Жовчовивідні шляхи являють собою замкнуту систему послідовно зливаються жовчних проток, поступово зменшуються в числі, але зростаючих по калібру. Жовчовивідні шляхи беруть початок від жовчних капілярів, що представляють собою прості щілини, розташовані між балками печінкових клітин. Закінчуються вони потужним вивідним каналом - загальним жовчним протоком,- впадає в просвіт дванадцятипалої кишки. Це єдине місце, по якому відбувається постійний, ритмічний, поступальний «скидання» жовчі в кишечник.

В нормальних умовах струм жовчі відбувається в одному напрямку - від периферії до центру, від печінкових клітин в кишечник. Цьому сприяє і анатомічна будова жовчовивідних шляхів, що нагадує малюнок гіллястого дерева. Не випадково це образне порівняння міцно увійшло в літературу («бронхіальне дерево», «жовчне дерево»). Від жовчних капілярів шляхом послідовного злиття між собою в тканині печінки формуються спочатку жовчні канальці, а потім внутрішньопечінкові протоки 5, 4, 3, 2 і 1 порядків.

Внутрішньопечінкові протоки 1 порядку являють собою великі сегментарні стовбури, які (зазвичай в кількості 3 - 4) відводять жовч з двох основних часток печінки - правої і лівої (квадратна і хвостова спигелева частки як у функціональному, так і в топографоанатомическом відношенні в плані прийнятого в даний час сегментарного будови печінки відносяться до правій частці). Зливаючись між собою, вони утворюють поодинокі основні внутрішньопечінковий магістралі - правий і лівий печінкові протоки, які є кінцевими відділами системи внутрішньопечінкових жовчних проток.

Слід зазначити, що будова внутрішньопечінкових жовчних проток вельми вариабельно. Різні число, характер і рівень злиття, хід, діаметр і тип галуження сегментарних проток. Однак практично завжди в результаті злиття сегментарних проток утворюються часткові печінкові протоки. Лівий з них зазвичай довша правої, більше її по діаметру, має більш виражений відокремлений стовбур і найчастіше проходить вертикальнішою, збігаючись своєї поздовжньої віссю з ходом загального печінкового протоку, який непомітно і послідовно переходить.

Якщо внутрішньопечінкові протоки в цілому можна віднести до кроні жовчного дерева, то позапечінкові - складають стволову частину його. «Жовчний стовбур» прямує від воріт печінки до дванадцятипалої кишки прямолінійно (рис. 1). У нього впадає у вигляді бічної гілки протока основного фізіологічного колектора і регулятора гідродинаміки жовчовиділення - жовчного міхура. В воротах печінки (більш ніж у 90% поза тканини її) правий і лівий печінкові протоки, з'єднуючись, утворюють загальний печінковий проток.

Рис. 1. Схема будови позапечінкових жовчних шляхів; 
I - сфінктер Люткенса, II - сфінктер Mirizzi; 1 - жовчний міхур, 2 - шийка міхура, 3 - загальний печінковий проток, 4 - міхурову протоку, 5 - загальний жовчний проток, 6 - головний панкреатичний (вірсунгов) протока, 7 - ампула Фатера, 8 - фатєров сосок, 9 - гейстеровы клапани, 10 - правий печінковий проток, 11 - лівий печінковий проток, 12 - підшлункова залоза, 13 - дванадцятипала кишка.

 Загальний печінковий проток являє собою правильний циліндричний відрізок довжиною від 2 до 4 см, діаметром 3 - 5 мм, що йде косо зверху, зовні - донизу, всередину. Якщо його представити схематично у ізольованому вигляді, то він має вигляд правильного прямокутника або бруска з співвідношенням розмірів поперечника і довжини краеобразующих сторін приблизно 1:8. В дистальному відділі загальний печінковий проток без яких-небудь помітних анатомічних перетворень переходить в загальний жовчний протік, який є його природним продовженням і практично представляє з ним єдине ціле.Це призвело до виникнення цілком виправданого терміну «загальний печінково-жовчний протік», або гепатико-холедоха.

