Початок стравоходу у новонародженого визначається на рівні 6 - 7 шийних хребців, а кінець біля місця переходу його у шлунок на рівні 10 - 11 грудних хребців, при цьому у верхній третині він розташований ліворуч від середньої лінії, в середній третині - вправо від неї і в нижній третині - значно вліво. У новонародженого стравохід може бути заповнений повітрям, що заковтується їм при годуванні або надходить із шлунка. Наявність повітря в стравоході визначається при бесконтрастном рентгенологічному дослідженні.

Методика рентгенологічного дослідження стравоходу

Лікарі пологових будинків до цих пір не надають належного значення рентгенологічного дослідження для з'ясування причин блювоти і зригувань у новонароджених. Між тим слід пам'ятати, що блювота і зригування часто вказують на наявність атрезії стравоходу, при - якої діти гинуть від рано виникає аспіраційної пневмонії.

Якщо дитина в перші години після народження захлинається слизом і навколоплідними водами, синіє, не ковтає і часто відригує, то перш за все необхідно вирішити, чи немає у нього вродженої аномалії стравоходу або шлунка. Для цього спочатку у вертикальному положенні дитини проводиться оглядова рентгенограма грудної клітини та черевної порожнини на плівку 18 Х 24 см без застосування контрастної речовини. Таке дослідження дозволяє визначити стан легенів, положення серця, наявність і розподіл газів у шлунку і кишечнику.Нормальний стравохід при такому дослідженні не визначається.Але при наявності атрезії стравоходу іноді на рентгенограмі визначається верхній сліпий його кінець, заповнений повітрям. Так як цей симптом не постійний, то слідом за цим слід застосувати контрастування стравоходу тонким гумовим зондом для визначення його прохідності (рис. 173).

Рис. 173. Зонд, введений в стравохід, досяг шлунка.

Застосування барієвої суспензії у дітей в перші години і дні життя у таких випадках категорично протипоказано, так як аспірація частинок барію в дихальні шляхи може сприяти розвитку аспіраційної пневмонії.

Коли ж блювання виникають у дітей через 4 - 7 днів після народження, стравохід можна досліджувати з допомогою барієвої суспензії, яку ми готуємо так: 10 г барію кип'ятяться з 20 г води. Приготовлену таким чином теплу барієву суспензія дитина отримує з ріжка з соскою з отвором в 1 мм. При рентгенологічному дослідженні стравоходу у вертикальному положенні дитини контрастна суспензія проходить по стравоходу швидко, тому знімок стравоходу проводиться в положенні дитини на спині в той час, коли він смокче барієву суспензія з ріжка, при цьому рекомендується підняти нижню, т. тобто опустити верхню половину тулуба, щоб уповільнити проходження контрастної суспензії (рис. 174).

Рис. 174. Нормальний стравохід, заповнений барієм, у дитини 4 доби.

Знімки стравоходу ми виробляємо при тих же технічних умовах, при яких проводиться рентгенографія органів грудної клітки.

Вроджені аномалії стравоходу

Вроджені дуплікатури і розширення стравоходу прижиттєво у новонароджених не визначаються, оскільки відсутність будь-яких клінічних проявів цих аномалій не дає приводу до рентгенологічного дослідження. З тієї ж причини не розпізнаються у новонароджених природжені стенози стравоходу, так як клінічно вони вперше проявляються лише при переході дитини на харчування кашами і твердою їжею; тому у новонароджених відсутні показання для рентгенологічного дослідження.

Короткий стравохід - аномалія розвитку стравоходу, яка полягає в тому, що стравохід залишається коротким у своєму розвитку і доходить лише до 7 грудного сегмента, а не до 10. До 1956 р. в літературі опубліковано 125 випадків цієї аномалії. В клінічній картині безпосередньо після народження можуть спостерігатися періодичні блювання, утруднене ковтання і втрата у вазі. При рентгенологічному дослідженні стравоходу визначається, що його черевна частина розташована вище діафрагми.При звичних рвотах у новонародженого слід подумати також про діафрагмальної грижі з випаданням шлунка через стравохідний отвір. При рентгенологічному дослідженні в цих випадках визначається переміщення шлунка в грудну клітку, іноді в комбінації з коротким стравоходом. При крику дитини, а також при тиску на живіт випадання черевних нутрощів у грудну клітку збільшується, а при дослідженні дитини у вертикальному положенні шлунок може опускатися на своє місце.

Атрезія стравоходу

Найбільше практичне значення має розпізнавання вродженої атрезії стравоходу, вперше описана ще в 17 ст. Hirschprung в 1861 р. повідомив про 14 випадках атрезії стравоходу, Mackenzie в 1864 р. описав 62 випадки, і Happisch в 1905 р. описав 59 випадків. За даними Derra і Hanz, у світовій літературі до 1954 р. опубліковано всього 655 випадків атрезії стравоходу, однак тоді атрезія часто залишалася нерозпізнаною (рис. 175).

