АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

Перед народженням середостіння у дитини займає майже половину грудної клітки. У новонароджених воно також відносно ширша, ніж у старших дітей та дорослих. Великий вміст пухкої сполучної тканини і відсутність зрощень зумовлюють легку смещаемость середостіння при більш високому, ніж у нормі, становище однієї половини діафрагми, а також при зміні внутрилегочного і внутриплеврального тиску на одній стороні внаслідок патологічних процесів.

Розрізняють переднє середостіння і заднє, верхнє середостіння і нижнє. Кордоном між переднім і заднім средостениями вважається уявна фронтальна площина, що проходить по задній стінці трахеї. Межа між верхнім і нижнім средостениями проходить в площині, розташованої позаду по нижньому краю тіла 4 грудного хребця, а спереду-по нижньому краю рукоятки грудини. Догори середостіння переходить в м'які тканини шиї. Верхньою межею вважається його площина, що проходить через верхній отвір грудної клітки.Клітковина середостіння утворює одне ціле з клітковину шиї і заочеревинного простору, а також з проміжної тканини легень.

У передньому середостінні знаходяться вилочкова залоза, серце, висхідна частина аорти і частина її дуги відходять судинами, легенева гіпертензія, легенева вена, бронхіальні артерії і бронхіальні вени, верхня порожниста вена, обидві безіменні вени, трахея, правий і лівий головні бронхи, частина лімфатичних вузлів, обидва діафрагмальних нерва і нервові сплетення. У задньому середостінні розташовані частина дуги аорти, низхідна аорта, парна і непарні вени, грудний проток, стравохід, симпатичні і блукаючі нерви.

У місцях найбільшого скупчення клітковини в середостінні є два слабких, найбільш податливих місця: верхнє знаходиться у верхньому передньому середостінні між 1 і 3 грудними хребцями; на передню стінку грудної клітки воно проектується між верхнім краєм ручки грудини і підставою серця; нижнє слабке місце знаходиться в нижній частині заднього середостіння на рівні задніх відділів 6 і 8 грудних хребців.

ВИЛОЧКОВА ЗАЛОЗА

Головною своєю масою вилочкова залоза розташована в грудній порожнині і лише рогу її виступають в область шиї. Внутрішньогрудна її частина розташована у верхньому відділі переднього середостіння між грудиною, з одного боку, та великими судинами і перикардом - з іншого. Праворуч і ліворуч вона прилягає до легеневої тканини, відділяючись від неї медіальними листками плеври. В плеврі і в перикарді вилочкова залоза утворює бухтообразные вдавлення, які є тільки в ранньому дитинстві. Вилочкова залоза частіше усього складається з двох часток, розмежованих поздовжньою щілиною. Обидві частки рідко розвинені симетрично;частіше переважає права. Іноді кількість часток досягає трьох і навіть п'яти. Форма і величина вилочкової залози варіабельні. Вилочкова залоза при здавленні її безіменної віднем на кордоні шийного відділу набуває форму пісочного годинника. Нижній полюс залози доходить до 3 - 5 ребра; в окремих випадках він може тягнутися до діафрагми, уздовж передньої частини правого шлуночка, відділяючись від нього тільки перикардом. Верхній край залози знаходиться на 1 - 1,5 см вище рукоятки грудини; іноді є ріг, йде догори до щитовидної залози. Вилочкова залоза новонародженого объемиста;вага її становить приблизно 4% загальної ваги дитини. Поперечний розмір більше длинника і передньо-заднього розміру, особливо у верхньому відділі.

Велика вилочкова залоза частіше збільшена до заду. Graper (1928) зазначає, що в трупах новонароджених нерідко виявляється значне зміщення вилочкової залози вліво (рис. 151).

Рис. 151. Препарати вилочкової залози різних новонароджених.
1 - вага 2 м; 2 - вага 6 м; 3 - вага 8 г (схемас рентгенограм препаратів).

Вилочкова залоза має великі індивідуальні особливості форми, положення і величини, про які прижиттєво можна судити тільки на підставі рентгенологічного дослідження.

У перші дні життя у дітей на рентгенограмі органів грудної клітини вилочкова залоза може бути зовсім не видно чи вона ускладнює картину, маскуючи межі серця.

Велика вилочкова залоза на рентгенограмі не свідчить про її дійсний збільшенні. Малих розмірів вилочкова залоза внаслідок свого ексцентричного положення може виходити за межі серця і стати краеобразующей.

