Даний метод заснований на прямому введення рентгеноконтрастних речовин у внутрішньопечінкові жовчні протоки. Слід підкреслити, що успішне проведення черезшкірної гепатохолангиографии насамперед залежить від правильності показань до застосування цього методу, ретельності дотримання ряду умов і технічних особливостей виконання дослідження.

Показанням до застосування черезшкірної гепатохолангиографии є стійка механічна непрохідність жовчних проток, яка за ступенем і давності обтурації дозволяє припустити наявність вираженої ектазій внутрішньопечінкових жовчних проток.

До основних технічних умов, що забезпечує ефективність дослідження, відносяться методика пункції та особливості введення контрастної речовини. Існує два основних способи пункції внутрішньопечінкових жовчних проток - передній (біля краю реберної дуги по правій середньо-ключичній лінії) і бічний, здійснюваний у 9 міжребер'ї по середньо-пахвовій лінії справа.

Як при передньому, так і при бічному доступі дослідження проводять в рентгенівському кабінеті, на трахоскопе, дотримуючись правил асептики. Перед початком дослідження хворого просять затримати дихання. У цей момент голка з мандреном проводиться в тканину печінки. При передньому доступі голці надається напрямок догори і вкінці під кутом 45° до горизонтальної площини (рис. 32). При бічному доступі направляють голку вперед і усередину перпендикулярно сагітальній площині. Голку вводять на глибину 10 - 12 см в тканину печінки.Після витягування мандрена до канюлі голки приєднують двухграммовый шприц, наповнений 0,25%-ним розчином новокаїну і, створюючи шприцом невелике розрідження, повільно витягують голку з тканини печінки, намагаючись робити це в момент дихальної паузи.

рис. 32. Методика проведення транспариетальной холецистохолангіографії: вибір місця пункції та введення голки переднім доступом (а, б) в розширені внутрішньопечінкові жовчні протоки (в) при черезшкірної гепатохолангиографии і в жовчний міхур (р) при лапароскопічній холецистохолангіографії. 1 - жовчний міхур, 2 - загальний жовчний проток, 3 - дванадцятипала кишка.

При невдачі потрібно повторити дослідження, пунктируя печінка при дещо зміненому положенні голки. При цьому необхідно бути твердо впевненим, що перед повторною пункцією голка повністю виведена з печінкової тканини. В іншому випадку зміна напрямку голки може спричинити за собою розрив паренхіми органу. У разі невдачі трьох-чотирьох пункцій слід відмовитися від подальших спроб провести дослідження і, якщо техніка пункції була пунктуально дотримана, вважати, що у хворого немає розширення внутрішньопечінкових жовчних проток.

Поява в шприці жовчі свідчить про перебування кінчика голки у просвіті одного з внутрішньопечінкових проток. Слід аспірувати 20 - 30 мл жовчі, щоб уникнути підвищення тиску і наступу болю при введенні контрастної речовини. Відсмоктувати велика кількість жовчі в перший момент не рекомендується, так як при цьому голка може вийти з просвіту протоки.

Для рентгенологічного дослідження застосовуються водорозчинні йодовмісні контрастні речовини (кардиотраст, діодон, гипак) у концентрації від 35 до 50%. Слід застерегти від застосування масляних контрастних речовин типу йодолипола. При введенні можливе випадкове потрапляння розчину в кровоносну судину, що може призвести до жирової емболії у разі використання масляних розчинів.Контрастну речовину слід вводити після того, як встановлена правильність стояння голки в просвіті міхура. Спочатку зазвичай вводять не більше 15 - 20 мл і роблять контрольний знімок.Потім в залежності від ступеня розширення жовчного дерева збільшують вводиться дозу, домагаючись «туге» заповнення проток. Розчин контрастної речовини вводять повільно, без великого тиску. Якщо тиск у момент введення доводиться підсилювати, значить голка вийшла з просвіту протоки і її необхідно встановити назад повільним і обережним потягуванням чи поглибленням.

Введення контрастної речовини в печінкову паренхіму викликає різкий біль і відчуття печіння. Для рівномірного розподілу контрастного розчину в системі жовчних проток проводять повторні пасажі його шприцом, чергуючи аспірації з нагнітанням. При недостатньому обсязі введеного контрастної речовини і нерівномірному заповненні жовчних шляхів на рентгенограмах можна отримати хибне уявлення про блокаду або наявності звуження жовчних проток, що обумовлено пристінковим струмом не змішаного з жовчю контрастного розчину.