Рис. 175. Аномалія стравоходу. 
1 - верхній сліпий кінець стравоходу з'єднаний з шлунком тяжом; 2 - сліпі сегменти верхнього і нижнього кінців стравоходу знаходяться один від одного на більшому або меншому відстані; 3 - верхній кінець стравоходу повідомляється з трахеєю, нижній - сліпий; 4 - верхній кінець стравоходу сліпий, нижній повідомляється з трахеєю, біфуркацією або правим головним бронхом; 5 - обидва сегмента стравоходу повідомляються з трахеєю; 6 - нормальний стравохід повідомляється фистулой з трахеєю; 7 - вроджений стеноз стравоходу (схема).

У вітчизняній літературі атрезія стравоходу описана А. Н. Поповим (1912), Т. А. Баировым і 3. А. Трофімової, А. В. Гінгольд (1957) і ін

Клінічні симптоми при атрезії стравоходу характерні. З носа і рота виділяються амніотична рідина і слина. Дитина захлинається ними.Кашель, напади задухи свідчать про ранню пневмонії.

У новітній літературі зустрічається опис ще одного клінічного ознаки атрезії стравоходу. Ряд авторів вказують на роль багатоводдя у походженні і розпізнаванні вродженої атрезії стравоходу. Нормальний плід ковтає під внутрішньоутробного життя близько 500 мг амніотичної рідини, яка через його кров надходить в організм матері. При атрезії стравоходу плід не може ковтати, що призводить до скупчення в амніотичній порожнині великої кількості рідини.Таким чином, багатоводдя є непрямою ознакою атрезії стравоходу та показанням до обстеження на предмет визначення прохідності стравоходу. Крім того, ця ознака може спостерігатися також при атрезії шлунка і дванадцятипалої кишки.

У схемі К. Кремера (1961) представлені різні типи аномалій стравоходу (рис. 176).

Рис. 176. Атрезія стравоходу (рентгенограма дитини 1 доби). 
Сліпий верхній кінець стравоходу заповнений барієм. Аспірація частинок барію в ліве легке.

При наявності верхньої стравохідно-трахеальних фістули при контрастному дослідженні стравоходу контрастна суспензія проникає в бронхи; нижні стравохідно-трахеальних фістули характеризуються наявністю великої кількості повітря в шлунку і кишечнику, присасываемого в них з легких.

Відсутність стравохідно-трахеальних фістули, тобто повна атрезія стравоходу, при рентгенологічному .дослідженні має два типові ознаки:

1) при введенні контрастної речовини останнє затримується у верхньому сліпому кінці стравоходу;

2) відсутність газу в шлунково-кишковому тракті.

В несприятливих для операції випадках верхній сліпий мішок стравоходу знаходиться високо в області шиї на значній відстані від нижнього його відрізку. Коли ж відстань між відрізками стравоходу незначно, з'єднання їх є вдячною завданням для хірурга. Верхній сліпий відрізок стравоходу зазвичай визначається на рівні 1 або 3 грудних хребців і має вигляд сліпого розширеного мішка (рис. 177). Нижній відрізок стравоходу звужений і в місці з'єднання з трахеєю загострений.

Рис. 177. Атрезія стравоходу у новонародженого. 
А - зонд впирається в сліпий мішок стравоходу; Б - зонд згорнувся петлею (схема).

В долю новонародженого з вродженою атрезією стравоходу важливе значення має раннє і правильно проведене рентгенологічне дослідження, яке дає можливість провести оперативне втручання, перш ніж виникне аспіраційна пневмонія, від якої діти з атрезією стравоходу гинуть в терміни від 1 до 14 днів.

При підозрі на атрезія стравоходу насамперед проводиться оглядова рентгенограма органів грудної та черевної порожнин без застосування контрастної речовини у вертикальному положенні дитини. Відсутність газів у шлунку і кишечнику вказує на те, що є підозра на повну атрезія стравоходу, або що обидва відрізка стравоходу не повідомляються ні з трахеєю, ні з бронхами, або що повідомлення є тільки між верхнім відрізком стравоходу і трахеєю. В останньому випадку на рентгенограмі визначається заповнений повітрям верхній сліпий відрізок стравоходу.

Для того, щоб підтвердити виникла підозра на наявність атрезії стравоходу, в останній вводиться тонкий зонд (катетер) і проводиться контрольна рентгенограма.