Кордоном між загальним печінковим і загальним жовчним протоком є місце впадіння в гепатико-холедоха міхурової протоки. Тут кінчається загальний печінковий і починається загальний жовчний проток. Однак рівень впадіння міхурової протоки дуже не постійний. Міхурову протоку може зливатися із «стовбурової магістраллю» високо, майже в воротах печінки або, навпаки, дуже низько, майже у дванадцятипалої кишки. Від цього залежить насамперед порівняльна довжина печінкового і загального жовчного проток, яка обернено пропорційна.

 Загальний жовчний проток, який представляє собою природне злиття печінкового та міхурової протоки, більш широкий. Діаметр його в середньому 6 - 7 мм, Зберігаючи в початковому відділі. напрямок загального печінкового протоку, надалі загальний жовчний проток утворює більш або менш крутий дугоподібний вигин, йде вниз і кілька латерально і лише в дистальному відділі знову утворює вже легку, пологу дугу, на відміну від верхнього вигину, звернену опуклістю донизу. Таким чином, цілком допустимо прийняте твердження, що на порівняно своєму довгому шляху (4 - 10 см) загальний жовчний проток має S-образно вигнуту форму.

Залежно від ставлення протоки до суміжних з ним органам у ньому розрізняють чотири частини - супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатичну і интрадуоденальную, або внутристеночную. Найбільший інтерес представляють два останніх «відрізка» протоки, так як саме в цьому місці відбувається його тісне зіткнення, вірніше органічний зв'язок з підшлунковою залозою і дванадцятипалої кишкою. Відомо, що майже у 70% спостережень панкреатична частину протоки проходить в товщі тканини головки підшлункової залози, а в інших - прилягає до неї.Звідси зрозуміло, що розвиток гострого набряку, запалення, склерозу або пухлини головки підшлункової залози негайно позначається на прохідності цій частині протоки, а отже, на гідродинаміці жовчовиділення в цілому.

Интрадуоденальная частина загального жовчного протока має довжину до 1,5 см, косо пронизує товщу стінки кишки і перед впадінням в останню розширюється, утворюючи ампулу Фатера, якій з боку просвіту дванадцятипалої кишки відповідає валикообразное піднесення слизової - великий дуоденальний (фатєров) сосок. За даними В. І. Кисельова, в 70 - 90% випадків ампула Фатера утворена злиттям загального жовчного і вірсунговому проток, тобто обидва ці протоки мають загальну ампулу.В інших випадках вірсунгов протока впадає в загальний жовчний або відкривається самостійно на слизовій дванадцятипалої кишки. Наявність у більшості випадків загальної ампули є анатомічною передумовою закидання жовчі, а отже, і контрастної речовини при холангіографії із загального жовчного в головний панкреатичний протік (рефлюкс контрастної речовини). Останньому сприяє наявність того чи іншого перешкоди у вихідному відділі фатерова каналу (камінь, набряк, пухлина, склероз).В даний час прийнято вважати, що більшість випадків холецисто-панкреатиту і индуративно-запальних змін в підшлунковій залозі «зобов'язане своїм походженням саме наявності таких анатомічних співвідношень, які визначають як «загальний проток» або «загальний канал».

