Усі численні методи рентгенологічного дослідження поділяються на загальні (основні) і спеціальні. Такий поділ дещо умовний, оскільки у ряді випадків основною може бути спеціальна методика.

До загальних (основних) методів належать рентгеноскопія і рентгенографія, до спеціальних - інвазивні та неінвазивні методи.

Більшість відділів серцево-судинної системи, будучи мягкоткаными утвореннями, знаходяться в несприятливих умовах для здійснення загальних методів рентгенологічного дослідження. Не маючи значних відмінностей в густини, хімічному складі та обсязі, тіні цих утворень зливаються з тінями навколишніх органів і тканин. Виключення складають велика частина периметра серця, прилеглі великі судини, а також судини малого кола кровообігу. Обстеження цієї частини серцево-судинної системи порівняно більш доступно, оскільки вона проектується на тлі повітряних легенів.Для візуалізації інших відділів використовуються методи штучного контрастування.

Існуюче топическое, анатомічне і функціональне поділ серцево-судинної системи часто вимагає застосування особливих методів, які більш логічно розглядати стосовно до кожному її відділу.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЯ І ВЕЛИКИХ КРОВОНОСНИХ СУДИН

Загальні методи

Зображення серця і великих судин (аорта, легенева артерія, порожнисті вени), проецирующиеся на тлі легких повітряних, можна досить легко отримати при звичайному рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки (рис. 1, 2, 3).

Спочатку виконують рентгеноскопію грудної клітки, потім - рентгенографію. Існують основні (стандартні) проекції, що дозволяють найкращим чином оцінити стан серця і великих судин - це пряма і дві косі. Рідше використовують інші проекції, але в будь-якому випадку дослідження повинно бути многоосевым.

ПРЯМА ПРОЕКЦІЯ. Пацієнт стає обличчям до екрану або плівці (серце розташоване в передній частині грудної клітини), руки тильними поверхнями лежать на талії, лікті вперед.

Рис. 1. Рентгенограма грудної клітки в прямій проекції. Косе розташування серця. Звичайна (нормальна) форма: 
1 - дуга правого передсердя, 2 - правий атриовазальный кут, 3 - дуга висхідного відділу аорти, 4 - дуга низхідного відділу аорти, 5 - дуга легеневої артерії, 6 - дуга вушка лівого передсердя, 7 - дуга лівого шлуночка

ПЕРША (ПРАВА) КОСА ПРОЕКЦІЯ. Хворий повертається правим боком під кутом 45 - 50 градусів до екрану або плівці, руки - за голову. У цій проекції використовується додатковий методичний прийом - контрастування стравоходу барієвою суспензією. Оскільки в дистальній частині стравохід проходить в безпосередній близькості від лівого передсердя, то збільшення останнього змінить стан стравоходу.

Рис. 2. Рентгенограма серця в правій (першої) косій проекції 
Контрастированный стравохід розташований прямолінійно. 1 - дуга правого передсердя, 2 - дуга лівого передсердя, 3 - дуга низхідній аорти, 4 - дуга висхідної аорти, 5 - дуга легеневого конусу, 6 - дуга лівого шлуночка

Рис. 3. Рентгенограма серця в лівій (другий) косій проекції 
Ретростернальное і ретрокардиальное простору вільні. 1 - дуга правого шлуночка, 2 - дуга правого передсердя, 3 - дуга висхідної аорти, 4 - дуга лівого передсердя, 5 - дуга лівого шлуночка

ДРУГА (ЛІВА) КОСА ПРОЕКЦІЯ. Досліджуваний повертається лівим боком під кутом 45 - 50 до екрану або плівці, руки - за голову.

Рентгеноскопія дозволяє оцінити функціональні і морфологічні ознаки, що свідчать про стан серця і великих судин. Рентгенографія дає можливість фіксувати результати дослідження. Час експозиції при рентгенографії не повинно перевищувати 0,1 с, інакше контури серця будуть нечіткими. Крім цих трьох проекцій застосовують іноді ліву бічну проекцію.

