Обызвествленные кісти

У підшлунковій залозі зустрічаються кісти різного характеру - ретенційні, дегенеративні, залізисті (цистоаденомы) та паразитарні. Серед них розрізняють істинні і помилкові кісти, або кистоиды.

До істинним кіст відносяться освіти, мають на внутрішній поверхні стінки епітеліальну вистилку. Таку будову мають головним чином ретенційні кісти. До хибних кіст відносяться порожнинні утворення, які виникли внаслідок центральних размягчений в залозі від некрозу або розпаду пухлини і пр.

Підшлункова залоза, як відомо, виділяє ферменти високої активності - трипсин, стеапсин, - які при порушеннях життєдіяльності залози виявляють особливо велику активність, викликаючи в ній некротичні зміни. Некротичні зміни можуть виникати в результаті панкреатитів, що розвиваються, від різних причин, наприклад розладів циркуляції (тромбоз, емболія), токсичних впливів, інфекції, аскаридозу. У літературі описано близько 50 випадків панкреатитів, що виникли на грунті проникнення аскарид у вирсунгианов проток.

Деякі автори (Кач, Гейберг та ін) відзначають, що, крім гострого геморагічного некрозу підшлункової залози внаслідок гострого панкреатиту, зустрічаються більш часто підгострі і хронічні панкреатити, також призводять до важких пошкоджень підшлункової залози, до розвитку хибних кіст. Л. В. Фунштейн описав 2 випадки псевдокіст, що розвилися внаслідок некрозу підшлункової залози. Часто кістозні утворення підшлункової залози не обмежуються областю останньої, а проникають в сальникову сумку, зміщуючи шлунок кпереди (Ст. Л. Фунштейн).

Розпізнавання кіст підшлункової залози досить важкий, так як вони часто виявляються нехарактерними клінічними симптомами. У розпізнаванні велику роль відіграє рентгенологічне дослідження. Непрямі рентгенологічні ознаки кіст добре відомі: вони представляються у вигляді зсувів шлунка вправо або вліво і вперед, вдавлення на великій або малій кривизні, розвороту підкови дванадцятипалої кишки, зміщення поперечної кишки догори або донизу.

В стінках істинних і хибних кіст підшлункової залози нерідко виникають дегенеративні та некротичні зміни, що є основою вапняних відкладень солей. Звапніння стінок кіст представляються у вигляді множинних великих вогнищ, нерівномірних скупчень, группирующихся тінями неправильної форми. Тіні звапніння виявляються в типових місцях - між хребтом і шлунком, тобто в місці топографії підшлункової залози (рис. 160, 161).

Рис. 160. Масивне звапніння у вигляді конгломерату вогнищ зліва від хребта, на рівні 1, 2 і 3 поперекових хребців. Звапніння стінок кісти підшлункової залози (рентгенограма в прямій задній проекції).

Рис. 161. То ж спостереження (схема з рентгенограми в прямій передній проекції). Тінь звапніння проектується у лівого краю хребта.Значне зміщення шлунка вліво і вперед.

 Хвора Р., 60 років, скаржиться на болі в області шлунка - в подложечной області. Відзначаються диспепсичні явища, знижена кислотність шлункового соку; інших симптомів не виявлено.

Рентгенологічне дослідження: живіт звичайної форми, з нижнім полюсом на 2 - 3 пальці нижче гребінцевої лінії, різко зміщений вліво - мала кривизна втиснула і відстоїть від лівого краю тіл 3 - 4 поясних хребців на 6 см; між малою кривизною і хребтом визначається тінь звапнення у вигляді конгломерату неправильної форми. На рентгенгорамме в бічній проекції ця тінь звапніння локалізується спереду тіл хребців між хребтом і шлунком. Шлунок зміщений вперед.

На підставі топографічних співвідношень звапніння може бути віднесено лише до підшлунковій залозі. Непрямі рентгенівські ознаки, як зміщення шлунка, вказували на масивне утворення, розташоване між шлунком і хребтом.

