Звапнення жовчного міхура відносяться до рідкісних знахідок не тільки клініцистів, рентгенологів, але і у патологоанатомів. У літературі відомо близько 30 випадків звапніння жовчного міхура.

Звапніння жовчного міхура є, як правило, ускладненням далеко зайшов запального процесу. Обызвествленные жовчні міхури зазвичай представляються збільшеними - завбільшки з апельсин і більше [Шоме], з потовщеними стінками, закритими протоками. Вони заповнені жовчними каменями, частіше м'якими, бляшками. У рідкісних випадках обызвествленные бульбашки бувають зморщеними.

Обызвествленные жовчні міхури спостерігаються завжди в літньому віці (за 50 років), переважно у жінок і дуже часто без анамнестичних вказівок на захворювання жовчного міхура, печінки. На підставі літературних даних вказівку на захворювання жовчного міхура відзначалося лише в меншій половині випадків звапніння.

Гістологічні дослідження стінки звапнілих бляшок бульбашок виявляють великі пошкодження слизової аж до повного її руйнування, виразки, розвитку грануляційної тканини. У стінці міхура визначається значне розвиток фіброз, лімфоцитарна інфільтрація, скупчення солей вапна в підслизовому та м'язовому шарі. Гиалиновая дегенерація сполучної тканини - звичайне явище (Руссум, Хілл).

Розрізняють три типи звапніння жовчного міхура: 1) у вигляді неправильних крапчастих, розсіяних по всьому міхура відкладень вапна; 2) у вигляді дифузного звапніння однакової щільності; 3) у вигляді часткового звапніння - кільцеподібному та ін. Звапніння першого типу зустрічаються найбільш часто. Дифузне звапніння жовчного міхура зазвичай створює враження великого жовчного каменя. Часткові звапніння спостерігаються при порівняно малому пошкодженні міхура, при невеликих відкладеннях солей вапна.

Рентгенологічне дослідження представляє певну картину в залежності від типу звапнення. В деяких випадках поряд з обызвествлением визначалося окостеніння.

Руссум і Хілл отримували звапніння жовчних міхурів у кроликів. Досліди полягали в перев'язці протоки міхура і виключення артеріальної та лімфатичної циркуляції (перев'язка міхурово артерії, отсепарирование міхура і загортання його в сальник). Через 3 місяці після операцій виявлялися збільшені в 4 рази жовчні міхури з потовщеними і обызвествленными стінками. На підставі своїх експериментів і вивчення літератури автори приходять до висновку, що звапніння є наслідками хронічного запалення і зменшення кровопостачання.Інші автори бачать причину звапніння в геморагії стінок міхура (Девіс), осадженні вапняних солей з затрималася в міхурі жовчі. Однак кількість вапна в жовчі незначно, не може бути порівняне з кількістю вапна, відкладалися в стінках міхура.

У клінічній практиці звапніння жовчного міхура є рентгенівської знахідкою, зазвичай випадкової (при дослідженні або шлунка і дванадцятипалої кишки, або жовчного міхура), так як воно не проявляється якимись типовими клінічними симптомами. У нашій практиці звапніння жовчного міхура ми виявляли при дослідженні жовчних шляхів з метою виявлення жовчних каменів при наявності симптомів хронічного холециститу (рис. 145). Іноді звапніння жовчного міхура виявляються у осіб, які тривалий час страждають нібито виразкою дванадцятипалої кишки.

Рис. 145. Звапніння жовчного міхура. Тіні вапняних відкладень солей змальовують нижню половину жовчного міхура. Біля дна міхура видно тінь у вигляді гачка, що виходить за контур міхура.

Хворий Б., 37 років. Хворий 12 років: болі в подложечной області праворуч. Весь час ставиться діагноз виразки дванадцятипалої кишки.Внаслідок безуспішності противоязвенного лікування запропонована операція.

При рентгенологічному дослідженні (А. С. Пипко) виявлено звапніння жовчного міхура (рис. 146, 147). Виразки шлунка і дванадцятипалої кишки не виявлено. На операції виявлено звапніння жовчного міхура на ґрунті виражених змін при хронічному холециститі.

Рис. 146. Звапніння жовчного міхура. Видно плямисті тіні, обрисовывающие форму міхура (операція). Довгий час хворому ставили діагноз виразки дванадцятипалої кишки, з приводу якої він і був оперований. На операції виявлено звапніння жовчного міхура на ґрунті холециститу.

Рис. 147. Рентгенограма обызвествленного жовчного міхура, вилученого під час операції. Видно тіні вапняних відкладень солей у вигляді інкрустацій.

