографія виявилася негативною (не було досягнуто контрастування жовчного міхура). 2. Хворі, які перенесли холецистектомію. 3. Хворі, що перенесли недавно (3 - 4 тижні тому) жовтяницю. 4. Хворі незабаром після нападу гострого холециститу або при вираженому загостренні хронічного холециститу. КОНТРАСТНІ РЕЧОВИНИ ДЛЯ ВНУТРІШНЬОВЕННОЇ ХОЛЕГРАФІІ Всі сучасні контрастні речовини для внутрішньовенної холегафии, що випускаються різними країнами, мають багато спільного в їх хімічній будові, але можуть бути розділені на дві основні групи: 1. Йодипамиды - натрієві або метилглюкаминовые солі 2- (3-карбокси-2,4,6-трийоданилид) адипінової кислоти. Це - адипиодон, билигнаст, билиграфин, эндоцистобил, эндографин, холеграфин, холоспект, ультрабил та ін. 2. Йогликамиды - суміш натрієвої і метилглюкаминовой солі 2- (3-карбокси-2,4,6-трийодамид) дигликолевой кислоти. Це - билиграм, биливистан і деякі інші препарати групи SH (фірма Shering). Деякі фірми постачають свої контрастні речовини стерильними шприцами для одноразового користування, а також систему для краплинного введення при інфузійній холеграфіі. Всі сучасні контрастні речовини для внутрішньовенної холеграфіі випускаються в ампулах у вигляді 20, 30, 50% розчинів. Ряд фірм випускає ці препарати в готовому, розведеному вигляді для інфузійної холеграфіі у флаконах по 100 мл (17% стерильний розчин контрастної речовини). Слід зазначити, що вітчизняний билигност за рентгеноконтрастні властивостям абсолютно аналогічний імпортним препаратам. ПІДГОТОВКА ДО ВІЛЬНОГО ВНУТРІШНЬОВЕННОЇ ХОЛЕГРАФІІ Підготовка до даного дослідження зводиться до наступного. Проба на чутливість до йоду - введення ампули в 1 мл внутрішньовенно напередодні дослідження. При негативній реакції дослідження можна виконувати. Після вечері ввечері напередодні дослідження хворої до закінчення дослідження ніякої їжі не вживає. Прийом рідини не обмежується. Вдень напередодні дослідження доцільно щоб з раціону харчування були виключені продукти, що викликають газоутворення в товстій кишці. Увечері перед сном і вранці за 2 - 3 години до дослідження слід поставити очисну клізму з 2 літрів теплої води. На прийом хворий приносить з собою два сирих курячих яйця. Дослідження краще проводити вранці натщесерце. Методика рентгенологічного дослідження 1. Оглядова рентгеноскопія. 2. Оглядова рентгенографія правого підребер'я до введення препарату на плівці розміром 24Х30 см у вертикальному положенні хворого. В проекції кадру має бути захоплене крило тазової кістки, поперековий відділ хребта і край печінки. Якщо в товстій кишці, особливо оправа, зазначається багато газів, то краще до початку дослідження зробити барієву очисну клізму з мінімальними по часу контролем за екраном. 3. В даний час існує два способи внутрішньовенного введення контрастних речовин. 1) повільне внутрішньовенне введення контрастної речовини з допомогою шприца, так зване струминне введення. 2) інфузійне, крапельне введення контрастної речовини за допомогою системи для переливання крові. Ці способи відрізняються один від іншого темпом введення контрастної речовини, кількістю введеного контрастної речовини, деякими особливостями скиалогической картини, частотою і вираженістю прояви побічних реакцій у хворих. При першому способі з допомогою шприца внутрішньовенно протягом 5 - 8 хвилин вводиться 30 - 40 мл 20 або 30% розчину і 20 - 30 мл 50% розчину контрастної речовини (у дуже повних хворих можна використовувати 40 мл 50% розчину). Необхідно нагадати, що після введення 1 мл контрастної речовини слід зробити зупинку не витягаючи голки з вени, запитати хворого про самопочуття і тільки при відсутності побічних реакцій можна продовжувати введення контрастної речовини. Цю пробу необхідно проводити навіть якщо попередня проба була негативною. При інфузійній холеграфіі