В товщі великого дуоденального соска знаходиться складний нервово-м'язовий замикальний апарат, що складається з власних потужних внутристеночных, нервових сплетень і вираженого шару поздовжньої і в основному циркулярної мускулатури (сфінктер Одді), підкріпленої м'язовими волокнами, що переходять на фатєров сосок із стінки дванадцятипалої кишки. В залежності від напрямку і нерівномірності концентрації волокон сфінктера Одді в ньому розрізняють такі частини: сфінктер термінальної частини загального жовчного протоку і папиллы (найбільш потужний);сфінктер вихідного отвору фатерова соска (сфінктер Вестфаля) і сфінктер головної панкреатичної протоки (найменш виражену верству циркулярних м'язових волокон). Остання обставина і пояснює порівняльну легкість закидання жовчі в вірсунгов протока при ряді патологічних змін папиллы.Слід, однак, відзначити, що в нормальних умовах ці три частини сфінктера Одді «працюють» синхронно, забезпечуючи розслаблення фатерова соска від підстави до вершини з подальшим ритмічним «викиданням» невеликих (1,5 - 2 мл) порцій жовчі в кишку, що постійно відбувається в умовах так званого фізіологічного спокою.

Говорячи про будову гепатико-холедоха в цілому, слід зазначити, що роль, до речі дуже відносна, яку грають безпосередньо позапечінкові протоки в гідродинаміці жовчовиділення, пов'язана в основному не з розрізненими м'язовими елементами стінки проток, а з їх еластичним каркасом. Здатність останнього до розтягування «під натиском» жовчі і эластическому скорочення з підтриманням необхідного фізіологічного тонусу сприяє випорожненню жовчних проток.

Разом з тим протягом загального печінково-жовчної протоки є один цікавий фізіологічний механізм, описаний свого часу основоположником операційної холангіографії Mirizzi. Мова йде про так званому фізіологічному сфінктера, або «перехоплення» Mirizzi, який досить часто виявляється на холангиограммах в нижньому відділі загального печінкового протоку, трохи вище впадіння ductus cysticus.До цього часу ще остаточно не встановлено, чим зумовлене це фізіологічне звуження, зазвичай виникає у відповідь на підвищення тиску у протоках при прямому введення (під тиском) контрастної речовини під час проведення операційної холангіографії або рентгеноманометрии. Одні автори відносять його за рахунок скорочення сконцентрованих в цьому місці циркулярних м'язових волокон, інші - зазначають участь еластичних елементів загального печінкового протоку. Безсумнівно одне: цей фізіологічний сфінктер існує.Він перешкоджає закидання жовчі в внутрішньопечінкові протоки при скорочення жовчного міхура і є свого роду амортизатором підвищеного тиску в протоках. Більш того, підтвердженням функціональної значущості його є те обставина, що накладення обхідних соустий жовчних проток з травним трактом дуже часто призводить до холангитам в тих випадках, де накладений анастомоз вище сфінктера Mirizzi, і дуже рідко тоді, коли накладений анастомоз, хоча і високо, але нижче місця локалізації зазначеного сфінктерного апарату.

Як ми вже відзначали, кордоном гепатико-холедоха є місце відходження міхурової протоки. Відходячи від основної позапечінкової желчеотводящей магістралі під гострим, відкритим кутом догори, міхурову протоку утворює дугоподібний вигин і, поступово розширюючись, переходить у инфундибулярную частина жовчного міхура. Довжина протоки міхура. так само, як рівень і характер злиття його з загальним печінковим протокою, вельми варіабельна. Власне кажучи, два з цих показників визначають один одного, так як від рівня впадіння (відходу) міхурової протоки певною мірою залежить і його довжина.Непостійний також і калібр протоки: він може бути дуже вузьким з просвітом в 1 - 1,5 мм або, навпаки, широким, вільно прохідним для зондів - 5 - 6 мм. Вузький протік зазвичай буває довгим і извитым, широкий - коротким, іноді настільки, що створюється враження про його практичному відсутності і як би перехід шийки жовчного міхура безпосередньо в гепатико-холедоха. Однак можуть бути і зворотні співвідношення: широкий і вузький короткий проток.

