| Головна » Статті » Рентгенодіагностика захворювань серця і судин |
Мітральний порок серця
| Найбільш частою формою ураження клапанного апарату серця є набуті вади серця ревматичної етіології: мітральний, аортальний, поєднані вади. Представлений автором у цій частині матеріал захворювань серця і великих судин заснований на власних спостереженнях більш ніж за 2000 хворих і на літературних даних. Мітральний стеноз. З набутих вад серця, мітральний стеноз зустрічається в рентгенологічної практиці частіше за інших. За літературними даними, ізольований, «чистий» мітральний стеноз спостерігається майже в 1/3 випадків пошкодження мітрального клапана, в інших випадках - у комбінації з мітральної недостатністю при переважанні мітрального стенозу (В. Х. Василенко, 1962). Відомо, що площа лівого венозного отвору в нормі буває від 4 до 6 см2. Звуження його у хворих мітральним стенозом до 2 - 2,5 см2 зазвичай не викликає порушення кровообігу. Подальше звуження атрио-вентрикулярного отвору ускладнює проходження крові з лівого передсердя в лівий шлуночок, внаслідок чого підвищується тиск у лівому передсерді, венах і капілярах малого кола кровообігу, що веде до розширення їх, збільшення правого шлуночка, пізніше - правого передсердя, що змінюють форму і стан серця. Під нашим спостереженням знаходилося 300 хворих з мітральним стенозом, яким була проведена мітральна коміссуротомія. Хворі пред'являють скарги на задишку, серцебиття, болі в області серця, загальну слабкість, іноді кровохаркання, важкість у правому підребер'ї та ін. При аускультації у верхівки серця вислуховується діастолічний шум, зазвичай займає всю діастолу. Іноді цей шум вислуховується на початку діастоли (протодіастолічний), іноді наприкінці її (пресистолічний). Відзначається 1-й плескають тон та акцент 2-го тону над легеневою артерією. Рентгеноморфологические критерії.Форма і положення серця. Мітральний стеноз характеризується мітральної формою або конфігурацією серця, яка спостерігається у 91,1% хворих. Вона обумовлена специфічними ознаками, а саме: зникненням талії серця внаслідок подовження і проступання другої і третьої дуги вліво, зменшенням атриовазального кута між ними і високим його положенням праворуч, проступанием другої дуги правого контура серця. Спочатку спостерігається невелике збільшення розмірів серця у вертикальному, пізніше - в поперечному напрямку. Рентгенометричні критерії. Поперечник серця і легенево-серцевий коефіцієнт при мітральному стенозі може бути в межах норми.Пояснюється це збільшенням лівого передсердя і шляхів відтоку правого шлуночка, високо розташованих в серцевому силуеті. Слід підкреслити, що вимірювання поперечника серця і визначення легенево-серцевого коефіцієнта має суто орієнтовний значення.Переконливе діагностичне значення мають дані обсягу серця. Вивчення об'єму серця у хворих з мітральним стенозом проводилося нами за рентгенокимограммам в прямій проекції по викладеній вище методиці із застосуванням таблиць визначення об'єму серця (В. Л. Арабей, 1960). Зіставлення отриманого об'єму серця з нормативами, запропонованими В. Х. Рабкиным і співавт. (1975), показало, що об'єм серця у обстежених хворих коливався від 472 до 1880 мл В межах норми він був виявлений у 3% випадків; 1 ступеня збільшення - у 20%; 2 ступеня збільшення - у 13%; 3 ступеня збільшення - у 64%. Збільшення обсягу відбувалося за рахунок лівого передсердя і правого шлуночка. Необхідно відзначити, що в деяких випадках, незважаючи на наявність клінічних даних, що свідчать про мітральному стенозі, рентгенологічно-збільшення лівого передсердя не визначалося. Це буває при спайкових процесах з оточуючими органами і при склеротичних змінах; в окремих випадках спостерігається атиповий відхилення стравоходу, описані поодинокі випадки «зісковзування» стравоходу з задньої поверхні лівого передсердя вправо. Також доречно згадати про практично важливому симптомі М. А.Іваницької, полягає в тому, що при мітральному стенозі круги малого радіуса, вмещаясь у вигин дуги на передньому контурі стравоходу, вписуються в тінь серця. Вважається, що при вираженому мітральному стенозі або його переважанні лівий шлуночок не збільшений. З урахуванням ознак, що базуються на вченні про шляхи кровотоку та інших, ми знайшли збільшений лівий шлуночок у наших хворих у 33,3%. В. Х. Рабкін також відзначав збільшення лівого шлуночка у 22,8% випадків при «чистому» мітральному стенозі; при комбінованому мітральному пороці цей відсоток ще більше зростає.