контрастні речовини зазвичай використовуються в більшій кількості на одну процедуру. Розрахунок необхідної кількості контрастної речовини проводиться наступним чином: 0,9 - 1,0 мл 20 або 30% розчину або 0,5 - 0,7 мл 50% розчину на 1 кг ваги хворого. Зазвичай на процедуру інфузійної холеграфіі потрібно від 40 до 80 мл контрастної речовини. Це кількість контрастної речовини розводять у 200 мл 5% глюкози або в 200 мл фізіологічного розчину і цю суміш краплинним способом вводять внутрішньовенно протягом 20 - 25 хвилин. Більш швидке введення препарату не дозволяє отримати яких-небудь відмінностей інфузійного методу від загальноприйнятого як щодо скиалогической картини, так і щодо частоти та інтенсивності прояву побічних реакцій. Більш повільне введення контрастної речовини часто не дозволяє отримати ряд цінних діагностичних ознак або, в кращому випадку, не покращує рентгенологічну картину. Як відомо, контрастна речовина потрапляє в жовчовивідні шляхи тільки в зв'язаному з білками (альбумінами) вигляді. Повільне введення препарату забезпечує наступ більш повної зв'язку всій його дози з білком. При швидкому введенні, особливо при низькому показнику альбумінів крові контрастне речовина буде виділятися нирками. 4. Після введення контрастної речовини виконуються оглядові і прицільні рентгенограми через 20, 40, 60, 120, 150 хвилин. Для вивчення стану жовчних проток, концентраційної функції і смещаемости жовчного міхура рентгенограми на 40 і 60 хвилин після введення контрастної речовини необхідно виконувати не тільки в горизонтальному, але обов'язково і у вертикальному положенні хворого. Якщо через 20 - 40 хвилин контрастне речовина хоча б частково виявляється по ходу дванадцятипалої кишки, то з метою посилення тонусу сфінктера Одді слід ввести підшкірно 0,25 - 0,5 мл 1% сірчанокислого морфіну. На рентгенограмах, виконаних у вертикальному положенні хворого протягом перших 1,5 - 2 годин (при інфузійній холеграфіі - протягом 2,5 - 3 годин) при нормальній концентраційної функції жовчного міхура відзначається характерна чітка шаруватість тіні жовчного міхура. Після зазначеного часу настає поступова гомогенізація тіні жовчного міхура. Після гомогенізації тіні жовчного міхура доцільно виконати кілька прицільних рентгенограм з компресією. Нерідко конкременти жовчного міхура в цей час краще визначаються при дослідженні в горизонтальному положенні хворого внаслідок розподілу контрастної речовини в міхурі більш тонким шаром. Якщо є підозри на наявність конкрементів в протоках або жовчному міхурі, особливо якщо заважає проєкційна нашарування суміжних органів, краще доповнити дослідження томографією за наведеною вище методикою. Дослідження скорочувальної функції жовчного міхура виконується описаним вище способом (див. опис методики оральної холецистохолангіографії). У випадках застосування морфіну скоротливу функцію жовчного міхура доцільно перевіряти через 24 години. Дослідження через 24 години показано в тих випадках, коли жовчовивідні шляхи з якихось причин не контрастувати в перший день дослідження (внаслідок вираженої недостатності сфінктера Одді, коли морфін не був застосований, зниження концентраційної функції жовчного міхура і видільної функції печінки). В цих випадках, за винятком останнього, повторні циркуляції контрастної речовини між тонкою кишкою, ворітної веною, печінкою і жовчовивідними шляхами часто сприяють контрастированию останніх у більш пізні терміни (через 24 - 48 годин).