Артерії

АТЕРОСКЛЕРОЗ АОРТИ. Характеризується утворенням в стінці судини бляшок (атером). Початкові прояви атеросклерозу аорти найбільше виражені в черевному відділі аорти, далі - в дузі аорти і грудній аорті. Вловити звичайними методами перші ознаки атеросклерозу практично неможливо. Вони виявляються при контрастуванні черевної аорти, виконуваному в рамках діагностики іншої хвороби. Перші ангіографічні ознаки визначаються у віці 35 - 37 років. До них відносять подовження аорти і поодинокі дефекти її наповнення по контурах.Подовження аорти виражається в її звитості, а дефекти наповнення виглядають як нерівності внутрішньої стінки аорти розмірами до 3 - 4 мм, зазвичай з чіткими, рівними контурами.

З розвитком атеросклеротичного процесу зміни виявляються в грудному відділі аорти, а в черевному стають більш явними. Виражений атеросклероз аорти на ангіограмах виглядає як девіація аорти і множинні дефекти наповнення різної форми по контуру аорти (див. рис. 8, 9). Величина дефектів може досягати 1 - 1,5 див В цьому випадку атеросклероз аорти можна діагностувати і при звичайному рентгенографічному дослідженні. Так, на рентгенограмі в прямій проекції збільшується довжина аорти. Тінь аорти досягає грудинно-ключичного зчленування. Дуги, що утворюють контур аорти, подовжуються. Зростає інтенсивність тіні аорти. У другій косою і лівій бічній проекціях відзначаються розширення і підвищення інтенсивності тіні аорти, так як стають видні висхідний відділ, дуга і низхідний відділ аорти.

Діагностика атеросклерозу значно полегшується при відкладенні солей кальцію в стінці аорти - в цих випадках видно інтенсивні полосовидные і у формі «грудочок» тіні, повторюють хід аорти. Кількість кальцинатів може бути самим різним. При рентгеноскопії фіксується зменшення пульсації аорти.

Атеросклеротичний процес, що розвивається переважно в аорті і клубових артеріях з облітерацією просвіту і дає певні клінічні прояви, отримав назву синдрому Лериша. Єдиним методом, який дозволяє діагностувати і точно встановити протяжність та ступінь ураження аорти, є ангіографія. Доступ при звичайній ангіографії для введення контрастної речовини зазвичай транслюмбальный. Дуже перспективний метод цифрової субтракционной ангіографії з внутрішньовенним введенням контрастного препарату. Однак у будь-якому разі виявляється наступна картина.Аорта має нерівну стінку, звужений просвіт аорти, іноді до повної відсутності його в каудальному відділі. Звужені і клубові артерії, які мають нерівні контури. Виражена мережа колатеральних судин, через які відбувається кровопостачання нижче розташованих органів і тканин. Ураження клубових судин може бути одностороннім або двостороннім, але з різним ступенем вираженості.

АНЕВРИЗМА АОРТИ. Розвивається найчастіше в результаті атеросклеротичного процесу і характеризується локальним розширенням будь-якого відділу аорти різноманітної форми і розмірів, зазвичай з витончення її стінки. Причиною виникнення аневризми грудного відділу аорти може бути сифіліс.

Рентгенографічно аневризма грудного відділу виявляється як додаткова тінь, що виходить з відповідного (найчастіше висхідного відділу аорти в легеневий полі. Тінь має рівні чіткі контури, широкою основою прилягає до аорті. При відкладенні солей вапна в стінку спостерігається підкресленість контуру аневризми.

При рентгеноскопії відзначається пульсація освіти, синхронна з пульсацією аорти. Діагноз «аневризма» підтверджується за допомогою ангіографії. Пряме введення катетера в аневризму небажано, так як вона може бути заповнена тромботичними масами і маніпуляції катетером можуть призвести до їх відриву. Тому краще застосовувати метод ЦСА, оскільки введення препарату проводиться внутрішньовенно. Ангіографічне дослідження дозволяє визначити наявність аневризми, її розміри, форму, локалізацію, наявність тромботичних мас.На ангіограмах аневризма виглядає як розширення аорти різної протяжності. Контури можуть бути рівними, чіткими, але частіше вони нерівні, розмиті (рис. 31).

Рис. 31. Фрагмент черевної аортограммы в прямій проекції 
Видно розширення аорти з нерівними контурами нижче відходження ниркових артерій

РЕНОВАСКУЛЯРНА ГІПЕРТОНІЯ. Серед вторинних гіпертоній основне місце займають симптоматичні гіпертонії, пов'язані з порушенням ниркового кровотоку. Порушення кровопостачання нирки або частини її ведуть до включення рениновой системи, підвищує тонус периферичних,судин і, відповідно, артеріальний тиск. Причинами, що викликають порушення кровообігу в нирці, можуть бути атеросклеротичне ураження або звуження ниркової артерії фібромускулярної дисплазією. У осіб похилого віку, основне значення має атеросклероз, у молодих - фибромускулярная дисплазія.

