Під терміном «рентгеноэндоваскулярная хірургія» розуміють втручання, здійснювані рентгенологом з допомогою спеціальних інструментів і засобів всередині судинного русла з метою зміни кровотоку в області, що цікавить під рентгенологічним контролем. У зарубіжній літературі відповідно вживаються поняття «терапевтична ангіографія», «транслюмінальна ангіопластика», «транскатетерная терапія» і т. д. РЭХ в більшості випадків є паліативним методом лікування, так як не впливає на причину, що викликала необхідність проведення такого лікування.

Рентгеноэндоваскулярная хірургія складається з двох основних розділів: рентгеноэндоваскулярной оклюзії і рентгеноэндоваскулярной дилатації.

РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ОКЛЮЗІЯ (РЕО) 

Цей розділ рентгеноэндоваскулярной хірургії включає в себе внутрішньосудинні втручання з метою зменшення кровотоку або його повного виключення. Принцип РЕО полягає у введенні в судинне русло эмболизирующих матеріалів з метою подальшого розвитку тромбозу.Вимкнення кровообігу або зменшення кровотоку може бути тимчасовим або постійним. Для кожного з часових діапазонів існують клінічні показання і відповідні эмболизирующие матеріали.

Показаннями для рентгеноэндоваскулярной оклюзії служать кровотечі, при яких неможливо здійснювати хірургічний метод лікування. Це можуть бути легеневі кровотечі, кровотечі при виразці шлунка, дванадцятипалої кишки, раку шлунка та кровотечі, викликані розривом паренхіматозних органів. Крім того, РЕО застосовують при операбельном раку нирки для створення умов для проведення операції на «сухому» органі. До РЕО також звертаються при артеріовенозних свищах різної локалізації, гемангіомах, спленомегалії, відкритому артеріальному протоці, операції з пластикою аорти і т. п.

Пристроями і матеріалами для РЕО служать спеціальні катетери з раздувающимся балоном на зондирующем кінці, катетери зі знімними балонами, металеві спіралі з прикріпленими тефлоновими нитками, тефлоновий велюр, аутотканини, різні рідкі і колоїдні хімічні речовини, фармакопрепараты і т. д.

В залежності від клінічних показань і цілей втручання підбирають відповідні эмболизирующие кошти. Так, для емболізації операбельною пухлини нирки, при раку шлунка, артеріовенозних свищах застосовуються нелизирующиеся матеріали з характерною для них постійної оклюзією. При розриви паренхіматозних органів вводяться лізує речовини, що викликають тимчасову оклюзію судин, або катетери з балоном. При пластичних операціях на аорті та клубових артеріях використовують катетери з балоном, роздувши який тимчасово припиняють рух крові в більш дистально розташованих відділах.

Методично рентгеноэндоваскулярная оклюзія виконується в два етапи. Перший етап - діагностичний. Він полягає у контрастуванні підлягає втручанню судинного русла, отриманні ангіограм за звичайною методикою з використанням цифрової субтракционной ангіографії (див. рис. 10). Вони необхідні для уточнення особливостей будови судин, виявлення джерела кровотечі, вибору відповідного катетера, эмболизирующето матеріалу іл~і інструменту, місця в судинному руслі, де необхідно провести емболізацію.

Другий етап - власне оклюзія. Підібраний у відповідності з індивідуальними особливостями катетер під контролем рентгенотелевидения встановлюється в потрібному посудині. Якщо вибрано балонний катетер, його роздмухують з допомогою контрастної речовини, видимого при рентгеноскопическом контролі. Роздування виробляють до повного припинення кровотоку. Эмболизирующие речовини і матеріали вводять через катетер, підібраний у відповідності з конфігурацією судини. В екстрених випадках при збігу форми катетера і судини діагностичний зонд може служити і цілям оклюзії.Металеві спіралі в випрямленому вигляді проштовхуються через катетер за допомогою ангіографічного провідника до повного виходу їх у посудину. У посудині спіраль скручується, щільно прилягає до стінок і механічно перешкоджає току крові. Прикріплені до спіралі тефлонові нитки підсилюють эмболизирующий ефект, створюючи більш сприятливі умови для тромбування (рис. 33). М'які по консистенції і рідкі эмболизирующие речовини вводять за допомогою створюваного шприцом тиску рідини.В клінічній практиці найчастіше, особливо для повного припинення кровотоку, застосовують не один, а кілька эмболизаторов, так як ідеального засобу не існує.