На серійних рентгенограмах, зроблених з інтервалом в один і кілька днів, зазначається мінливість форми і величини вилочкової залози. Ця мінливість є уявною і знаходиться в прямій залежності від ступеня розправлення легень. При двосторонньому неповному ателектазі легенів або масивному ателектазі одного легкого тінь вилочкової залози погано диференціюється. По мірі розправлення легенів тінь її на контрольних рентгенограмах виступає виразніше (рис. 152 - 159).

Рис. 152. Гіперплазія вилочкової залози. 
1 - 8 різна картина на рентгенограмах різних дітей; 9 - в бічній проекції (схема).

Рентгенологічна картина вилочкової залози в різні фази дихання не ідентична. Іноді характерна різниця між картиною вилочкової залози на рентгенограмах, зроблених на вдиху і на видиху з коротким інтервалом у кілька хвилин (див. рис. 153).

Рис. 153. Схема рентгенограм грудної клітки при вдиху (1) і видиху (2).

Якщо рентгенограми були зроблені з інтервалом у кілька днів і повторної на рентгенограмі виявлялося зменшення тіні вилочкової залози - перш за багато авторів вважали, що рентгенологічні дослідження викликають незворотні явища пошкодження тканини вилочкової залози.Ми не спостерігали цього ефекту, мабуть, тому, що доза опромінення в наші дні при рентгенографії новонароджених незначна.

Рис. 154. Вилочкова залоза (рентгенограма новонародженого).

Рис. 155. Рентгенограма того ж дитину, що і на рис. 154, у віці 3 діб.

Рис. 156. Рентгенограма того ж дитину, що і на рис. 154, у віці 5 діб.

Рис. 157. Рентгенограма того ж дитину, що і на рис. 154, у віці 2 місяців.

Рис. 158. Бічна рентгенограма того ж дитину, що і на рис. 154.

Рис. 159. Гіперплазія вилочкової залози у дитини 1,5 доби. 
Напівкругла тінь її виступає вправо і частково вліво.

На серійних рентгенограмах нерідко доводилося відзначати відсутність тіні вилочкової залози на першій рентгенограмі і збільшення її тіні на повторній рентгенограмі. Ми пояснюємо ці явища різної картиною органів грудної клітки в різні фази дихання.

Спірним і непостійним є симптом затінення ретростернального простору на бічній рентгенограмі органів грудної клітини, що підтверджує збільшення вилочкової залози. При зіставленні картини в 2 проекціях іноді відзначається невідповідність між величиною вилочкової залози і ступенем затінення в ретростернальном просторі.

При диференційній діагностиці між збільшеною вилочкової залозою і ателектазом переднього сегмента верхньої частки виникають великі труднощі.

Клиноподібну, парусоподобную, вымпелоподобную тіні в медіальному відділі правої половини грудної клітки багато авторів вважають типовою ознакою вилочкової залози.

Трикутна тінь з нерізкими контурами утворена сегментарним ателектазом (Ковач, Жебек, 1958).

Бірк (1953) і багато інші автори розрізняють вроджену гіперплазія вилочкової залози, розглядаючи її як ізольовану аномалію залози, і гіпертрофію вилочкової залози як прояв системного захворювання лімфатичного апарату, відомого під назвою Status thymico-lymphaticus.Останнім розвивається протягом багатьох місяців і практично в періоді новонародженості не спостерігається.

Коли є велика вилочкова залоза, оттесняющая судини в сторони, тінь верхнього середостіння на задньому (і передньому) знімку виявляється розширеної в обидві сторони або одну, частіше вправо. Зовнішні контури тіні мають вигляд прямої або опуклої в напрямку легеневого поля лінії, завжди окресленою. У тих випадках, коли зовнішня межа вилочкової залози має вигляд прямої лінії, вся тінь верхнього середостіння часто набуває форму піраміди, донизу переходить безпосередньо в тінь серця; наявні в нормі кути між тінню верхнього середостіння і тінню серця зникають.В інших випадках тінь вилочкової залози нависає у вигляді дзвону над тінню серця; в цих випадках вона на обох сторонах, частіше ж тільки на правій, відділяється від тіні серця горизонтальною лінією, що утворює з зовнішнім контуром залози закруглений кут, а з правим контуром серця - гострий кут. У рідкісних випадках спостерігається птоз вилочкової залози; тоді її верхня, більш вузька частина ховається в тіні великих судин, а тінь опущеною залози лягає на тінь серця, опускаючись іноді до діафрагми і симулює розширення серця.При такому розташуванні збільшеної вилочкової залози рентгенівська картина може бути помилково трактована як перикардит.

У дітей, померлих від пневмонії або інших інфекційних хвороб, вилочкова залоза на розтині виявляється різко зменшеною.