Наявність ураження магістрального судини можна визначити побічно за допомогою екскреторної урографії - рентгенологічного методу, заснованого на виведення нирками деяких йодовмісних контрастних речовин. Виведення контрастного препарату ниркою, що має стеноз гирла артерії, по часу буде зміщуватись у порівнянні з незміненою ниркою.

Пряме доказ наявності стенозу можна отримати тільки при ангіографічному дослідженні. Контрастну речовину вводять у черевну аорту і виконують серію знімків. При використанні методу ЦСА контрастна речовина вводиться в праве передсердя, а реєстрація зображення проводиться на рівні ниркових артерій. Ангіографічна картина атеросклерозу характеризується дефектом наповнення контрастним речовиною в області устя ниркової артерії або протягом судини.Дефект наповнення, частіше одиничний, з широкою основою, довжиною 1 - 1,5 см, розташовується на одній зі стінок, викликаючи звуження просвіту судини. Після ділянки звуження нерідко виявляється постстенотическое розширення, яке тим вираженіша, чим більше ступінь стенозу (рис. 32).

Рис. 32. Цифрова субтракционная черевна аортограмма 
Спостерігається стеноз обох ниркових артерій (вказано стрілками) з розширенням постстенотическим

Картина фібромускулярної дисплазії дещо відмінна. Це найчастіше дефект наповнення шириною 1 - 2 мм, циркулярно звужує просвіт судини і має рівні чіткі контури. Нерідко дефект буває не один. Зміни може зазнавати не тільки магістральний, але і внутриорганный посудину. Дистальніше стенозу зазвичай виявляється ділянку постстенотического розширення.

Вени 

ПОРАЗКА ВЕРХНЬОЇ ПОРОЖНИСТОЇ ВЕНИ. Синдром верхньої порожнистої вени зумовлений ускладненням проходження крові по верхньої порожнистої вени з явищами венозного застою в її басейні. До причин, що викликають звуження верхньої порожнистої вени, належать пухлини легені, метастази пухлини в лімфатичні вузли середостіння, пухлини середостіння, первинні ураження лімфатичних вузлів середостіння, спайковий або склеротичний процес в середостінні. Встановити локалізацію і протяжність ураження можна при контрастуванні верхньої порожнистої вени. Катетери вводяться через ліктьові або підключичні вени з обох сторін.Зондувальні кінці просуваються до брахеоцефальных вен і одночасно в обидва катетера ін'еціруют контрастну речовину, яка послідовно заповнює брахеоцефальные стовбури, верхню порожнисту вену і праве передсердя. Зміни вени є у вигляді дефекту наповнення на одній зі стінок або циркулярного звуження судини (див. рис. 5). Протяжність ураження може бути різною. Дефект наповнення, викликаний здавленням, має рівні чіткі контури, а контури дефекту при проростанні стінки судини пухлиною - розмиті. Швидкість просування контрастувало крові з порожнистої вени сповільнена. Відзначається тривалий застій контрастної речовини в ділянці вище звуження. Тиск крові тут підвищено.

УРАЖЕННЯ НИЖНЬОЇ ПОРОЖНИСТОЇ ВЕНИ. Здавлення нижньої порожнистої вени може обумовлюватися різними причинами. Основними є пухлини нирок, лімфатичних вузлів заочеревинного простору первинного і метастатичного характеру й пухлини, що походять із тканин заочеревинного простору. Причиною здавлення можуть бути і запальні процеси заочеревинного простору.

Оцінити ступінь, протяжність, локалізацію і природу ураження нижньої порожнистої вени дозволяє рентгенологічний метод - нижня кавографія. Катетер вводять в праву стегнову вену (при неможливості - в ліву), просувають його до місця злиття загальних здухвинних вен і роблять ін'єкцію контрастної речовини. Заповнюючи просвіт, контрастний препарат дає можливість оцінити положення, форму, контури, розміри і структуру нижньої порожнистої вени.

Здавлення вени доброякісними пухлинами веде до її зміщення, деформації і дефектів наповнення з рівними або горбистими, але чіткими контурами. Злоякісні новоутворення, проростаючи відня, поряд з тими ж ознаками деформують контур, роблять його нечітким.