 Хвора 58 років. Дослідження шлунка з приводу диспептичних явищ. Живіт звичайної форми та величини, що різко зміщений вперед (рис.162, 163, 164). На рентгенограмі в прямій проекції визначаються множинні тіні вогнищевих звапніння, розташованих на тілах 1 - 2 - 3 поперекових хребців з захождением праворуч і ліворуч від хребта. На рентгенограмі в бічній проекції тіні звапніння виявляються між хребтом і шлунком; вони розкидані в поле 10х15 см.

Рис. 162. На рентгенограмі в прямій задній проекції видно масивне звапніння у вигляді множинних вогнищ відкладень вапна на рівні 1, 2 і 3 поперекових хребців. Тіні звапніння заходять за боки хребта.

Рис. 163. То ж спостереження. Рентгенограма в лівій бічній проекції. Тіні звапніння проектуються між хребтом і шлунком.

Рис. 164. То ж спостереження (схема рентгенограми в лівій бічній проекції). Видно проекція тіні звапніння між хребтом і шлунком. Значне змішання шлунка попереду і менше догори.

Враховуючи локалізацію тіней звапніння і величину поля розповсюдження, в даному випадку можна припустити звапніння кісти підшлункової залози. Різке зміщення шлунка допереду також говорить на користь масивного освіти позаду шлунка.

Камені підшлункової залози 

Камені підшлункової залози у рентгенівської практиці спостерігаються рідко. У великих рентгенівських архівах нараховуються лише поодинокі експонати каменів підшлункової залози. У літературі описано близько 200 спостережень каменів підшлункової залози. Н. В. Лепорський на підставі літературних даних встановив, що калькульозний панкреатит зустрічається дуже рідко (0,03%) серед загальної кількості панкреатитів. Камені підшлункової залози відомі здавна. Вперше їх виявив і опублікував Грааф (1667).

Описані в літературі випадки каменів підшлункової залози в основному були секційними знахідками. У рідкісних випадках вони визначалися прижиттєво при рентгенологічному дослідженні.

Камені підшлункової залози у більшості випадків багаті вмістом вапняних солей і легко виявляються при рентгенологічному дослідженні - дають чіткі тіні на рентгенограмі. Ассман вперше у 1912 р. показав на рентгенограмі камені підшлункової залози, ретроспективно розпізнані після виявлення їх на секції. Але часто камені підшлункової залози містять недостатню кількість вапняних солей і представляються на рентгенограмі тінями малої щільності, внаслідок чого проглядаються.Останньому сприяє ще і те обставина, що про можливість їх існування забувають, не враховують характерного їх розташування - в межах топографії підшлункової залози.

Найбільш часто в підшлунковій залозі зустрічаються множинні камені неправильної форми і невеликої величини - від просяного зерна до лісового горіха (рис. 165). Вони обчислюються десятками і навіть сотнями (100 - 300, В. Ф. Пожарискому). В літературі зустрічаються поодинокі повідомлення про обнаружениях в залозі великих каменів - до 4 - 5 см в діаметрі, з вагою 30 г (Чепман, Матони).

Рис. 165. Камені підшлункової залози, розташовані у всіх її відділах.

Слід розрізнити справжні камені підшлункової залози і помилкові. Справжні камені розташовані в головному протоці залози та його розгалуженнях, помилкові - в паренхімі останньої. Помилкові камені часто являють собою інкрустацію солями стінок міхура, звичайно ж - звапніння тканини залози.

З рентгенівською точки зору камені підшлункової залози раціонально поділяти на три групи: 1) множинні дрібні камені завбільшки від просяного зерна до квасолі; 2) одиночні до 1 - 2 см в діаметрі, що локалізуються звичайно в головці або тілі залози; 3) великі, що локалізуються в розширеному протоці залози.

Камені, розташовані в головці підшлункової залози, внаслідок близького топографічного сусідства з жовчним міхуром можуть помилково прийматися за камені останнього, тим більше, що іноді вони представляються фасетированными. Рентгенологічне дослідження в бічній проекції з'ясовує локалізацію каменів у жовчному міхурі та підшлунковій залозі.