Ця зміна було обумовлено наявністю, крім стенозу, ще і недостатності мітрального клапана, а в деяких випадках - ураженням міокарда ревматичним процесом (що згодом підтверджувалося при операціях). Нерідко дуга лівого шлуночка здається зменшеною внаслідок збільшення третьої дуги, а верхівка лівого шлуночка піднімається над діафрагмою. Викликано це зміщенням лівого шлуночка вліво і вгору, збільшенням правого шлуночка. Аорта у хворих мітральним стенозом гипоплазирована. Дуга її зліва сплощена. Ширина аорти не збільшена, навіть зменшена, у зв'язку з малим надходженням крові з лівого шлуночка. З показників, що характеризують рівень тиску в системі легеневої артерії, збільшення коефіцієнта Мура у хворих мітральним стенозом становило від 31 до 50%, в окремих випадках вище; збільшення проміжної артерії - від 1,7 до 3,0 см; збільшення артериально-бронхіального коефіцієнта - від 1,3 до 2,2; збільшення венозного коефіцієнта наближалося до одиниці. Рентгенофункциональные критерії. Поряд з кількісними та якісними змінами серця та судин, істотне значення при вивченні мітрального стенозу мають функціональні ознаки, що характеризують стан м'яза серця і гемодинаміки, на що ще в 30-ті роки вказували Б. М. Кудиш, С. А. Рейнберг, Е. А. Смирнов-Каменський. Ці ознаки виявляються рентгеноскопией, рентгенокимографией, электрокимографией, рентгенокинематографией та ін. При рентгеноскопії скорочення лівого передсердя майже не уловлюються. На рентгенокимограмме в прямій проекції амплітуда передсердних зубців у наших хворих, як правило, була невеликою; у першому косому положенні при контрастуванні стравоходу амплітуда зубців доходила до 1 - 2 мм, іноді вони відсутні. За формою вони були з двома або трьома вершинки, однаковими по висоті. Іноді в смугах рентгенокимограммы на контрастированном стравоході утворюються зубці з окремими сегментами, створюють подобу «сходи».Це відбувається в результаті утрудненого спорожнення стравоходу і одночасно прискореного зміщення його лівим передсердям під час діастоли і систоли. Амплітуда скорочення лівого шлуночка і пульсацій аорти у наших хворих при рентгенокимографии в прямій і другий косою проекціях була зменшеною у 89,6%, 10,4% - збільшеною зважаючи сопутствовавшей стенозу мітральної недостатності. Слід зазначити, що амплітуда пульсації аорти у більшості хворих менше такої легеневої артерії, що є важливим диференціальною ознакою. На электрокимограмме, записаної з вушка лівого передсердя у хворих мітральним стенозом зазначається одна глибока западина і одна широка хвиля, що надає электрокимограмме П-подібну форму (рис. 44). Низхідне коліно западини утворюється за рахунок пресистолы, протосистолы, ізометричного скорочення і фази швидкого вигнання крові.  Рис. 44. Электрокимограмма хворого мітральним стенозом, зареєстрована з вушка лівого передсердя. П-подібна крива. Рентгеногемодинамические критерії. При мітральному стенозі порушення легеневої гемодинаміки проявляється у формі венозного застою або у формі легеневої артеріальної гіпертензії. У наших хворих на венозний застій спостерігався в 65,7% випадків. Рентгенологічно зазначалося розширення, насиченість і посилення тіней судин, переважно вен, краще виражених у верхніх відділах легень і доходять до периферії. Зазначалося дифузне або у вигляді вогнищевих тіней зниження прозорості легеневих полів. Пояснюється це порушенням проникності стінок судин і випотом рідини в альвеоли і в лімфатичні ходи, що оточують судини і бронхи, а також розвитком индуративных змін в легеневій тканині (Р. В. Вайнштейн, 1953).Тіні коренів легень розширені, посилені, гомогенизированы і деформовані, обриси їх губляться; у верхній і нижній частині коренів розширені великі венозні стовбури. Середня частина кореня, утворена легеневою артерією, не розширена (рис. 45). Лімфовузли, розташовані в області коренів, іноді надають їх контуру поліциклічні контури.  Рис. 45. Рентгенограма хворий мітральним стенозом в прямій проекції. Венозний застій у легенях. Перегородкові лінії праворуч, знизу. Одним з істотних рентгенологічних ознак порушення лімфообігу в легенях при венозному застої є перегородкові або горизонтальні лінії, так звані Б-лінії Керлі. На рентгенограмі в прямій проекції вони виглядають чіткими лінійними тінями, довжиною від 5 до 30 мм і шириною до 2 мм і мають горизонтальний напрямок. Розташовуються вони переважно в нижніх латерных відділах легенів, головним чином, над кістково-діафрагмальними синусами, найчастіше справа.Своїм латеральним, злегка розширеним кінцем лінії Керлі стикаються з вісцеральною плеврою, в середній частині вони вже, а протилежний кінець їх також розширено. Відстань між цими лініями зазвичай близько 1 см, кількість від 2 до 15. Перегородкові лінії у головної междолевой щілини і у діафрагмальної плеври спостерігаються також у другому косому положенні. Тут вони йдуть перпендикулярно до діафрагми. У прикореневих зонах, переважно праворуч, зазначаються лінії, що нагадують междолевые потовщення, довжиною до 1 см, названі Керлі А-лініями.Перегородкові лінії необхідно диференціювати з тінями артеріальних судин і невеликими ділянками ателектазів. Тіні артерій до периферії конічно звужується і гілкуються, тоді як перегородкові лінії до периферії розширюються і не розгалужуються. Від ателектазів перегородкові лінії відрізняються ясними контурами і правильним розташуванням. Для отримання відображення перегородкових ліній рентгенограми рекомендується робити з короткою експозицією, а в необхідних випадках - прицільні знімки. У наших хворих перегородкові лінії спостерігалися у 21,5%. За даними інших авторів, вони зустрічаються в 21,3 - 39%. | |
| Переглядів: 622 | |