Спеціальні методи

Як зазначалося, всі спеціальні рентгенологічні методи, застосовувані для дослідження серця і великих судин, поділяються на дві основні групи - неінвазивні та інвазивні

Неінвазивні методи

Неінвазивні методи - це методи, застосування яких не пов'язане з введенням в порожнини серця або великих кровоносних судин інструментів. Дослідження ґрунтується на використанні різних технічних модифікацій рентгенівського апарату або приставок до нього.

До неінвазивних методів належать: рентгенокимография, рентгеноэлектрокимография, томографія, рентгенокинематография, або запис зображення на видеомагнитную стрічку.

РЕНТГЕНОКИМОГРАФИЯ. Це рентгенографія серця і великих судин за допомогою спеціальної решітки, рух якої дозволяє зафіксувати на плівці у вигляді зубців пульсацію камер серця і великих судин.

РЕНТГЕНОЭЛЕКТРОКИМОГРАФИЯ. По своїй суті схожа з рентгенокимографией, однак замість решітки застосовуються фоточутливі елементи, розташовані на екрані по периметру тіні серця. Пульсація серця і судин змінює яскравість освітлення відповідних точок на екрані, що реєструється і записується у вигляді кривої фотоелементами.

ТОМОГРАФІЯ. Метод заснований на ефекті розмазування на плівці зображення рухомих об'єктів, що не потрапили в заданий шар. Вибравши необхідну глибину зрізу, можна отримати зображення досліджуваних відділів серця або великих судин без нашарування тіней навколишніх тканин.

РЕНТГЕНОКИНЕМАТОГРАФИЯ. Це запис зображення серця і великих судин на кіноплівку з подальшим переглядом її та аналізом руху досліджуваних об'єктів. Запис на видеомагнитную стрічку аналогічна запису на кіноплівку.

Інвазивні методи 

До інвазивних належать методи дослідження, пов'язані з введенням в порожнині серця і великих судин спеціальних рентгеноконтрастних (видимих при рентгеноскопії) катетерів або зондів, через які можливе послідовне виконання декількох діагностичних процедур. Ці дослідження проводяться в спеціально обладнаному кабінеті - рентгенооперационной - з дотриманням усіх правил асептики.Рентгенівський апарат повинен мати підсилювач рентгенівського зображення з телевізійним пристроєм, серіограф для отримання серії знімків і ін'єктор для синхронізованого з рентгенографією введення контрастної речовини. Крім того, для виконання досліджень необхідний набір спеціальних інструментів, що складається з пункційної голки, провідників (типу струн) і рентгеноконтрастних катетерів.

Рентгенограми можуть бути звичайними (широкоформатними), виконаними з допомогою камери, встановленої на підсилювач рентгенівського зображення з розмірами кадру до 100Х100 мм, або зареєстрованими на кіноплівці (видеомагнитной стрічці).

Хворий при дослідженні лежить на спині. Вибір проекції залежить від камери серця, що підлягає вивченню.

КАТЕТЕРИЗАЦІЯ СЕРЦЯ. Залежно від того, який відділ серця підлягає дослідженню, катетер вводять через вену або артерію. При дослідженні правих відділів серця, системи легеневої артерії і легеневих вен здійснюють пункцію ліктьовий, підключичної або стегнової вени. У першому випадку катетер просувають по току крові через верхню -порожнисту вену в праве передсердя, шлуночок, стовбур або розгалуження легеневої артерії. У другому катетер проводять через нижню порожнисту вену в праві відділи серця.

Катетеризація лівих відділів серця здійснюється зондуванням артеріальної системи. Зазвичай виробляють пункцію правої стегнової артерії, з якої катетер просувають проти струму крові по аорті в лівий шлуночок. Останній іноді пунктирують через грудну стінку. Ліве передсердя можна досліджувати, використовуючи транссептальную пункцію через спеціальний катетер, введений в праве передсердя.

Зондування серця дозволяє виміряти тиск крові у відповідних порожнинах чи великих судинах, визначити газовий склад крові, ударний і хвилинний об'єми правого та лівого серця, записати електрокардіограми з внутрисердечными отведениями і фонокардиограммы з порожнин серця.

АНГІОКАРДІОГРАФІЯ. Через введений у порожнину серця катетер можна ін'єктувати рентгеноконтрастна речовина і виконати серію рентгенівських знімків. Для контрастування порожнин серця і судин використовуються водорозчинні контрастні речовини, зокрема урографін, верографіна, йодамид і деякі інші. За хімічним складом ці препарати є йодовмісними органічними сполуками. Йод у цих препаратах затримує рентгенівське випромінювання і дає на екрані або рентгенівської плівці затемнення, відповідне порожнини серця або судини.