Жовчні камені 

Жовчні камені серед усіх каменеутворення виявляють найбільшу різноманітність в числі, величиною, формою і складі. Розрізняють камені одиничні і множинні, великі і малі, різної форми - бочкоподібні, фасетированные, круглі і пр. і різного хімічного складу - холестеринові, білірубінові, холестерино-вапняні і билирубино-вапняні, вапняні. Жовчні камені спостерігаються як у нормальному, так і запально зміненому жовчному міхурі і називаються тому обмінними і запальними. Ці назви каменів у деяких відносинах вказують на їх етіологію.

Утворення жовчних каменів залежить від наступного: 1) підвищеного утворення холестерину і насичення їм жовчі; 2) порушення колоїдного стану, що сприяє осадженню перенасиченого холестерину і утворення сферолітів; 3) наявності органічної речовини - епітеліальних клітин слизових пігментів, бактерій, що є ядром кристалізації солей; 4) застою жовчі. Головна з цих причин - порушення колоїдного стану.

Холестерин (головна складова частина жовчних каменів) разом з жовчними пігментами і солями кальцію в нормі утримується жовчними кислотами та їх солями в колоїдному стані. Відносне збільшення холестерину або зменшення жовчних кислот може призводити до осадження зважених елементів жовчі. Таким чином, порушення нормального співвідношення між жовчними кислотами і холестерином предрасполагается до утворення каменів.У камені освіту велику роль відіграє збільшення муцину, нуклеоальбумина як зв'язуючу субстанції і розлади всмоктувальної та секреторної функції слизової жовчного міхура. У цьому - значення запальних змін в міхурі.

Неврогенні, гормональні фактори є частою причиною глибоких функціональних змін, головним чином в судинній системі оболонок жовчного міхура. Вони викликають зміни в секреторної та всмоктувальної функції міхура, що в свою чергу впливає на стан муцину і мукоидных субстанцій в жовчі, засмучує нормальний баланс між холестерином та жовчними солями. Такі процеси частіше спостерігаються у жінок, що і зумовлює більш часте утворення у них каміння - в 2 рази частіше, ніж у чоловіків.

Між тонусом жовчного міхура і замикальний механізмом проток (сфінктер Одді) існують тісні взаємини, що регулюються вегетативною нервовою системою. Порушення регуляції в останній викликають функціональні розлади в жовчних шляхах, що призводить до затримки випорожнення жовчного міхура, до застою жовчі. Ці дискінезії жовчних шляхів є також причиною утворення каменів.

В утворенні жовчних каменів відіграє велику роль і ендокринна система, оскільки вона впливає на холестериновий обмін. Дослідження А. М. Югенбург і Б. М. Шлепакова показали, що на холестериновий обмін впливає щитовидна залоза. Б. М. Шлєпаков при введенні собакам екстракту щитовидної залози викликав утворення жовчних каменів. Він показав, що при штучному гіпертиреозі і голодуванні створюється ряд умов, що призводять до каменеутворення.

За хімічним складом раціонально розрізняти холестеринові, билирубино-вапняні і змішані жовчні камені, що складаються з вапняного білірубіну, органічної вапна і холестерину. Останні найбільш часто зустрічаються у формі або множинних фасетированных холестерино-вапняних, або одиночних бочкообразных каменів. Дуже рідко зустрічаються крейдяні камені.

Холестеринові жовчні камені - камені з переважним вмістом холестерину (до 90 - 95%) - бувають поодинокими і, частіше, множинними, зазвичай полігональними і на рентгенограмі не видно. У багатьох же випадках холестеринові камені мають вапняне ядро або билирубино-вапняний зовнішній шар.

Билирубино-вапняні жовчні камені складаються з жовчних пігментів з домішкою жовчних солей, вапна і холестерину. Ці камені зазвичай множинні, невеликий величини - в горошину і менше, на рентгенограмі вони видні, якщо містять достатню кількість вапна.

Змішані жовчні камені, що складаються зі значної кількості холестерину (40 - 70%) і вапняного білірубіну, органічної вапна, відносяться до найбільш частих видів жовчних каменів. До них відносяться численні фасетированные так звані холестерино-вапняні і поодинокі, великі, бочкоподібні камені. Ці камені в більшості своїй легко розпізнаються на рентгенограмі.

 
Рис. 148, 149. Холестерино-вапняні жовчні камені (5 каменів у міхурі та 1 в загальному жовчному протоці).

