Анатомо-фізіологічні особливості

Рентгенологічне дослідження показує, що шлунок немовляти розташований вертикально. Наповнені газами роздутими петлями кишок він відсунутий догори так, що більша його кривизна виявляється як би підвішеною в обох точках прикріплення шлунка - у кардії і у воротаря.Шлунок у новонародженого надзвичайно пластичний; його форма і величина, загалом визначаються розмірами газового міхура, надзвичайно мінливі і в нормальних умовах.

Шлунок новонародженого має довжину і ширину від 5 до 7 див. Кардіальна його частина знаходиться на рівні 10 - 11 грудних хребців, а сторож - на рівні 12 грудного хребця або 1 поперекового.

Слизова шлунку новонародженого має ніжні, ледь помітні складки. Разом з першим вдихом повітря проникає одночасно в легені, стравохід і шлунок, де він відразу ж виявляється при бесконтрастном рентгенологічному дослідженні черевної порожнини. Евакуаторна функція шлунка у новонародженого різна. Спорожнення його починається одночасно з надходженням контрастної суспензії і закінчується не пізніше ніж через 4 год.При загальній кількості суспензії в 10 см3 шлунок спорожняється через 1 - 1,5 год, у новонароджених, що знаходяться на природному вигодовуванні, і через 3 - 4 год - у штучно вскармливаемых. У рідкісних випадках контрастна суспензія затримується до 8 г. Повне спорожнення шлунка через 30 - 45 хв вказує на підвищену рухову і евакуаторну функцію.

При бесконтрастном рентгенологічному дослідженні шлунку новонародженого натщесерце виявляється порожнім. Якщо після першого ковтка контрастної суспензії в шлунку визначається горизонтальний рівень рідини нижче повітряного міхура, то це свідчить про наявність гіперсекреції (рис. 180).

Рис. 180. Нормальний шлунок немовляти. 
А - рентгенограма у вертикальному положенні дитини. Б - рентгенограма в горизонтальному положенні дитини.

Воротар щільно закриває шлунок, і зворотне надходження контрастної суспензії з дванадцятипалої кишки в шлунок в нормальних умовах не відбувається. Канал воротаря має довжину 2 - 4 мм, розташований горизонтально і спрямований назад. Краще всього він визначається в правому бічному положенні дитини.

Під час годування дитина разом з їжею заковтує велику кількість повітря, який роздмухує шлунок. Часто повітря в шлунку займає такий же об'єм, як і контрастна суспензію, а нерідко вдвічі більший, що призводить до помилкового висновку про наявність атонії і розширенні шлунка.

Повітря, що проникає в шлунок разом з першим вдихом, через 15 хв виявляється в дванадцятипалої кишці. Початкове розподіл повітря в шлунку і кишечнику настільки постійно і закономірно, що по ньому можна визначити, скільки приблизно часу прожив новонароджений.

Методика рентгенологічного дослідження

Рентгенологічне дослідження при гіпертрофічному пілоростенозі Astley (1956) рекомендує проводити через 3 - 4 год після годування. Після виробництва оглядової рентгенограми грудної клітки та черевної порожнини у положенні дитини на спині дитину кладуть на правий бік і дають з ріжка 20 г 50% теплої суспензії сірчанокислого барію (для рентгенівського дослідження), не містить харчових речовин. Після перших смоктальних рухів контрастна суспензія проходить стравохід.

Рис. 181. Гіпертрофічний пілоростеноз. 
1,2 - «антральний дзьоб»; 3 - вузький пілоричний канал між антральным дзьобом і дуоденальним ковпачком; 4 - «антральний дзьоб» і дуоденальний ковпачок; пілоричний канал не видно; пілоростеноз; 5 - ниткоподібний пілоричний канал; частково заповнений дуоденальний ковпачок; 6 - пілоричний канал розкрився; знову видно дуоденальний ковпачок (схема Естлі).

Потім дитину перекладають у ліве косе заднє положення, причому для того, щоб дитина могла продовжувати смоктати з ріжка контрастну суспензію, положення голівки на боці зберігається в процесі всього дослідження. У цьому положенні контрастна суспензія переміщається вперед до антропилорическому відділу. Нормально жом відкривається через 5 хв, а при пілоростенозі цей термін подовжується до 30 хв. Як тільки починається надходження контрастної суспензії в пілоричний канал, відразу ж виробляються знімки. Визначення терміну повного спорожнення шлунку не потрібно.При вираженому стенозі воротаря на рентгенограмі виявляються наступні зміни: 1) витягнутість antrum у вигляді дзьоба або тонкої стрічки; 2) вдавлення по краю antrum, обумовлені гіпертрофічній мускулатурою воротаря; 3) подовжений канал воротаря (10 - 15 мм) у вигляді тонкої лінії або 4) подовжений не заповнений контрастною масою проміжок між antrum і дуоденальним ковпачком; 5) мала заповнюваність дуоденального ковпачка - тільки біля основи; 6) сповільнене початок спорожнення шлунка, яке починається через 15 хв і навіть через 30 хв;7) перистальтичні хвилі, часто одночасно чотири хвилі (рис. 181). Вирішальне значення має знімок, зроблений після закінчення 4 год; він показує, яка частина прийнятої внутрішньо суспензії пройшла через канал воротаря. Якщо в шлунку залишилось більше половини, то є важкий стеноз воротаря. В цей час контрастна суспензію, що залишилася в шлунку, може мати вигляд двох відокремлених депо по обидві сторони хребта, а у тонких кишках визначається лише незначна кількість барієвої суспензії у вигляді окремих великих плям (рис. 182).

Рис. 182. Пілоростеноз у дитини 2 доби.