Рис. 33. Черевна аортограмма в прямій проекції після емболізації лівої ниркової артерії 
В проекції лівої нирки видно тіні металевих спіралей. Ліва ниркова артерія не контрастується

Короткочасної оклюзії можна досягти при застосуванні фармакологічних препаратів. Через катетер, встановлений в потрібному посудині, струминно або краплинно вводять вазоконстриктор, чим викликають звуження просвіту приносять артерій і, отже, зменшення кровонаповнення. В якості одного із способів рентгеноэндоваскулярной оклюзії можуть бути використані феромагнітні суміші, утримувані в необхідному місці судинного русла сильним електромагнітом. Далі ця суміш вулканізується і фіксується.

РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ДИЛАТАЦІЯ (РЕД) 

Іншим розділом рентгеноэндоваскулярной хірургії є рентгеноэндоваскулярная дилатація, під якою розуміють внутрішньосудинні втручання з метою нормалізації або збільшення кровотоку в тій чи іншій області.

До причин, що викликають зниження кровотоку, відносяться спазм судин, розвиток атеросклеротичних бляшок, аортоартериит, эндоартериит, тромбоз, тромбоемболія, периваскулярні запальні процеси, стенозуючі аномалії розвитку судин, присутність чужорідного тіла в судинному руслі.

Спазм і тромбоз живлячих судин нерідко служать причиною інфаркту міокарда. Атеросклеротичні ураження судин з наявністю бляшок, аорто-артеріїт, периваскулярное запалення можуть завершуватися виникненням цієї грізної хвороби, а також реноваскулярной гіпертензії, черевної ангіни. Наслідком эндоартериита кінцівок може бути гангрена. При аномаліях розвитку артерій порушується живлення відповідної області організму. Тромбоемболії найчастіше спостерігаються в системі легеневої артерії і нерідко призводять до смерті хворого. Стенозуючі аномалії вен, особливо великих, викликають набряки, асцит.

Сучасні методи дослідження і лікування нерідко супроводжуються проведенням активних втручань на судинах, при яких, однак, можливе залишення у кровоносному руслі сторонніх тел. Найчастіше це відірвалися під час внутрішньосерцевих або ангиографических досліджень шматки катетерів або провідників, погано закріплені катетери для тривалого введення препаратів у великі вени.

Рентгеноэндоваскулярная дилатація може бути виконана з допомогою звичайних ангиографических катетерів, спеціальних катетерів з раздувающимся балоном різного калібру, наборами провідників і спеціальними шприцами, які приєднуються до манометру і дозволяють створювати необхідний тиск у балоні катетера. Для видалення чужорідних тіл існують пристосування, сконструйовані за типом петлі або затискача, прикріпленого до провідника. Такий інструмент дає можливість видалити чужорідне тіло без хірургічного втручання.

До фармакологічних засобів, що застосовуються для РЕД, відносяться препарати, що сприяють лізису тромбів і знижують згортання крові (фибринозилин, стрептокіназа, гепарин тощо), спазмолітики.

Методично рентгеноэндоваскулярная дилатація виконується, як правило, у два етапи.

Першим, діагностичним, етапом є ангіографія, виконана з найкращого доступу або за допомогою цифрового субтракционного методу. Цей етап необхідний для діагностики порушень кровообігу. На ангіограмах визначають наявність перешкоди для струму крові, його локалізацію, природу, протяжність, ступінь ішемії тканин, а також індивідуальні особливості судинного русла і підбирають відповідний інструментарій (див. рис. 8).

На другому етапі здійснюється власне рентгеноэндоваскулярная дилатація.

