Найбільш частою причиною виникнення набутих вад серця є ревматизм і септичний ендокардит. Зміни клапанів можуть протікати з формуванням стенозу і недостатності, однак в клінічній практиці найбільш часто зустрічається їх поєднання, але з переважанням або стенозу або недостатності. Можуть уражатися і кілька клапанів - це комбінований порок. Для рентгенологічної діагностики застосовуються загальні та спеціальні методи дослідження.

Найбільш доступні загальні методи. До них відносять рентгеноскопію з рентгенографією в трьох стандартних проекціях. Однак дослідження за допомогою стандартних проекцій мають один суттєвий недолік - вони є непрямими. Діагностичну інформацію з їх допомогою можна отримати лише в тому випадку, якщо порок існує досить довго і вже викликає зміна розмірів і форми камер серця. Про це необхідно пам'ятати, так як в ранніх фазах розвитку пороку, навіть при чітко вираженій клінічній картині, звичайне рентгенологічне дослідження не буде діагностично значущим.

Спеціальні методи дослідження, такі як ангіокардіографія і цифрова субтракционная ангіографія, дозволяють простежити гемодинаміку у відповідних порожнинах серця і отримати діагностичну інформацію про стан клапанного апарату серця. У медичній практиці доцільно поєднання цих методів в залежності від конкретної клінічної ситуації.

Для зручності викладу і простоти сприйняття деякі набуті вади серця ми будемо розглядати як умовно чисті, тобто тільки стеноз і тільки недостатність. Аналіз рентгенологічної картини неможливий без знань особливостей гемодинаміки при кожному пороці, що викликає зміни відповідних камер серця. Тому розбір рентгенологічної картини необхідно випередити розглядом особливостей гемодинаміки.

СТЕНОЗ АОРТАЛЬНОГО ОТВОРУ. При цьому пороці кров через звужене аортальне отвір з більшою швидкістю, але більш вузьким струменем надходить в аорту. Зусилля, з яким лівий шлуночок викидає кров, перевищує робилося їм зусилля в нормальних умовах, що веде до гіпертрофії лівого шлуночка. Висхідний відділ аорти під дією струменя крові дещо розширюється по правому контуру.

Рентгенографічно в прямій проекції (див. рис. 20) серце розташована більш горизонтально, приймаючи аортальную форму: талія його підкреслена. Збільшуються висхідної дуги аорти і зліва - лівого шлуночка. Змінюється співвідношення правої та лівої складових поперечника серця. В першій косій проекції (рис. 26) спостерігаються зростання розмірів утвореної лівим шлуночком нижньої дуги переднього контуру, а в другій косою проекції (див. рис. 22) - нижньої дуги заднього контуру. Відбувається нашарування цього контуру на тінь хребта. Дуга висхідного відділу аорти з переднього контуру серця має більші, ніж в нормі, розміри.

Рис. 26. Рентгенограма серця в першій косій проекції 
Спостерігається збільшення дуги, утвореної лівим шлуночком. Ретрокардиальное простір вільно

При рентгеноскопії відзначаються повільне скорочення лівого шлуночка, послаблення пульсації аорти.

Ангіокардіографія виявляє тривале знаходження контрастної речовини в порожнині розширеного лівого шлуночка. Стінка шлуночка потовщена. Аортальне отвір звужений. Контрастированная кров надходить в аорту довше, ніж зазвичай, і більш тонким струменем. При вимірюванні тиску в порожнині шлуночка зазначають, що воно швидко підвищується і високі значення його зберігаються довше, ніж зазвичай. Проби крові з шлуночка показують, що її газовий склад не змінюється.

АОРТАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ. Рух крові при цьому пороці має свої особливості. Через відкритий клапан частина крові з аорти під час діастоли повертається в лівий шлуночок. Сюди ж надходить звичайна порція крові з лівого передсердя. Шлуночок розтягується. Під час систоли в аорту викидається значна кількість крові з більшою, ніж у нормі, швидкістю.

Рентгенографічно в прямій проекції (див. рис. 20) відзначається більш горизонтальне положення серця. Воно має аортальную форму. Талія його підкреслена. Правий атриовазальный кут зміщений вниз. Виявляється збільшення дуги висхідного відділу аорти, по лівому контуру - нижньої дуги, утвореної лівим шлуночком. Змінюється співвідношення параметрів поперечника серця. В першій косій проекції (див. рис. 26) зростають розміри верхньої і нижньої дуг переднього контуру (висхідна аорта і лівий шлуночок), в другій косою проекції (див. рис. 22) - висхідної аорти і нижньої дуги заднього контуру. Ретрокардиальное простір зменшується аж до повного зникнення, контур лівого шлуночка накладається на контур хребта.