Картина заповненого пілоричного каналу при стенозі спостерігається не відразу. Щоб вловити нитевидное його заповнення, доводиться виробляти рентгенограму повторно. У зв'язку з косим розташуванням воротаря знімок слід проводити у правому косому положенні дитини або в правому бічному положенні.

Широке застосування в практиці повинна отримати методика рентгенографії шлунка у дітей раннього віку з введенням катетера в шлунок, розроблена Ю. Н. Левіним (1966).

Спочатку відсмоктується вміст шлунка, а потім катетер вводиться 15 мг 20 - 30% суспензії барію в 10% розчині глюкози, підігрітої до 37 - 38°.

Після додаткового введення 5 мл цієї ж суспензії проводиться рентгенограма. Картина контрастували стравоходу, шлунка, пілоричного каналу і дванадцятипалої кишки дуже демонстративна.

Вроджені аномалії шлунка

Повне зворотне розташування органів черевної порожнини в дорентгенологическую еру виявлялося тільки на розтині; у даний час воно може бути виявлено у новонароджених вже при бесконтрастном рентгенологічному дослідженні. При цьому шлунок виявляється розташованим у верхньому відділі живота, в правій його половині.

Подвійний шлунок, дивертикул шлунка і атрезія шлунка є казуистической рідкістю.

Атрезія шлунка

Атрезія шлунку, вірніше атрезія воротаря, - дуже рідкісна аномалія розвитку, вперше описана Bennet в 1937 р.

Сутність цієї аномалії полягає в перетинкової закупорці області воротаря. У світовій літературі описано 17 випадків у дітей перших днів життя, оперованих з приводу атрезії шлунка, з яких поправилося 11.

Клінічно відзначаються блювання після кожного годування. При пальпації живота пухлина в області воротаря не визначається.

Бесконтрастная рентгенограма дуже демонстративна: на тлі безповітряного черевної порожнини визначається розтягнутий газами шлунок як би ампутованим придверний (рис. 183).

Рис. 183. Атрезія воротаря (схема).

Вроджений пілоростеноз

Вроджений гіпертрофічний пілоростеноз зустрічається рідко. За даними Д. Д. Лохів, на 8000 розкриттях дитячих трупів він був виявлений лише в 6 випадках.

Питання, чи є пілоростеноз вродженою вадою розвитку чи вторинним захворюванням внаслідок робочої гиперперофии воротаря, довгий час було спірним. Вперше пілоростеноз описаний Hirschprung в 1887 р. Більшість дослідників вважає це захворювання вродженим, зумовленим надмірним розвитком м'язової тканини в області воротаря.

На підставі гістологічних досліджень всіх відділів шлунка у дітей, які страждають пілоростенозом, Бахтіаров виявив глибокі дегенеративні зміни в усіх шарах воротаря, що вказують на важкі нервнотрофічну порушення, пов'язані з розладом регуляторних функцій з боку центральної нервової системи. Ці порушення виражаються в спазмі м'язів воротаря.

Останнім часом утвердився погляд, що пілороспазм і пілоростеноз є різними формами одного й того ж патологічного процесу з переважанням тієї або іншої форми.

Розрізняють важкі та легкі форми пилороспазма і пілоростеноза.

Клінічні симптоми проявляються через 3 - 4 тижні після народження. З'являються блювання «фонтаном» після кожного годування. Дитина худне, втрачає у вазі.

Пілороспазм

В протилежність вродженому гіпертрофічному стенозу воротаря пілороспазм являє собою функціональне захворювання неврогенного характеру. Клінічно при цьому спостерігаються блювання фонтаном, що наступають відразу або через декілька хв після годування.

Спорожнення шлунка починається з запізненням, через 10 хв після дачі контрастної суспензії, а іноді тільки через годину, але потім воно відбувається швидко. Часто буває так, що через 15 - 30 хв спорожнення шлунка ще не почалося, а через 4 год визначається вже його значне випорожнення. Така рентгенологічна картина непостійна, і при контрольному дослідженні вона може не повторитися.

Перфорація шлунка

Перфорація стінки шлунка спостерігається в наступних випадках: 1) при гострої або хронічної пептичної виразки шлунка; 2) при вродженому дефекті м'язів шлунка; 3) при перфорації дивертикула шлунка; 4) при введенні катетера в шлунок; 5) при непрохідності шлунка; 6) при родової травми шлунка; 7) при мозкової аноксії; 8) при интракраниальном крововиливі, що супроводжується виразками стінки шлунка; 9) при некрозі стінки шлунка в результаті важкої септицемії.

Виразка шлунку у новонароджених прижиттєво не розпізнається, іноді виліковується безслідно, або сприяє розвитку хронічної виразки шлунка.

Клінічно при перфорації стінки шлунка спостерігаються ціаноз, розлад дихання, блювання, збільшення живота.

Діагноз при перфорації шлунка підтверджується даними рентгенологічного дослідження. На бесконтрастной рентгенограмі живота у вертикальному передньо-задньому положенні визначається масивний пневмоперитонеум з рідиною в черевній порожнині (рис. 184).

Рис. 184. Перфорація шлунка у дитини 1 доби. Пневмоперитонеум.

Сторонні тіла в шлунку

Сторонні тіла в шлунку у новонародженого являють собою виключно рідкісне явище. При підозрі на чужорідне тіло в шлунку рентгенограма органів грудної та черевної порожнин дозволяє визначити локалізацію стороннього тіла. Повторна рентгенограма через добу по розташуванню чужорідного тіла вказує на тенденцію чужорідного тіла до нормальної евакуації або її затримку (рис. 185).

Рис. 185. Чужорідне тіло. Гумова соска в шлунку новонародженого.