Якщо зонд проходить в шлунок, то припущення про наявність аномалії стравоходу відкидається. Якщо ж зонд затримується на рівні 1 - 2 грудного хребця, то це означає, що верхній відрізок стравоходу закінчується сліпим мішком. У таких випадках зонд або утворює петлю в сліпому мішку стравоходу, або просто затримується в ньому. Після того, як встановлена непрохідність стравоходу для зонда, необхідно вирішити, є сполучення між верхнім і нижнім відрізками стравоходу, для чого через зонд вводиться 1 - 2 см3 йодолипола.При повній затримки контрастної речовини в сліпому відрізку стравоходу сполучення між двома відрізками виключається і йодоліпол відразу ж відсмоктується назад, щоб уникнути аспірації його в дихальні шляхи. При наявності ж сполучення між обома відрізками стравоходу йодоліпол через вузьке повідомлення переходить в різко звужений нижній кінець стравоходу (рис. 178). Наявність газів у черевній порожнині свідчить про наявність сполучення між нижнім відрізком стравоходу з трахеєю або бронхом.

Рис. 178. Аномалія стравоходу. Дивертикул верхнього кінця стравоходу (В) і стеноз (С) нижнього кінця (схема О. Bannon).

Застосування барієвої суспензії у дітей в перші дні і години життя при підозрі на вроджену атрезія стравоходу, як це було зазначено вище, протипоказано.

При рентгенологічному дослідженні дітей з атрезією стравоходу ми спостерігали наступні форми аспіраційної пневмонії:

1. Ателектатическая пневмонія верхівкового сегмента верхньої частки правої легені; на рентгенограмі в цих випадках виявляється інтенсивне затінення верхнього легеневого поля праворуч опукла догори нижньою межею і емфізематозного розширення нижнього відділу правого легкого.

2. Ателектатическая пневмонія лівого легкого, характеризується тотальним затіненням лівого легеневого поля зі зміщенням середостіння вліво.

3. Ателектатическая пневмонія зовнішнього сегмента середньої частки правої легені: визначається затінення середнього легеневого поля справа зі зміщенням середостіння вправо.

4. Помірне здуття легень, на фоні якого пневмонічні зміни на рентгенограмі не завжди визначаються.

Наявність важкої пневмонії, а також наявність інших аномалій розвитку і недоношеність у дітей з атрезією стравоходу є протипоказаннями до операції.

Кардіоспазм

В основі кардиоспазма лежать зміни в інтрамуральних гангліонарних нервових утворів, які зумовлюють відсутність рефлексу на відкриття кардії; в результаті виникає порушення прохідності стравоходу з вторинним його розширенням вище кардії. Цю аномалію можна розглядати як аналог вродженого megacolon, іноді спостерігається співіснування цих обох аномалій. Клінічна картина кардиоспазма характеризується наявністю блювоти, настає через кілька днів після народження і носить непостійний характер.

При рентгенологічному дослідженні з контрастною суспензією визначається звивистий, значно розширений стравохід з викривленням вправо; при дослідженні дитини у вертикальному положенні в стравоході може спостерігатися стовп рідини з горизонтальним смещающимся рівнем і стовп повітря над ним. У шлунок контрастна суспензія проходить із стравоходу тонкою цівкою, повільно, іноді протягом двох годин. Нерідко одночасно з кардиоспазмом спостерігається також пілороспазм (рис. 179).

Рис. 179. Функціональний кардіоспазм у дитини 7 діб.

При контрольних дослідженнях визначається непостійність рентгенологічної картини, причому явища кардиоспазма і пилороспазма можуть чергуватися. У дитини, добре глотающего, рентгенологічне дослідження можна проводити з барієвою суспензією, яку він в кількості 20 г отримує з ріжка, лежачи на касеті розміром 18 х 24 див. Рентгенограма проводиться після того, як дитина висмоктав щонайменше половину цієї кількості суспензії.

Функціональний спазм в області інших фізіологічних звужень стравоходу спостерігається у новонароджених рідко. При тотальному спазмі всього стравоходу контрастированный стравохід на всьому протязі представляється у вигляді вузької темної смуги.

Виразка стравоходу

Виразка стравоходу у новонароджених може утворитися в результаті пошкодження його слизової при годуванні недоношених дітей через зонд, при грижі, при зворотному надходження їжі з шлунку в стравохід внаслідок недостатності кардії і при короткому стравоході. При гістологічному дослідженні слизової стравоходу у цих випадках в 10% знаходили острівці слизової шлунка. Зазвичай виразка розташовується в нижній третині стравоходу. При ретельному рентгенологічному дослідженні на стінці стравоходу вдається виявити маленьку нішу.

Варикозне розширення вен стравоходу

У рідкісних випадках у новонароджених в нижній третині стравоходу зустрічається варикозне розширення вен. Тоді наповнені кров'ю покручені вени при контрастному дослідженні визначаються на рентгенограмі у вигляді лакунарних дефектів наповнення в контрастної маси, що покриває стінку стравоходу. При дослідженні рекомендується високо підняти нижню частину тіла дитини.