При рентгеноскопії відзначаються швидке скорочення лівого шлуночка і посилена пульсація усієї висхідної аорти.

Введення контрастної речовини в цибулину аорти дає можливість зареєструвати повернення частини контрастувало крові через незакрывающийся аортальний клапан в лівий шлуночок. Контрастування лівого шлуночка виявляє розширення його порожнини, повернення в нього під час діастоли частини контрастувало крові, збільшення розмірів стінки лівого шлуночка. Вимірювання тиску в камері шлуночка показує, що воно швидко падає в систолу і так само швидко піднімається під час діастоли. Газовий склад крові істотно не змінюється.

Таким чином, при аортальних вадах рентгенографічна картина в стандартних проекціях має багато спільного. Проведення диференціальної діагностики значно полегшується, якщо враховуються клінічні та рентгенофункциональные дані.

СТЕНОЗ МІТРАЛЬНОГО ОТВОРУ. Гемодинаміка при цьому пороці визначається ускладненням проходження крові через звужений атриовентрикулярное отвір. Вигнання крові в лівий шлуночок здійснюється за рахунок підвищення тиску в передсерді. Підвищений тиск у лівому передсерді викликає розвиток захисної реакції (рефлекс Китаєва): виникає звуження артеріол системи легеневої артерії, внаслідок чого приплив крові і кровонаповнення легеневих вен, що впадають у ліве передсердя, знижуються.В результаті зменшується кількість крові, що надходить у ліве передсердя, чим усувається загроза його перерозтягнення. Через звуження артеріол легеневої артерії зростають периферичний опір і тиск крові в малому колі кровообігу. Під впливом цих факторів збільшується навантаження на правий шлуночок, прагне проштовхнути кров у легеневу артерію, яка розширюється, щоб вмістити в себе весь обсяг крові. Утруднення відтоку з малого круга кровообігу веде до виходу рідкої частини крові в межуточную тканина, альвеоли, лімфатичну систему легенів.При тривалому існуванні такого положення в легенях можуть утворитися відкладення гемосидерину.

Аналіз рентгенографічної картини починається з оцінки стану легеневих полів. Особливу увагу приділяють легеневого малюнку. Корені легень розширені. Далі, до периферії, легеневий малюнок виглядає «обрубленным», тобто спостерігається різкий перехід від додаткових коренів до звужених артеріях ядерної зони легкого. Лімфатичні вузли кореня легені збільшуються, і корінь легені стає гомогенним.Легеневий малюнок зазвичай збіднений, але у верхніх відділах може бути посилений за рахунок венозного застою.Іноді по периферії легеневого поля виникають додаткові лінійні тіні, що є відображенням набряку міждолькової строми (перегородкові лінії, лінії Керлі). У разі тривалого існування легеневої гіпертензії відзначаються дрібні, однорідні, інтенсивні тіні, що локалізуються по всій площі легеневих полів ~на тлі зміненого легеневого малюнка, - це відображення відкладення гемосидерину.

У прямій проекції (див. рис. 23) серце розташовується більш вертикально. Форма його мітральна. По правому контуру в легеневе поле вдається дуга правого передсердя, зміщена гіпертрофованим правим шлуночком. По лівому контуру збільшені дуги, утворені легеневою артерією і вушком лівого передсердя.

В першій косій проекції (рис. 27) відзначається зміщення контрастированного стравоходу по дузі малого радіуса, тобто менше 6 див. Стравохід відтісняється збільшеним лівим передсердям, що утворюють другу знизу дугу по задньому контуру. За переднього контуру спостерігається зростання розмірів дуги, що відображає вихідний відділ правого шлуночка - легеневий конус.

У другій косою проекції (рис. 28) подовжені нижня дуга переднього контуру (правий шлуночок) і верхня дуга заднього контуру (ліве передсердя).

Рис. 27. Рентгенограма серця в першій косій проекції 
Контрастированный стравохід усунутий лівим передсердям по дузі малого радіуса. Ретрокардиальное простір не виявляється. За переднього контуру спостерігається збільшення дуги легеневого конусу

Рис. 28. Рентгенограма серця в проекції второйкосой
Ретрокардиальное простір не виявляється. Дуги лівого передсердя і частково лівого шлуночка збільшені. За переднього контуру виражена дуга правого шлуночка

Рентгеноскопически відзначаються уповільнення скорочення лівого передсердя і правого шлуночка, зниження амплітуди пульсації лівого шлуночка і аорти.