Нормалізація або збільшення кровотоку в залежності від клінічної ситуації може бути тимчасовим, тривалим чи постійним.

Тимчасове збільшення регіонарного кровотоку досягається введенням у відповідний морфологічно незмінений артеріальна судина фармакологічних препаратів, що знімають спазм. Таку інфузію здійснюють при спазмі коронарних артерій, не купирующемся звичайним введенням спазмолітиків. Для цього можна використовувати катетер, через який проводилась діагностична ангіографія.

Тривала нормалізація кровотоку здійснюється за допомогою різних інструментів і засобів. Причинами, які зумовлюють дане втручання, зазвичай служать морфологічні зміни судин у вигляді бляшок, аорто-артеріїт, эндоартериит, фибромускулярная дисплазія. Реканалізація посудини в цьому випадку може бути досягнута тільки спеціальними зондами з раздувающимися балонами. За ангиограмме визначають локалізацію і протяжність змін, підбирають відповідний провідник і катетер.Спочатку вводиться провідник таким чином, щоб його зондуючий кінець пройшов дистальніше місця стенозу. По провіднику до місця стенозу просувається катетер встановлюється балонним відрізком у місці стенозу. Під контролем рентгенотелевидения балон роздувається за допомогою спеціального шприца контрастним речовиною.Розтягнення артерії роблять 3 - 4 рази по 1 хв. Після цього балонний катетер видаляють і виконують контрольну ангіографію, яка дає можливість оцінити ефективність проведеного втручання (див. рис. 9). Критерієм успішної дилатації є відновлення просвіту артерії і нормальне функціонування кровоносного русла, що виражається в зменшенні або зникненні клінічних симптомів ішемії. Множинні стенози дилатируются послідовно. Таким способом можна поліпшити або відновити кровообіг практично у всіх доступних для зондування судинах, в тому числі і в аорті.

Тривала нормалізація кровотоку можлива також за допомогою введення в артеріальний русло тромболітичних засобів, коли ішемія виникла в результаті тромбозу або тромбоемболії магістральної артерії або внутриорганных артеріальних розгалужень. Інфузія тромболітичних засобів здійснюється через діагностичний катетер безпосередньо в місце тромбозу. Нерідко тромбоз судини викликається стенозом відповідної артерії. Тут спочатку виконують дилатацію звуженої ділянки, а потім вводять лизирующие препарати.

Тривала нормалізація кровотоку по венах при їх стенозірованіі здійснюється також за допомогою балонних катетерів.

Деякою різновидом рентгеноэндоваскулярной дилатації є установка в нижню порожнисту вену спеціальних фільтрів, що затримують відірвалися з вен тазу або вен нижніх кінцівок тромби, які служать основною причиною розвитку тромбоемболії легеневої артерії.

Описані різновиди нормалізації кровотоку ми спеціально виділяємо як довготривалі, тобто такі, коли нормальний кровотік існує досить довго, роками. Але оскільки методи ендоваскулярної хірургії є в основному паллиативными, то не виключена можливість розвитку повторних стенозів, тромбування або тромбоемболії.

Для виключення розвитку рестенозов зараз розроблена і використовується методика ендоваскулярного протезування. Сутність її полягає в чрезкатетерном введенні в ділянку, що піддався балонної дилатації, металевої спіралевидної пружини. Залишена в посудині спіраль із спеціального сплаву, що змінює свою форму в залежності від температури, створює еластичний каркас артерії, що перешкоджає розвитку нового стенозу. Така нормалізація кровотоку є перехідною до її наступного виду - його постійної нормалізації.

Постійна нормалізація кровотоку методом рентгеноэндоваскулярной дилатації можлива за умови вилучення стороннього тіла (викликало закупорку артерії або вени) з морфологічно незміненого судини. Усунення такої перешкоди повністю і постійно нормалізує кровотік.

Крім того, постійна нормалізація кровотоку може бути здійснена за допомогою рентгеноэндоваскулярной оклюзії, як це буває при эндоваскулярном закриття боталлова протоки або артеріовенозних повідомлень.