Отримані знімки (ангиокардиограммы) дозволяють оцінити форму, розміри, контури і положення контрастируемых порожнин серця і великих судин, стан клапанів і судин серця, товщину стінки міокарда. За ангиограммам можна судити про наявність патологічних повідомлень між порожнинами серця або великими судинами, про швидкість проходження по них крові.

ЦИФРОВА СУБТРАКЦИОННАЯ АНГІОКАРДІОГРАФІЯ. З розвитком комп'ютерної техніки стало можливим використовувати ЕОМ для обробки рентгенівського зображення. До введення контрастної речовини виконується рентгеноскопія об'єкта. Аналого-цифрове пристрій аналізує інтенсивність затемнень, виражає її в цифрах і передає їх у пам'ять ЕОМ (фонове зображення. Потім рентгеноскопію повторюють, але з введенням контрастного препарату.Аналого-цифрове пристрій знову аналізує, висловлює в цифрах і передає в пам'ять комп'ютера ступінь затемнень, отриманих в результаті використання контрастної речовини (контрастне зображення). Далі ЕОМ віднімає фонове зображення з контрастного, отримує третє цифрове зображення й відтворює його на екрані монітора. Це останнє зображення несе в собі інформацію тільки про наявність підвищеної інтенсивності затемнень, відповідних контрастній речовині. Інші органи і тканини представлені на екрані лише у вигляді контурів.

Рис. 4. Цифрова субтракционная ангиокардиограмма в прямій проекції 
Видно нормальні камери серця і великі судини. Праві камери і легенева артерія - білого кольору. Ліві камери і аорта - чорного кольору

Рис. 5. Цифрова субтракционная ангиокардиограмма в прямій проекції 
Верхня порожниста вена, праві камери серця - білого кольору. Ліві камери серця, аорта - чорного кольору. Спостерігається звуження верхньої порожнистої вени з нерівними, нечіткими контурами (вказано стрілкою)

Для дослідження серця і великих судин контрастну речовину вводять через катетер, встановлений в ліву ліктьову або підключичну вену.Контрастний препарат, проходячи через верхню порожнисту вену, праве передсердя і шлуночок, легеневої артерії, легеневі вени, ліве передсердя, шлуночок і аорту, дає послідовне зображення всіх перерахованих об'єктів.Відтворюючи записаний на магнітну стрічку зображення і зупиняючи його, коли це необхідно, можна вивчати форму, положення, розміри і контури камер серця або великих судин, швидкість кровотоку, наявність патологічних повідомлень, стан клапанів, товщину стінки міокарда, скорочувальну функцію серця або його окремих порожнин, пульсацію судин. Обраний на екрані монітора зображення з допомогою спеціального пристрою можна зафіксувати на звичайній рентгенівській плівці, а потім використовувати і зберігати знімок, як і звичайні рентгенограми (рис. 4, 5).При цифровий субтракционной ангіокардіографії контрастної речовини витрачається в 2 - 3 рази менше, ніж при звичайній ангіокардіографії. Дослідження можна виконувати в одній або відразу двох проекціях.

КОРОНАРОГРАФІЯ. Це метод одержання зображення судин, що живлять м'яз серця. Катетер просувають у висхідну аорту з стегнової артерії. В аорту вводять контрастну речовину і виконують серію знімків, що дозволяють виявити відходять над клапаном судини серця. При поганому зображенні вдаються до селективного зондування, контрастированию і рентгенографії правої або лівої коронарної артерії. На рентгенограмах (зазвичай це кинематограммы) можна чітко простежити форму, хід, просвіт артерії, область кровопостачання і динаміку просування по судині контрастної речовини (рис. 6).

Коронарографія особливо ефективна при використанні цифровий субтракционной техніки, що дає можливість отримувати зображення тільки контрастированного судини.

Рис. 6. Коронарограмма лівої вінцевої артерії в прямій проекції 
Атеросклеротичний стеноз передньої міжшлуночкової гілки (вказано стрілкою)