Рентгенографію проводять на будь-якому рентгенодіагностичному апараті, що дозволяє виконувати стандартні знімки черевної порожнини.Знімки слід робити в строго горизонтальному положенні хворого на спині з додатковим дослідженням у положенні «три чверті», що дозволяє вивести дистальний відділ загальної жовчної протоки з накладаються на нього тіні хребта. Перший знімок роблять відразу після введення контрастної речовини, наступний - через 4 - 5 хв. При застої жовчі введений розчин довго знаходиться в просвіті жовчних шляхів, тому не слід поспішати з виробництвом знімків.Протягом усього часу дослідження бажано залишати голку в просвіті міхура. Для попередження витікання контрастної речовини в неї може бути введений мандрен або обтурирующая канюля. Після проведення контрастної рентгенографії слід по можливості повніше аспірувати контрастну речовину і жовч з проток з метою зниження в них тиску, забезпечення спадання і склеювання просвіту пункційного ходу.

Подальша тактика залежить від того, чи проводиться дослідження у день операції, безпосередньо перед нею або задовго до неї. В останньому випадку хворий направляється в палату. Йому встановлюється строгий постільний режим і призначаються холод на живіт і вікасол. Обов'язкове ретельне спостереження за хворим для своєчасного виявлення можливих ускладнень.

При черезшкірної гепатохолангиографии можуть виникнути наступні ускладнення: витікання жовчі в черевну порожнину з подальшим розвитком жовчного перитоніту та кровотеча з паренхіми печінки.

Витікання жовчі в черевну порожнину через пункційної отвір пов'язано з підвищенням тиску в протоках внаслідок непрохідності їх при механічній жовтяниці. Для попередження цього ускладнення після закінчення дослідження слід аспірувати як можна більше жовчі.

Кровотеча з печінки зазвичай виникає у зв'язку з порушенням згортання крові, часто спостерігається при тривалій обтураційній жовтяниці.Тому важливою умовою є підвищення згортання крові шляхом відповідної підготовки. Можливість кровотечі залежить від калібру голки та кількості проведених пункцій. Дихальні рухи хворого під час пункції також збільшують небезпеку кровотечі, так як голка, фіксована в передній черевній стінці, може викликати розширення пункційного каналу. Тому під час пункції потрібно просити хворого дихати більш поверхнево.У літературі є повідомлення про поодинокі випадки смертельних або масивних кровотеч з печінки в черевну порожнину (3. Л. Топчиашвили, 1964; В. Б. Розанов, 1965).

Більш рідкісним ускладненням є гемобилия - кровотеча в просвіт протоки. Це ускладнення з утворенням в загальному жовчному протоці масивного кров'яного згустку, який довелося видалити хірургічним шляхом, ми спостерігали у однієї хворої з тривалою механічною жовтяницею.

Слід підкреслити, що небезпека ускладнень при проведенні черезшкірної гепатохолангиографии вельми перебільшена. При правильному і обережному проведенні пункції число ускладнень зазвичай невелика.

При уважному спостереженні за хворим зазвичай неважко встановити поява ускладнень після пункції. При попаданні жовчі і крові в черевну порожнину з'являються болі в правій половині живота з іррадіацією в праву лопатку, змінюється пульс, пізніше виявляються симптоми подразнення очеревини. У подібних випадках потрібна невідкладна операція.

Боязнь ускладнень змушує багатьох авторів проводити черезшкірну гепатохолангіографію лише безпосередньо перед операцією. Однак це, безсумнівно, знижує діагностичне значення дослідження. До того ж у ряді випадків це дослідження змушує зовсім відмовитися від операції, наприклад, у випадках первинного і метастатичного раку печінки, а також гепатиту.Можна, таким чином, вважати, що при обережному і ретельному проведенні черезшкірної гепатохолангиографии безпосередньо наступна операція не є обов'язковою, Однак у подібній ситуації необхідно вести пильну динамічне спостереження за хворим і бути готовим до операції у разі розвитку ускладнень.

Найбільш часто черезшкірна гепатохолангиография проводиться при пухлинах позапечінкових жовчних шляхів та підшлункової залози. На знімках зазвичай буває видно різке супрастенотическое розширення жовчних проток, особливо внутрішньопечінкових. При пухлинної обтураційній жовтяниці спостерігаються два варіанти рентгенологічної картини: повний обрив контрастної тіні на тому чи іншому рівні або крайової дефект наповнення протоки.