ЗЛОЯКІСНА ПУХЛИНА ВИЛОЧКОВОЇ ЗАЛОЗИ 

Вроджені злоякісні пухлини вилочкової залози описані тільки патологоанатомами.

Jurukova (1961) повідомляє про пухлини вилочкової залози, виявленої на секційному столі у новонародженого. У дитини на 5-й день життя з'явилися ціаноз, занепокоєння, утруднене дихання поверхневе. На 7-й день дитина померла. На секції виявлено пухлину вилочкової залози м'якої консистенції величиною 6 Х 6 см з грубої дольчатой поверхнею, що вкривала майже всю серцеву сумку. У центральному відділі пухлина містила дві кісти, що повідомлялися з правої плевральної порожниною. Гістологічне дослідження встановило рак вилочкової залози.Прижиттєво рентгенологічне дослідження не проводилося.

ПУХЛИНИ СЕРЕДОСТІННЯ 

Пухлини переднього середостіння розташовуються по одній стороні грудної порожнини. Bariety і Coury (1958) об'єднали розташовуються в передньому середостінні всі пухлини ембріонального походження, структура яких нагадує тканини органів грудної порожнини. Картину пухлин складають дермоїдні кісти, тератоми та всі її різновиди. Це головним чином доброякісні пухлини, які рідко прориваються в сусідні органи.

Клінічно відзначаються стридор і зміщення органів середостіння.

На рентгенограмах органів грудної клітки в двох проекціях в передньому середостінні визначається солітарна пухлина круглої або овальної форми з чіткими контурами. Характер тіні пухлини залежить від її вмісту включень кісткового характеру, секрету сальних залоз, крупиць вапна). У новонароджених звапніння пухлини виражена нерізко.

Бронхіальні кісти частіше всього знаходять в області біфуркації або зовнішньої стінки трахеї, частіше в передньому середостінні.

Клінічні прояви мало характерні: розлад дихання, завзятий кашель.

Рентгенологічно в передньому середостінні визначається слабо окреслена кругла або овальна тінь. Іноді дві тіні утворюють форму вісімки.

У задньому середостінні зустрічаються доброякісні солітарні осумкованные пухлини - невриноми, виходять з нервової тканини міжреберного нерва поблизу хребетного отвори. Гістологічно вони містять шванновские клітини, нервові волокна і елементи сполучної тканини.

Спочатку ці пухлини не дають ніяких клінічних симптомів.

При рентгенологічному дослідженні невринома визначається у верхньому і середньому відділах заднього середостіння. При проростанні пухлини через хребетний отвір вона набуває форму пісочного годинника. Особливо демонстративна картина на рентгенограмі в бічній проекції.

У задньому середостінні локалізуються також незрілі злоякісні пухлини, що складаються з клітин, що володіють великою енергією ембріонального і бластоматозного росту, - невробластомы. Під цією назвою об'єднуються симпатогониомы і симпатобластомы, симпатоцитомы, феохромоцитоми та феохромобластомы. Вони виникають з ембріональних зачатків симпатичної нервової системи, мозкового шару надниркових залоз, рідше з прикордонних симпатичних вузлів. Розташовуються ці пухлини в області гангліїв заочеревинного простору, в області надниркових залоз, нерідко вражають паравертебральні вузли середостіння.

Клінічна картина залежить від локалізації, величини та інтенсивності росту пухлини. Рано виникають метастази в скелет і мозок.

Рис. 160. Нейробластома верхнього відділу лівої половини грудної клітки у дитини 1 місяця. Підтверджено розкриттям.

В рентгенівському зображенні пухлина має круглу форму, чіткі контури, прилягає до тіні середостіння (рис. 160). На рентгенограмі в бічній проекції пухлина накладається на тінь хребта.

ЩИТОВИДНА ЗАЛОЗА

Щитовидна заліза у новонароджених в середньому має вагу 0,48 м, об'єм - 0,47 см3. Нормальна щитовидна залоза краще визначається при пальпації, ніж при рентгенологічному дослідженні.

ВРОДЖЕНИЙ ЗОБ

Вроджений зоб - вади розвитку щитовидної залози. Причину великого зобу одні автори бачать у збільшенні паренхіми залози, інші - у гіперплазії кровоносних судин. Клінічна картина досить характерна. На шиї спереду визначається дифузна значних розмірів пухлина здавлює трахею, гортань, кровоносні судини, поворотний і блукаючий нерви. Верхні дихальні шляхи звужені, утруднене дихання, ціаноз.Іноді утруднене ковтання.

На рентгенограмі в передньо-задній проекції визначається здавлення трахеї; на рентгенограмі в бічній проекції видно зміщення трахеї до хребта.