Хворого слід попередити, щоб вранці в день наступного дослідження він прийшов натще (обід і вечеря в перший день дослідження звичайні). Як відомо, у 10 - 12%, а за деякими даними до 30% у хворих при внутрішньовенній холеграфіі зустрічаються ті або інші побічні реакції, зумовлені введенням контрастних речовин. Найчастіше це відчуття жару, нудоту, біль у верхніх відділах живота, гіркота у роті, рідше - блювання в перші кілька хвилин введення препарату. Більш серйозні ускладнення - сильні болі в животі, колапс, уртикарний висип зустрічаються значно рідше. Зазначені побічні реакції можуть мати місце при використанні будь-якого сучасного контрастної речовини для внутрішньовенної холеграфіі. Враховуючи можливість появи побічних реакцій при внутрішньовенній холеграфіі, в кожному рентгенівському кабінеті або поблизу від нього під час введення будь-якого йодовмісних контрастної речовини повинні бути киснева подушка, серцево-судинні засоби, протигістамінні десенсибілізуючі препарати (супрастин, піпольфен, димедрол), нашатирний спирт, лоток на випадок роботи. Інфузійна холеграфія вигідно відрізняється від звичайної методики внутрішньовенного введення контрастних речовин перш за все тим, що побічні реакції, їх вираженість проявів зведені до мінімуму, вони вкрай рідкісні, а якщо й бувають, то дуже слабо виражені. При інфузійній холеграфіі тіні всіх відділів жовчовивідних шляхів бувають більш інтенсивні, а контрастування при цьому тримається помітно довше. Інфузійна холеграфія дозволяє в ряді випадків контрастувати жовчні шляхи, навіть у хворих з жовтяницею при билирубине крові 1 - 4 мг%. В діагностичному відношенні всі відомі трийодированные контрастні речовини для внутрішньовенної холеграфіі володіють однаковою, досить великий інформативністю, дозволяючи отримувати зображення всієї жовчовивідної системи за винятком внутрішньопечінкових проток 2,3 і дрібного порядку. Методика внутрішньовенної холеграфіі більш інформативна порівняно з оральної методикою дослідження. Завдяки тому, що контрастна речовина вводиться безпосередньо в кров'яне русло і швидко досягає печінки, абсолютно виключається вплив на результат дослідження порушення прохідності воротаря і всмоктування тонкої кишки. Внутрішньовенна холеграфія дозволяє отримувати стабільний контрастування жовчовивідних колій на всьому їх протязі за винятком мережі дрібних внутрішньопечінкових проток. Це дослідження дозволяє точно документувати і вивчити не тільки топографо-анатомічні особливості жовчовивідних шляхів у вигляді положення, розмірів, контурів, контурів, смещаемости окремих їх елементів, але і досить повно судити про функціональний стан жовчного міхура, його концентраційної і скоротливої функції і помітити навіть відносно невеликі їх порушення при бескамневых холециститах. Внутрішньовенна холеграфія є єдиним доопераційним методом розпізнавання захворювань жовчних проток у хворих, які перенесли холецистектомію: склерозуючий холангіт, наявність конкрементів у протоках, довга кукса протоки міхура і т. д.Внутрішньовенна холеграфія дозволяє своєчасно виявити недостатність сфінктера Одді (ранній скидання контрастної речовини в дванадцятипалу кишку при відсутності або слабкому контрастуванні жовчного міхура та жовчних проток) і шляхом штучного підвищення його тонусу (введенням морфіну) дозволяє провести повноцінне дослідження та диференційну діагностику органічних і функціональних порушень.Нарешті, при відсутності контрастування жовчовивідних шляхів при внутрішньовенній холеграфіі рентгенолог отримує об'єктивні факти про зниження видільної функції печінки (контрастна речовина через 30 - 40 хвилин після його введення визначається в нирках, а через 1,5 - 2 години - у сечовому міхурі при відсутності його в тонкій кишці і жовчовивідних шляхах). При внутрішньовенній холеграфіі у всіх здорових осіб незалежно від використаних контрастних речовин відзначається чітка шаруватість тіні жовчного міхура протягом 2-х годин від початку дослідження. Відсутність шаруватості, нечіткість меж між окремими шарами жовчі і швидка гомогенізація тіні повністю залежать від порушення концентраційної функції жовчного міхура і свідчить про наявність у