 Пухлини підшлункової залози частіше викликають повну обтурацію загального жовчного протоку в дистальному її відділі (рис. 33). Проте у ряді випадків при далеко зайшов первинному раку головки підшлункової залози контрастне зображення протоки обривається вище гирла протоки міхура (рис. 34), іноді навіть в воротах печінки. Обрив контрастної тіні в області воріт печінки на рівні загального або пайових печінкових проток виявляється і при первинних пухлинах печінкових проток (рис. 35).

 
Рис. 33. Черезшкірна гепатохолангиография. Рак головки підшлункової залози:
а - різке розширення мережі внутрішньопечінкових жовчних проток, надходження контрастної речовини в розтягнутий жовчний міхур (1) і мешкообразно розширений загальний жовчний проток (2) з обривом рентгеноконтрастной тіні останнього в супрадуоденальном відділі (вказано стрілкою); б - контрастна речовина виконує різко розтягнуті сегментарні і часткові печінкові протоки: ширина правої та лівої печінкових проток (1) наближається до діаметру холедоха (2). Контур останнього нерівна, роз'їдений (3), що свідчить про пухлинної інфільтрації стінок.Визначається обрив рентгеноконтрастной тіні загальної жовчної протоки на рівні супрадоуденального відділу (вказано стрілкою).

рис. 34. Черезшкірна гепатохолангиография. Рак головки підшлункової залози з переходом на загальний жовчний проток. Різке супрастенотическое розширення внутрішньопечінкових жовчних проток. Ширина загального печінкового протоку досягає 3 см (1). Обрив тіні загального жовчного протока має нерівний, поїдене контур (вказано стрілкою). Виражений фізіологічний перехоплення Мирицци (2).

Рис. 35. Черезшкірна гепатохолангиография. Рак загального печінкового протоку. Пухлина доходить до гирла правого і лівого печінкового проток (1), проростає лівий печінковий протік (3). Сегментарні протоки мешкообразно розтягнуті (3). Лінія обриву контрастною тіні нерівна, зазублена (4).

 При раку фатерова соска контрастне речовина часто не надходить у дванадцятипалу кишку (рис. 36). Іноді при цьому спостерігається рефлюкс контрастної розчину в вірсунгов протока, що дозволяє диференціювати рак фатерова соска від пухлини головки підшлункової залози. В інших випадках контрастне речовина оточує пухлину фатерова соска., вузьким струменем проходячи в дванадцятипалу кишку.

Рис. 36. Черезшкірна гепатохолангиография. Різке розширення загальної жовчної протоки (1). Жовчний міхур деформований і розтягнутий (2). Термінальний відділ холедоха обривається конусовидно (3), незаповнення інших відділів жовчного дерева пов'язано з малою кількістю введеного контрастної речовини. Контур обриву тіні не рівна.

 При пухлинах загального жовчного протоку часто виявляється обмежений дефект наповнення міхура на тому чи іншому рівні.

 При первинних і метастатичних пухлинах печінки при попаданні голки в пухлинну тканину або область спавшихся проток дослідження нерідко залишається безрезультатним. Іноді все ж вдається отримати зображення ділянки розширених проток, блокованих пухлиною всередині печінки.

Особливе значення метод черезшкірної холангіографії набуває при жовтяниці, обумовленої рубцевими стриктурами жовчних шляхів, що виникли після операцій. При рентгенографії спостерігається виражене розширення внутрішньопечінкових проток з обривом контрастною тіні найчастіше в воротах печінки. При неповних стенозах буває видно проходження контрастної речовини в дванадцятипалу кишку через вузький звивистий хід. При диференціальній діагностиці пухлинної та рубцевої непрохідності жовчних шляхів слід залучати клінічні дані.Однак і сама по собі рентгенологічна картина рубцевих стриктур позапечінкових жовчних проток має ряд характерних рентгено-анатомічних особливостей, що визначаються ступенем звуження і його довжиною.

При ізольованих рубцевих стриктурах проток є обмежений по протяжності, зазвичай не перевищує 1,5 - 2 см перехоплення рентгеноконтрастной тіні з супрастенотіческім розширенням поза -, та внутрішньопечінкових жовчних проток. Контури звуженої ділянки чіткі і рівні. Ширина просвіту його варіабельна і залежить від ступеня звуження. Незначне звуження визначається у легких випадках (рис.37) і вузький, іноді капілярний канал або повний обрив контрастної тіні - при різкому стенозі.Відповідно до ступеня стенозу змінюється ширина просвіту проток у верхніх відділах - від помірної до різкої дилатації з розширенням внутрішньопечінкових жовчних проток 4-го і 5-го порядків.