Холестерино-вапняні жовчні камені переважно містять холестерин, але мають нашарування вапняних солей (рис. 148, 149). Останні зазвичай розташовуються по периферії каменю або по периферії і в центрі. Ці камені численні і полигональны, на рентгенограмі вони представляються мармуровими тінями. Фасетчатость зазвичай пояснюється здавленням первинного м'якого ядра каменю, але П. І. Романцев трактує її нерівномірним відкладенням солей тісно прилеглих один до одного каменях, чому правильніше називати їх многогоранными, полігональними, а не фасетированными.Ці камені зазвичай заповнюють весь міхур і своїм конгломератом представляють тінь міхура. У випадках зморщування міхура тінь каменів представляється більш витягнутому вигляді.

Рис. 150. Рентгенограма жовчного міхура. Змішані жовчні камені.

Рис. 151. Бочкоподібні жовчні камені.

Змішані, великі солітарні, бочкоподібні жовчні камені представляються ясними тінями на рентгенограмі і в залежності від положення визначаються або у вигляді прямокутника, якщо камінь лежить боком до ходу променя, або у вигляді круглої тіні, якщо камінь длинником розташований по ходу променя (рис. 150, 151). У більшості випадків ці жовчні камені дають чіткі тіні на рентгенограмі, так як у своєму складі вони мають достатню кількість вапняних солей. В деяких випадках ці бочкоподібні або круглі камені майже цілком складаються з холестерину і мають лише ніжну щільну облямівку.На рентгенограмі такі тіні представляються у вигляді неясного кільця і розпізнаються з працею (рис. 152, 153). Наявність такого незрозумілого кільця часто є єдиним рентгенологічним ознакою, який ми вважаємо характерним.У нашій практиці ця ознака вже не раз був перевірений на операції.

Рис. 152. Рентгенограма жовчного міхура. Змішані жовчні камені. В міхурі визначається великий бочкоподібний камінь і другої, меншої величини, круглої форми.

Рис. 153. Малоінтенсивні тіні жовчних каменів. Ніжна вапняна шкаралупа навколо круглого холестеринового каменю.

Жовчні камені міхурової та загальної проток важко розпізнаються. Вони відрізняються від міхурово локалізацій і формою - знаходяться на великій відстані від каменів міхура; часто мають овальну форму. Більш легка діагностика у випадках, коли тінь каменя протоки визначається у віддаленні від множинних видимих каменів у міхурі і має однаковий з останнім вигляд.

 Діагностика жовчних каменів. Видимість на рентгенограмі жовчних каменів залежить від вмісту в них вапняних солей. Кез показав, що вміст в камені вапняних солей близько 0,5% вже достатньо для розпізнавання його на рентгенограмі.

У практичного лікаря існує певний скептичне ставлення до виявлення жовчних каменів простий рентгенограмой. Міцно вкоренилася думка, що для виявлення жовчних каменів потрібно складне, контрастне рентгенологічне дослідження і що навіть таке виявляє не всі камені, і вони лише у виняткових випадках видно на рентгенограмі.

Однак на підставі спостережень вітчизняних і зарубіжних авторів слід відзначити, що жовчні камені у великому відсотку випадків діагностуються простим рентгенографічним методом. Літературні дані щодо діагностування жовчних каменів простий рентгенограмой вельми суперечливі.

У більш старих роботах чується певна недовіра до цього методу, хоча в той час досить часто з'являлися повідомлення про виявлення жовчних каменів простий рентгенографією. У менш старих роботах (1911 - 1913) є вже явно оптимістичні повідомлення щодо виявлення жовчних каменів на рентгенограмі. Так, Кез в 1913 р. у Лондоні демонстрував вже цілу серію рентгенограм жовчних каменів, допускаючи можливість діагностики останніх при простій рентгенографії мало не до 40 - 50%.Роботи наступного періоду (1919 - 1921) також вказують на велику можливість діагностики жовчних каменів на простий рентгенограмі. При появі контрастного методу - холецистографії - проста рентгенографія не тільки не втратила свого діагностичного значення, але навіть придбала таке ще в більшій мірі, так як жовчні камені набагато частіше діагностуються при простій рентгенографії, ніж при холецистографії (при відповідній підготовці хворого - клізма, дієта).

 Диференціальна діагностика жовчних каменів. У більшості випадків жовчні камені представляються на рентгенограмі настільки характерними тінями, що не потребують диференціації; наприклад множинні фасетированные, бочкоподібні камені. Але слабкі, малоінтенсивні тіні жовчних каменів, а також нетипові тіні каменів вимагають для діагностики достатнього обґрунтування. Обызвествленные мезентеральные лімфатичні вузли, камені уропоетической системи, звапнення ребер, внутрішньопечінковий звапніння, камені підшлункової залози, звапнення в наднирниках можуть давати тіні, схожі на тіні жовчних каменів.