Особливе місце в діагностиці стану нижньої порожнистої вени займають пухлини нирок. Рак нирки має тенденцію до зростання по ходу судин, зокрема вен. Розвиток пухлини супроводжується заповненням новоствореної тканиною ниркових вен з виходом в нижню порожнисту вену аж до повного закриття її просвіту.

На нижніх кавограммах виявляється дефект наповнення, що розташовується в області впадання ниркової вени, з розмитими горбистими контурами (див. рис. 13). Швидкість просування контрастувало крові при виражених звуженнях просвіту знижена. На кавограммах з'являється зображення колатералей. Найчастіше це відня поперекового сплетення. Тиск крові підвищується у відділах вени дистальніше звуження.

ПОРТАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ. Система ворітної вени безпосередньо не з'єднується з венами великого кола кровообігу і анатомічна особливість її обумовлює труднощі діагностики. Причиною виникнення портальної гіпертензії найчастіше є хронічний гепатит. Але вона може виникати також внаслідок пухлини печінки, збільшення лімфатичних вузлів воріт печінки різного генезу, запальних змін з утворенням спайок і т. д.

Рентгенологічні методи виявлення портальної системи базуються на методах контрастування. З них виділяють два основних: пряму і зворотну портографию.

При прямій портографии вводять контрастну речовину в паренхіму селезінки шляхом черезшкірної пункції і здійснюють рентгенографію (спленопортографию). Контрастна речовина з паренхіми селезінки потрапляє в систему вен органу і виноситься в селезінкової вени, що вливаються в ворітну вену.

Інший метод - непряма внутрішньоартеріальна (поворотна) портография виконується шляхом зондування чревного стовбура, введення контрастної речовини в артеріальну систему і подальшого здійснення венозної фази дослідження. Однак цей метод не завжди інформативний, так як якість зображення венозної фази залежить від багатьох обставин. Стабільне отримання зображення ворітної вени можливо при використанні цифровий субтракционной ангіографії.Контрастна речовина, ін'єкцирована в артеріальний русло, сильно розбавляється кров'ю, але і цій невеликій концентрації його достатньо для отримання хорошого зображення (див. рис. 12).Рентгенологічними ознаками ураження системи ворітної вени є зміни розмірів, форми і контурів вен.

Підвищення тиску, викликане хронічним запальним процесом, що веде до збільшення ширини вени, тривалої затримки контрастного препарату, повільного зникнення зображення контрастували судин.

Перешкода току крові обумовлює утворення дефекту наповнення, який може мати різну форму, величину і протяжність. Ширина вени до місця звуження зростає. Здавлення вени без її проростання дає чіткий контур, пухлинна ж інфільтрація проявляється нечіткість і нерівність контура судини.

З наведених методів отримання зображення ворітної вени перевагу має непрямий внутрішньоартеріальний, так як цей метод крім інформації про венозній системі дає лікареві багату інформацію про стан артеріальної системи печінки та деяких суміжних областей.

УРАЖЕННЯ ПЕРИФЕРИЧНИХ ВЕН. Виявлення стану периферичних вен, особливо нижніх кінцівок,- один з найважливіших діагностичних етапів, що передують хірургічному лікуванню. Причини виникнення хвороб вен можуть бути найрізноманітнішими, але найбільше значення має варикозне розширення вен з розвитком флебітів та утворенням тромбів.

Рентгенологічний метод уможливлює візуалізацію вен, але тільки при їх контрастуванні. Контрастний препарат вводиться через зонд, встановлений в дистальний відрізок вени - зазвичай на стопі або в області гомілковостопного суглоба. Рентгенографія фіксує заповнення контрастною речовиною венозної системи, проходження в ній і евакуацію з неї кошти. Варикозні розширення видно на флебограмме у вигляді ділянок збільшення просвіту вени, тіні розширення найчастіше множинні.Приєднання флебіту з утворенням тромбів дає картину обриву вени, виникають зображення колатеральних вен, контрастним речовиною заповнюються зазвичай не виявляються венозні судини.Швидкість просування контрастувало крові зменшується.

При неможливості катетеризацію периферичної вени контрастне речовина ін'еціруют внутрішньокісткової. Найбільш часто такий метод застосовується для діагностики ураження загрудинний лімфатичних вузлів при раку грудної залози. В тіло грудини вводять спеціальну голку, яку з'єднують з ін'єктором. Контрастна речовина надходить в губчасту речовину кістки, через яке потрапляє у венозне русло.Рентгенографія реєструє проходження препарату по венах, даючи їх зображення.

При наявності збільшених лімфатичних вузлів, розташованих по ходу вени, виявляється дефект наповнення різної величини. Значне порушення кровотоку дозволяє констатувати формування колатерального кровообігу (див. рис. 15).