пацієнта холециститу. Слід пам'ятати, що тінь жовчного міхура при внутрішньовенній холеграфіі звичайно менш інтенсивна у порівнянні з його тінню при оральної холецистохолангіографії. Це обумовлено тим, що при внутрішньовенному дослідженні ми не чекаємо максимального згущення жовчі в міхурі, що має місце при оральної методикою дослідження. Якщо ж досліджувати хворих через 12 - 14 годин після внутрішньовенного введення препарату, то інтенсивність тіні нормального жовчного міхура буде такою ж, як і при оральної методикою дослідження. Внутрішньовенна холеграфія краща і в плані можливості застосування різних функціональних фармакологічних проб, що дозволяють об'єктивно оцінити стан жовчних проток, зокрема інтрамуральної частини загального жовчного протоку, відрізнити його спастичні скорочення від органічних звужень внаслідок склерозуючого оддита, бластоматозных поразок. Внутрішньовенна холеграфія дозволяє при цьому проводити комбіновані дослідження, наприклад, поєднання холеграфіі і дуоденографіі, що має велике значення в уточненні стану сфінктера Одді. Разом з тим внутрішньовенна холеграфія не позбавлена і серйозного недоліку. Це - можливість появи часто виражених побічних реакцій у хворих після введення контрастних речовин. При внутрішньовенній холеграфіі в більшості випадків не вдається контрастувати внутрішньопечінкові жовчні протоки 5 - 3 порядку. ПРИЧИНИ ВІДСУТНОСТІ КОНТРАСТУВАННЯ ЖОВЧНОГО МІХУРА І ЖОВЧНИХ ПРОТОК ПРИ ВНУТРІШНЬОВЕННІЙ ХОЛЕГРАФІІ 1. Зниження видільної функції печінки (гепатити, цирози печінки, механічна жовтяниця). 2. Внутрішні свищі і штучно створені соустья жовчних шляхів з органами травлення. 3. Різко виражена недостатність сфінктера Одді. 4. Патологічні стани, що супроводжуються зниженням загального білка крові нижче 7%, альбумінів нижче 3,5 г%, при альбумін-глобулиновом коефіцієнт менше 1. ВИСНОВОК Таким чином, оральна та внутрішньовенна холеграфія з сучасними трийодированными контрастними речовинами володіє досить високою роздільною здатністю в розпізнаванні різних захворювань жовчовивідної системи. В амбулаторних умовах найбільш доцільно починати з оральної методики дослідження. Показанням для внутрішньовенної холецистохолангіографії служить дослідження хворих, які перенесли холецистектомію, жовтяницю, хворих з підозрою на захворювання жовчних проток і дослідження хворих з негативним результатом оральної холецистохолангіографії. При складанні висновку рентгенолог зобов'язаний враховувати дані клінічного дослідження, результати лабораторних досліджень - показники білірубіну крові, загального білка крові, білкових фракцій крові, дані дуоденального зондування. У більшості випадків врахування цих даних при оцінці рентгенологічної картини дозволяє найбільш точно з'ясувати причину захворювання, в тому числі і у випадках негативних результатів внутрішньовенної холецистохоленгиографии. В даний час в практиці знаходить широке застосування радіоізотопне дослідження печінки та жовчовивідних шляхів. Поєднане рентгено-радіоізотопне дослідження найбільш точно дозволяє з'ясувати морфологічні та функціональні особливості жовчних шляхів. Особливо доцільно застосування радіоізотопного дослідження у випадках негативної холеграфіі. Для уточнення стану жовчовивідних шляхів у хворих з механічною жовтяницею найбільш доцільним є застосування інтраопераційної або черезшкірної холангіографії. При цьому найбільш часто застосовуються водорозчинні контрастні речовини, використовувані для урографії та ангіографії (трийотраст, урографін, йодамид, верографіна та ін), які вводяться безпосередньо в жовчні шляхи. Методичні рекомендації складені співробітниками Московського науково-дослідного рентгено-радіологічного інституту. Доктором медичних наук 3. П. Попової
Кандидатом медичних наук Ст. Л. Ушаковим | |
| Переглядів: 2177 | |