З боку просвіту протоки міхура, на його слизової, видно численні завороти і кишені, так звані гейстеровы заслінки (див. рис. 1), які можуть бути місцем локалізації різних патологічних процесів: від банального скупчення слизу і запалення до каменеутворення.У шийки жовчного міхура міхурову протоку має виражену верству циркулярних м'язових волокон - м'язовий сфінктер Люткенса, фізіологічне значення якого полягає в тому, що він, по-перше, забезпечує перистальтичні рухи міхурової протоки в фазі вигнання жовчі з міхура, а по-друге, на висоті травлення, після спорожнення жовчного міхура, перебуваючи в скороченому стані, перешкоджає заповненню міхура жовчю, спрямовуючи основну масу її в кишечник.

Жовчний міхур являє собою порожнистий м'язовий орган, місткість і розміри якого різноманітні і залежать в основному від стану м'язового тонусу, внутрішнього діаметра, довжини і кута впадіння міхурової протоки; фізіологічного тонусу сфінктера Люткенса; середнього тиску у позапечінкових жовчних протоках, що у свою чергу визначається станом сфінктерного апарату фатерова соска. Однак за основні параметри органу приймають завдовжки 7 - 10 см, ширину 3 - 4 см, ємність 30 - 70 мл

У жовчному міхурі умовно розрізняють три частини або відділу: дно, тіло і шийку. На площинному зрізі (на рентгенограмах, томограмах) жовчний міхур має форму груші або неправильного овалу. Нижня, найбільш широка частина його - дно - в основному бере на себе функцію концентрування жовчі (всмоктування води), середня - тіло - має вигляд конуса, зверненого підставою донизу, і, нарешті, верхня - шийка - найбільш активний, рухливий і мінливий за формою відділ міхура, довжиною до 1,5 - 2 см і діаметром 0,7 - 0,8 див.

Шийка зазвичай вигнута і скручена по поздовжній осі і перед переходом в міхурову протоку утворює тупий кут, відкритий догори або досередини. Міхурову протоку відходить ексцентрично, тому шийка в нижньому півколу закінчується сліпо, утворюючи заворот або воронку, звану також гартмановским кишенею. Від шийки бере початок шар циркулярних м'язових волокон, що, переходячи на міхурову протоку, утворює сфінктер Люткенса. У шийці жовчного міхура найбільш часто виникають механічні перешкоди на шляху зворотно-поступального струму жовчі.Найчастіше причиною механічної блокади жовчного міхура є камені, ущемлені в инфундибулярной частини, рідше - запальні і склеротичні процеси. Велика роль належить вихідний частини жовчного міхура та в розвитку різних дистонічну та дискінетичних проявів. Ось чому останнім часом функціональних і анатомічних особливостей цієї частини міхура приділяється велика увага, а цілий ряд моторних розладів жовчного міхура пов'язують в першу чергу з такий стан дистонією змінами шийки його.Французькі автори називають цей комплекс анатомо-функціональних порушень «хворобою протоки сифона», або «сифонопатией», румунські - «хворобою шийки жовчного міхура».

В залежності від обсягу, форми, особливостей відтоку жовчі і ставлення до брюшинному покрову (мезо-, екстра - або інтраперитонеально), величини печінки, стану внутрішніх органів, нарешті, вікових і конституціональних особливостей організму в цілому знаходиться і топографо-анатомічне розташування жовчного міхура. Зазвичай проекційно він розташований праворуч від хребта, відступивши 3 - 10 см від середньої лінії, утворюючи своєї поздовжньої віссю з хребтом гострий, відкритий донизу кут.Дно жовчного міхура визначається на рівні 3 - 4 поперекових хребців, але може навіть в нормальних умовах опускатися в малий таз або, навпаки, йти глибоко в праве підребер'я.

Спорожнення жовчного міхура у фазі фізіологічної активності обумовлено достатнім розвитком власної мускулатури, що складається з циркулярних, косих і поздовжніх пучків гладких м'язових волокон, скорочення яких в цілому призводить до зменшення порожнини міхура, зростанням тонусу його стінки і підвищення внутрішньоміхурового тиску.