Ангіокардіографія дозволяє виявити збільшення порожнин правого шлуночка та лівого передсердя, потовщення їх стінок, звуження митральното отвори і уповільнення проходження контрастувало крові. Стовбур легеневої артерії, її права і ліва гілки розширені, швидкість струму контрастувало крові через легені зменшена. Особливо добре ці зміни реєструються при використанні методу цифрової субтракционной ангіокардіографії.

Тиск крові в порожнині лівого передсердя, правого шлуночка, стовбурі та основних гілках легеневої артерії підвищено. В передсерді діастолічний тиск не падає до нуля, так як в ньому залишається деяка кількість крові. В легеневій артерії збільшено систолічний та діастолічний тиск. У газовому складі крові не виявляється відхилень у співвідношенні кисню і вуглекислого газу.

НЕДОСТАТНІСТЬ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА. При недостатності лівого атріовентрикулярного клапана під час систоли частина крові з лівого шлуночка через відкритий клапан надходить у ліве передсердя. Туди ж потрапляє звичайна порція крові з легеневих вен. Ліве передсердя розтягується. Тиск крові в ньому підвищується, що веде до реалізації захисного рефлексу Китаєва. В результаті виникає спазм артеріол системи легеневої артерії. Спазм легеневих судин при цьому пороці не настільки виражений, як при стенозі, оскільки кров з лівого передсердя вільно виходить в лівий шлуночок.

Робота правого шлуночка з подолання більшого опору в малому колі кровообігу збільшується, що сприяє його гіпертрофії. В період діастоли лівий шлуночок отримує велику порцію крові (звичайна порція плюс обсяг, що надійшов у ліве передсердя під час попередньої систоли). В результаті навантаження на серце зростає, і об'єм лівого шлуночка збільшується.

Вивчення рентгенографічної картини починають з аналізу стану легеневого малюнка. Як і при стенозі, мітральна недостатність характеризується розширенням коренів легень, їх «обрубленностью». Периферичний легеневий малюнок збіднений, деформований.

У прямій проекції (див. рис. 24) положення серця може бути горизонтальним. Форма серця мітральна. За рахунок збільшення маси серця зліва змінюється співвідношення між правою і лівою частинами його поперечника. По лівому контуру відбувається подовження трьох дуг знизу, утворених лівим шлуночком, вушком лівого передсердя та легеневої артерією. По правому контуру може збільшуватися дуга правого передсердя внаслідок відтиснення його гіпертрофованим правим шлуночком.

В першій косій проекції (рис. 29) по задньому контуру відбувається зміщення контрастированного стравоходу збільшеним лівим передсердям по дузі, радіус якої більше 6 див. У цій же проекції по переднього контуру відзначається подовження нижньої і середньої дуг, утворених лівим шлуночком і вихідним відділу правого шлуночка - легеневим конусом.

Рис. 29. Рентгенограма серця в першій косій проекції 
Ретрокардиальное простір не виявляється. Збільшення лівого передсердя викликає зміщення контрастированного стравоходу по дузі великого радіусу. За переднього контуру подовжені дуги легеневого конусу і лівого шлуночка

У другій косою проекції (рис. 30) по переднього контуру збільшується нижня дуга, що відображає правий шлуночок. По задньому контуру подовжуються обидві дуги лівого шлуночка і лівого передсердя. Зменшуються ретростернальное і ретрокардиальное простору.

Рис. 30. Рентгенограма серця у другій косою проекції 
Ретрокардиальное простір відсутній. Дуги лівого передсердя і лівого шлуночка збільшені. За переднього контуру видно подовжена дуга правого шлуночка

Рентгеноскопическая картина при цьому пороці своєрідна. Виявляється так званий симптом «коромисла», що полягає у зміні конфігурації лівого контуру серця в прямій проекції. Під час систоли зменшується дуга лівого шлуночка і одночасно збільшується дуга вушка лівого передсердя. В період діастоли, навпаки, стає коротше дуга вушка лівого передсердя і довше дуга лівого шлуночка. Така картина обумовлюється заповненням лівого передсердя кров'ю через відкритий клапан з лівого шлуночка в систолу і поверненням крові в шлуночка в діастолу.Пульсація лівого шлуночка швидка, аорти, уповільнена.