Локалізація тіней каменів підшлункової залози визначена. Так, Джилис на підставі вивчення 30 випадків каменів залози, зібраних в літературі, вказує, що тіні каменів розташовуються переважно в області, обмеженою зверху горизонтальною лінією, проведеною через верхній край 1 поперекового хребця, і знизу - лінією, проведеною через нижній край 3 поперекового хребця. Лише у винятково рідких випадках можлива локалізація каменів вище і нижче цих ліній. На прямій рентгенограмі тіні каменів проектуються на хребет і ліворуч від нього і заходять кілька праворуч від хребта.

Камені підшлункової залози в основному складаються з мінеральних солей - вуглекислого та фосфорнокислого кальцію, солей магнію і органічних компонентів - жирних кислот і холестерину. Мінеральний склад каменів досягає 93%. Тільки в деяких випадках камені підшлункової залози складаються переважно з органічних речовин та містять мало мінеральних солей (12,7%).

Етіологія каменів підшлункової залози невідома. Вказують на катар вивідних протоків з наступним застоєм у них секрету і злущування епітелію,як на причину каменів,але експериментальні дослідження Манна і Джиордано показали, що перев'язка вивідної протоки залози у тварин не викликає утворення каменів. І. Р. Руфанов вважає, що запальні процеси, кісти сприяють застою, зміни хімізму секрету залози, що і є сприяючим моментом в утворенні каменів.Пастернак бачить причину утворення каменів у затіканні вмісту кишечника і жовчних шляхів в протоку залози і стазе.

Оуенс і Хоуард вважають причиною звапніння підшлункової залози хронічний алкогольний панкреатит. Так, в одному госпіталі вони спостерігали протягом кількох років 32 випадки звапніння підшлункової залози у хворих на панкреатит на грунті хронічного алкоголізму.Патогенез каменів підшлункової залози ускладнюється ще й тією обставиною, що для утворення каменів необхідно наявність солей вапна, чого в нормальному секреті залози не міститься.

Клінічна картина при каменях підшлункової залози описана багатьма авторами (В. Р. Руфанов А. С. Пипко, Я. 3. Столяров, Зегер, Зенефф, Бост, Фауст і ін), однак вона не характерна. Найбільш частим симптомом є біль, що проявляється частіше у вигляді нападів, що чергуються з великими інтервалами у 2 - 4 місяці. Іноді спостерігаються стеаторея, глюкозурія, жовтяниця, знебарвлений кал, инаниция.

Камені викликають хронічний панкреатит, фіброзну дегенерацію, атрофії тканини залози, розширення проток. Діабет спостерігається рідко, так як острівці Ларгенганса гинуть лише при далеко зайшла дегенерації залози. І. Р. Руфанов вважає, що при каменях підшлункової залози немає характерної клінічної картини, що остання залежить від тих змін, ускладнень, які викликаються камінням - запальні кісти, закупорка камінням гирла протоки, панкреатити.Однак треба завжди пам'ятати про камені підшлункової залози при неясною клініці - болі в епігастральній області,- якщо виключаються захворювання шлунка, дванадцятипалої кишки, жовчного міхура, і застосовувати рентгенологічне дослідження черевної порожнини.

Діагностика каменів підшлункової залози грунтується головним чином на даних рентгенологічного дослідження - рентгенівська картина каменів у більшості випадків досить характерна, представляється множинними тінями в характерному розташуванні. Для діагностики каменів підшлункової залози дуже важливо визначення їх тіней по відношенню до дванадцятипалої кишки. Ця кишка утворює петлю навколо головки залози, і розташування щільних тіней всередині петлі відносить їх з найбільшою ймовірністю до підшлунковій залозі.

Лікування каменів підшлункової залози оперативне. У літературі описані випадки оперативного лікування каменів з хорошими результатами (Бост).